Özet

Background:

The aim of this study was to evaluate the diagnostic efficacy of color Doppler sonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis.

Methods:

A group of 37 patients with the clinical diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis was evaluated by color Doppler sonography. Twenty two of the patients underwent digital substaction angiography examination. The color Doppler sonography findings of these patients were compared to the venography findings.

Results:

The sensitivity of the color Doppler sonography in detection of thrombosis at the levels of subclavian, axillary, and brachial to distal veins were 90.4%, 95%, and 83.3%, respectively. In overall, for determination of the presence of upper extremity deep vein thrombosis, the sensitivity of the method was 100%.

Conclusions:

Color Doppler sonography is a reliable, non-invasive and inexpensive modality for the evaluation of upper extremity deep vein thrombosis and it can be the first method of choice in suspicion of the disease.

Üst ekstremite derin ven trombozu (ÜEDVT), derin ven trombozlarının %2-3'ünü oluşturan, göreceli olarak nadir karşılaşılan bir klinik durumdur. Bununla birlikte, tedaviye yönelik çeşitli girişimler için üst ekstremite venöz sisteminin giderek artan kullanımı, ÜEDVT'nun görülme sıklığında önemli bir artışa neden olmuştur [1-5]. Ayrıca, yine son dönemde yapılan çalışmalarda ÜDVT'na bağlı ortaya çıkabilecek pulmoner embolinin önemi ortaya konulmuştur [6]. Bu nedenle, erken tanı ve tedavi için klinik değerlendirmenin yanısıra tanısal görüntüleme yöntemleri büyük önem taşımaktadır. Venografi incelemesi tanıda altın standart özelliğini korumakla birlikte invaziv bir işlem olması, kontrast madde gerektirmesi ve işlemde iyonizan radyasyon kullanılması incelemenin kullanım alanlarını kısıtlamaktadır. Alt ekstremite derin venöz sistem trombozu tanısında kullanımı ve güvenilirliği bilinmekte olan renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ucuz, kolay, tekrarlanabilir, non-iyonizan ve non-invaziv bir yöntem olarak venografiye alternatif oluşturmaktadır. Üst ekstremite derin venöz sistem trombozu tanısında RDUS kullanımı konusunda sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır [4-13]. Bu çalışmada, ÜEDVT tanısında RDUS'nin etkinliği değerlendirilmiş, RDUS ve venografi bulguları karşılaştırılarak yöntemin etkinliği literatür verileri eşliğinde tartışılmıştır.

Yöntem

Eylül 1997 - Haziran 2000 tarihleri arasında, üst ekstremitede derin ven trombozu öntanısıyla refere edilen 37 hasta RDUS ile değerlendirilmiştir. Olguların 22'sinde üst ekstremite venografi incelemesi yapılmış, sonuçlar RDUS bulguları ile karşılaştırılmıştır. RDUS uygulamasında, incelenen düzeye bağlı olarak 3.75 ya da 7.5 MHz'lik problar (Toshiba SSH 140A, Tokyo, Japonya) kullanılarak vena kava süperiordan itibaren antekübital düzeye dek venöz sisteme yönelik inceleme yapılmış, ayrıca juguler venler değerlendirilmiştir. Venöz kompresibilitenin bakılabildiği düzeylerde kompresyon manevrası yapılarak patensi incelenmiş, renkli akım kodlanması ve spektral analiz ile damarların aksiyal ve longitüdinal planda değerlendirmesi yapılarak devamlılık gösteren renk kodlanması ve solunuma bağlı değişken venöz akım formu tüm düzeylerde takip edilmiştir. Ayrıca hastaya Valsalva manevrası yaptırılarak akımda kesilme ve sonrasındaki akım değişiklikleri incelenmiştir. Subklavyan ven gibi komprese edilemeyen düzeylerde spektral akım paterni ve renkli kodlamanın yanı sıra B-mode görüntülemede tromboze venin dilate lümeni ve iç yapısındaki eko değişiklikleri incelenmiştir. Üst ekstremite derin ven trombozu tanısı için lümende trombüsün belirlenmesi, venin kompresibilite özelliğinin ortadan kalkmış olması, solunum ve kardiyak siklusa bağlı değişken venöz akım formunun kaybı ve Valsalva manevrası sonrası venöz akımda augmentasyon görülmemesi, ven lümeninde vasküler kodlanmanın olmadığının puls ve renkli Doppler US incelemelerinde gösterilmesi gibi kriterler kullanılmıştır. Ayrıca belirlenebilen kollateral yapılar not edilmiştir.

