Özet

Methods: The suitibility of LCFA-d was assessed morphometrically from lower limb angiograms of 20 adult male patients undergoing coronary angiography who did not have any clinical symptoms or signs of peripherial arterial occlusive disease. Atherosclerotic involvement of the LCFA-d was evaluated by measuring the internal proximal and distal diameter, length, number of the collateral branches and distal anastomosis of the vessel angiographically

Results: In this morphometric measurements, the average proximal diameter was 3.1 ± 0.4 mm, the average distal diameter was 2.7 ± 0.2 mm, the average length was 20.7 ± 1.6 cm, and the number of the collateral branches was 3.4 ± 0.1. In only one case (5%) significantly atherosclerosis, and in two cases (10%) plaque formation were found.

Conclusion: Despite the limited number of assessed arteriograms, the LCFA-d might be suitable as an arterial free graft for myocardial revascularization. Evaluation of clinical studies' and long-term follow-up results are necessary to determine the true efficacy of LCFA-d.

Bu amaçla sunulan çalışmamızda, alt ekstremite arterlerinden lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalının (LSFA-d) arteriyel greft olma potansiyeli anjiyografik olarak araştırılmıştır.

Yöntem

Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalının çıkış ve seyir özellikleri, aterosklerotik tutulumu ve plak formasyonu araştırıldı. İnternal proksimal ve distal çapı, uzunluğu, kollaterallerinin sayısı ve distal anastomozları radyolojik olarak ölçüldü.

Bulgular

Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalının anjiyografik görüntüsü

Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalında aterosklerotik plak oluşumu

Tartışma

Arteriyel greftlerin uzun dönem sonuçlarının safen ven greftlere göre tartışılmaz üstünlükleri nedeniyle, çoğul arteriyel veya tam arteriyel revaskülarizasyon büyük önem taşımaktadır [10-12]. Koroner arter bypass cerrahisinde arteriyel greftlerin üstünlükleri nedeniyle, özellikle genç hasta grubunda birden fazla arteriyel greft kullanımına öncelik verilmelidir [13].

Alternatif arteriyel greftlerden biri olan RA, koroner arter bypass cerrahisinde ilk dönemde alınan başarısız sonuçlar nedeniyle terkedilmişse de, 1990'ların başında tekrar gündeme gelmiştir [14]. Radiyal arter greftlerin LIMA ile kıyaslanabilecek ölçüde başarılı erken ve orta dönem sonuçları yayınlanmıştır [13-16]. Bu nedenle RA'in son yıllarda LIMA ile birlikte ikinci arteriyel greft olarak kullanımı giderek yaygınlaşmıştır [17].

Lateral sirkumfleks femoral arter, anatomik varyasyonları dışında profunda femoralisin dalı olarak çıkar ve skarpa üçgeninin inferior bölümünde rektus femoris kasının altında yer alır. Asandan, transvers ve desandan 3 ana dalı vardır. Desandan dalı uyluğun fleksör kaslarından rektus femoris ile vastus lateralis kasları arasından anterolateral bölgede seyreder. Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalının terminal kısmı kas içinde sonlanır [18,19]. Normal fizyolojik koşullarda alt ekstremite distal dolaşımına kollateral vermez. Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalı uyluğun lateral fleksör kaslarını besler. Plastik ve rekonstrüktif cerrehide cilt ve/veya kas flebi olarak kullanılmaktadır [20,21]. Bu kas grubunun kollateral ağı zengin olduğundan, kaslarda fonksiyonel defisit gelişme riski çok azdır [22]. Arteriyel flep olarak kullanıldığında distal bölümde iskemik değişiklik riski çok düşüktür [23].

Lateral sirkumfleks femoral arterin beslediği alanın, plastik ve rekonstrüktif cerrahide fasia lata flebi olarak kullanımından yola çıkarak LSFA-d'nin serbest arteriyel greft olarak kullanılabileceği düşüncesi doğmuştur. Lateral sirkumfleks femoral arterin desandan dalı ilk kez Tatsumi ve arkadaşları [24] tarafından 77 yaşında bir kadın hastada kullanılmıştır. İki damar hastalığı saptanan hastanın safen venlerinde ileri derecede variköz değişiklikler bulunduğundan, LIMA sol ön inen dala ve LSFA-d grefti sağ koroner artere anastomoz edilmiştir. Kardiyopulmoner bypassdan çıkdıktan sonra, intraoperatif LSFA-d greftinin akım ölçümü 40 ml/dak bulunmuştur. Ameliyat ve erken postoperatif dönemin sorunsuz geçtiği bildirilmiş, postoperatif 30. günde yapılan anjiyografik incelemede LSFA-d greftinin patent ve fonksiyonel olduğu saptanmıştır [24].