RDUS’den sonra en geç 24 saat içerisinde yapılan venografi incelemesinde ise el sırtı yüzeyel venlerinden kontrast maddenin yavaş enjeksiyonu ile venöz dolum takip edilmiş ve ardışık düzeylerde digital substraction anjiografi (DSA) yöntemiyle görüntüleme yapılmıştır. Tromboze segment ya da segmentler ve gelişmiş kollateraller belirlenmiştir.

Renkli Doppler ultrasonografi bulguları venografi incelemesi ile elde edilen bulgularla karşılaştırılmış, subklavian, aksiller, brakial ve distal segment venleri ayrı ayrı ele alınarak tutulum düzeyleri belirlenmiştir. Venöz sistemde yalnızca darlık saptanan, ancak trombozu olmayan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Venografi yöntemi altın standart kabul edilerek RDUS'nin ÜEDVT’nu saptamadaki duyarlılığı hesaplanmıştır.

Bulgular

İncelemeye alınan hastaların tromboz nedenlerine göre dağılımı Tablo 1'de, RDUS sonuçları ile venografi sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirmesi Tablo 2’de sunulmaktadır.

Üst ekstremite DVT tüm olgularda Doppler US ile etkin bir şekilde gösterilmiştir (Resim 1).

Bir olguda klinik olarak DVT çok benzer olmasına karşın, derin venlerin patent olduğu ve süperfisyal venöz trombüs bulunduğu Doppler US ile gösterilmiş ve venografi incelemesine gerek kalmamıştır. RDUS sonuçları venografi ile tamamen uyumlu bulunmasına karşın tromboze segmentin belirlenmesinde RDUS’nin sınırlı olduğu bir grup olgu ortaya çıkmıştır (Resim 2).

Bunların 3’ünde subklavyan venin proksimal retroklavikuler kesiminde var olan trombüs RDUS ile belirlenemezken 1 olguda venografide tromboze olduğu gösterilen subklavyan ven proksimali RDUS’de patent olarak değerlendirilmiştir. Benzer şekilde, 2 olguda aksiller vende RDUS ile trombüs olmadığı sonucuna ulaşılmış, ancak trombüs varlığı venografide gösterilmiştir. Brakial ven ve distali değerlendirildiğinde, 1 olguda RDUS ile trombüsün gösterilememiş olduğu yapılan venografide ortaya çıkmıştır. Bu sonuçlara göre, segmental tutulumun belirlenmesinde RDUS’nin duyarlılığı subklavyan ven için %90.4, aksiller ven için %90, brakial ven ve distali için %72.2 olarak saptanmıştır. Ancak genel olarak bakıldığında, yani üst ekstremitede DVT varlığını belirlemedeki duyarlılık %100 olarak ortaya çıkmaktadır.

RDUS’de 6 olguda ÜEDVT’ye juguler ven trombozunun eşlik ettiği saptanmıştır (Resim 3). Venografi yalnızca üst ekstremiteye yönelik yapıldığı için ve juguler venler işlem sırasında ancak reflü ile doldurulabildiğinden jugüler ven trombozu bu olguların 3’üne yapılan venografi incelemesinde net olarak değerlendirilememiştir.

Tartışma

Üst ekstremite derin venöz sistem trombozunun göreceli olarak nadir görüldüğü ve klinik olarak iyi seyirli olduğu kabul edilmektedir [1-5]. Buna karşın son yıllarda giderek artan santral venöz kateter kullanımı ile ÜEDVT görülme sıklığında önemli bir artış olduğu gibi tromboz sonrası pulmoner embolinin ortaya çıkabileceği ortaya konmuştur [1-6]. Günümüzde, ÜEDVT'nin en sık nedeni santral venöz kateterizasyondur. Bunun dışında bilinen diğer önemli risk faktörleri arasında mediastinal tümörler, akciğer kanseri, hipertansiyon, kardiyak risk, aşırı efor, hiperkoagülabilite, travma, intravenöz uyuşturucu kullanımı, steroid ve hormon alımı, obezite ve gebelik sayılabilir. Ayrıca venöz oklüzyon açısından Behçet Hastalığı, sistemik lupus eritematosus ve fibrozan mediastinit etiyolojide gözönünde bulundurulmalıdır [2-5].