Daha sonra Schamun ve arkadaşları [25] tarafından yaklaşık 2 yıllık bir dönemde 35 hastada LSFA-d grefti kullanılmıştır. Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalı T veya Y greft oluşturularak sağ koroner, diagonal veya obtus marjinal arter dallarının revaskülarizasyonunda kullanılmıştır. Üç olguda LSFA-d sağ internal mammaryan artere uç uca anastomoz edilerek kompozit greft olarak iki olguda LSFA-d proksimal çapı yeterli genişlikte bulunduğundan direkt serbest greft, dört olguda ise LSFA-d sequential greft olarak, iki ayrı dala anastomoz edilmiştir. Olguların hiç birinde uylukta LSFA-d çıkartılmasına bağlı lokal komplikasyon veya iskemi saptanmamıştır. Yapılan erken dönem anjiyografik inceleme ve talyum sintigrafik tetkiklerinde LSFA-d greftlerin patent olduğu gözlenmiştir. Faidutti ve arkadaşları [26] ise benzer sonuçlar elde etmiş ve ortalama 8 aylık anjiyografilerde yalnızca bir hastada oklüzyon saptamışlardır. Lateral sirkumfleks femoral arter desandan dalının arteriyel greft olarak kullanılması kararından önce, aterosklerotik tutulum ve distal dolaşım hakkında bilgi edinmek için periferik anjiyografi yapılmasını önermişlerdir. Sınırlı sayıda klinik uygulamadan ede edilen sonuçlar LSFA-d'nin ek bir morbiditeye yol açmaması ve yüksek erken dönem anjiyografik açıklık oranları ile alternatif bir arteriyel greft olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ateroskleroza dirençli olmasının yanı sıra çap, uzunluk ve seyir özellikleri (seyrinin kıvrımlı olmayışı) açısından da sequential kullanıma uygun olabilecektir. Ancak bu konuda daha ileri ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1) Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5-12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:248-58.

2) Fisk RL, Bruoks CH, Callaghan JC, Drovkin J. Experience with the radial artery for coronary bypass. Ann Thorac Surg 1976;21:513-8.

3) Calafiore AM. Total arterial myocardial revascularization. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:105-8.

4) Paolini G, Mariani MA, Benussi S, et al. Total arterial myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:91-5.

5) He GW, Yang CQ. Comparison among arterial grafts and coronary artery - an attempt at functional classification. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:707-15.

6) Van Som JAM, Smedts F, Vincent JG, Van Lier HJ, Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:703-7.

7) Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995;59:118-26.

8) Kırali K, Yakut N, Güler M, ve ark. Koroner arter bypass cerrahisinde radial arter: Anatomik komşulukları ve çıkarma tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:358-61.

9) Chardigny C, Jebara VA, Acar C, et al. Vasoreactivity of the radial artery. Comprasion with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. Circulation 1993;88(Suppl 2):115-9.

10) Calafiore AM, Di Giammarco G, Luciani NN, et al. Composite arterial conduits for wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1994;58:185-90.

11) Weinschelbaum E, Gabe E, Macchia A, Smimmo R, Suarez LD. Total myocardial revascularization with arterial conduits. Radial artery combined with internal mammary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:911-6.

12) Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Royse AG. Total arterial coronary revascularization: Technique and results in 3,220 patients. Ann Thorac Surg 1999;68:2093-9.

13) Akıncı E, Güler M, Bozbuğa N, et al. Complete arterial revascularization in tripple-vessel disease. Cor Europeum 1999;8:19-23.

14) Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-60.

15) Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, et al. Coronary revascularization with the radial artery: New interest for an old conduit. J Card Surg 1995;10:140-6.

16) Yakut N, Kırali K, Güler M, ve ark. Radial arterin koroner arter bypass cerrahisinde kullanılması ve erken dönem sonuçları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:362-6.

17) Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:981-9.

18) Moore KL, Dalley AF, eds. Clinically Oriented Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:88-91.

19) Surd TF, Fletcher EW. Anatomical variants of the profunda femoris artery: An angiographic study. Surg Radiol Anat 1997;19:99-103.

20) Medot M, Fissette J. The cutaneous territory of the transverse tensor fascia lata flap: Further anatomical considerations. Surg Radiol Anat 1993;15:255-8.

21) Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA. Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 1995;34:585-92.

22) Saadeh FA, Haikal FA, Abdel Hamid FA. Blood supply of the tensor fasciae latae muscle. Clin Anat 1998;11:236-8. 24) Tatsumi TO, Tanaka Y, Kondoh K, et al. Descending branch of lateral femoral circumflex artery as a free graft for myocardial revascularization: A case report. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:546-7.

25) Schamun CM, Duran JC, Rodriguez JM, et al. Coronary revascularization with the descending branch of the lateral femoral circumflex artery as a composite arterial graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:870-1.

26) Faidutti B, Kalangos A. Coronary artery bypass grafting with the descending branch of lateral femoral circumflex artery used as an arterial conduit: Is arteriographic evaluation necessary before its use? J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:1229-30.