Alt ekstremite için olduğu gibi üst ekstremitede de derin ven trombozu tanısı için görüntüleme yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. Tanı için başvurulabilecek yöntemler arasında gri skala ultrasonografi (US), konvansiyonel dupleks ya da renkli Doppler ultrasonografi ve venografi sayılabilir. Ultrasonografide, lümen içi trombüs varlığının gösterilmesi ve uygulanabilen alanlarda venin kompresibilite özelliğini yitirmesi pozitif bulgular olarak kabul edilmektedir [2]. Dupleks Doppler incelemesinde venöz akımda kardiyak pulsatilitenin kaybı, solunumsal ve Valsalva manevrasına yanıtın ortadan kalkması ile tanıya gidilebilir. Renkli Doppler ultrasonografi, US'nin real-time anatomik değerlendirme özelliği ile dupleks Doppler'in spektral dalga formu elde etme özelliklerini birarada gerçekleştirmekte, buna ek olarak renk kodlamasıyla akım varlığı ve yönünü kolayca ortaya koymaktadır [3-8-13].

Üst ekstremite derin venöz trombozu tanısında, venografi altın standart özelliğini korumakla birlikte, kolay ulaşılabilir, ucuz ve non-invaziv yöntem arayışı süregelmektedir. Ultrasonografinin yalnızca vende kompresibilite kriteri ile alt ekstremitede %90'ların üzerinde kesinliğe ulaştığı bildirilse de subklavyan venin komprese edilemeyeceği gözönüne alındığında, bulgunun ÜEDVT değerlendirilmesinde kolay kullanılamayacağı açıktır [2]. Sürekli dalga Doppler ve pletismografi ile yapılan ilk çalışmalarda %91 düzeyinde kesinlik bildirilmiş, ancak çalışmacılar eksternal bası ve internal trombüs varlığını göstermede yetersiz kaldıklarını bildirmişlerdir [8]. Renkli Doppler ultrasonografi ile bu konuda yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda %89 ile %100 arasında değişen oranlarda duyarlılık bildirilmektedir [2-3-8-13]. Yöntem, özgüllük açısından oldukça başarılı görünmekte, akımın varlığını ya da yokluğunu yüksek oranlarda bir doğrulukla ortaya koymaktadır. Çalışmamızda RDUS’nin ÜEDVT varlığını belirlemedeki duyarlılığı %100 olarak belirlenmiştir, ancak tutulan segmentlerin ayrı ayrı ortaya konması söz konusu olduğunda, kol distal kesiminde ve intratorasik düzeyde tetkikin duyarlılığı düşmektedir. Distalde derin venlerin izlenmesinin güçleşmesi ve subklavian venin retro-klaviküler kesimlerinin her hastada optimum değerlendirilememesi bu sonuca yol açmaktadır. DVT’nun çoğunlukla çok kısa segmentlerde ortaya çıkmadığı ve RDUS için kısıtlama oluşturmayan lokalizasyonlarda görüldüğü gözönüne alınırsa, segmental dağılımdaki göreceli düşük duyarlılık, klinik sonuç açısından belirgin bir sorun yaratmamaktadır.

Ortaya çıkan kollateral venöz yapıların tanımlanmasında da RDUS incelemesi yetersiz kalmaktadır. Özellikle çok yüzeyel seyirli ve tortiyöz vasküler elemanların görüntülenmesi ve hangi venler arasında kollateral dolaşımın sağlandığının gösterilmesi güçlük taşımaktadır. Venografi ise, üst ekstremite tüm venöz elemanlarının gösterilmesi açısından yeterli özelliktedir. Kollateral venöz yapıların ortaya çıkışında ÜEDVT ve oklüzyonunun olduğu düzey kadar, tutulumun yaygınlığı da etkili olmaktadır. Ancak bu yapıların radyolojik olarak ayrıntılı olarak görüntülenebilmesinin tanımlayıcı olması dışında belirgin bir klinik önemi bulunmamaktadır.

Renkli Doppler ultrasonografinin venografi dahil olmak üzere inceleme yöntemlerine göre bir diğer üstünlüğü, aynı incelemede jugüler venöz sistemin tromboz sürecine eşlik edip etmediğinin değerlendirilebilmesidir [4]. Bu durum, özellikle süperior vena cava sendromu olgularında ya da subklavyan kateterin malpozisyon ile juguler vene ulaşması sonucu ortaya çıkan tromboz durumlarında önemlidir. Çalışmamızda 6 olguda eşlik eden jugüler ven trombozu RDUS ile saptanmış, çalışmanın temelinde ele alınan bir kriter olmamasına karşın RDUS’nin venografiye olan üstün bir noktası olarak dikkati çekmiştir.

Tanıda non-invaziv ve kolay ulaşılabilir RDUS’nin kullanılması hastaların prognozu açısından büyük önem taşımaktadır. RDUS incelemesinin güvenilirliği kullanıcıya bağlı olmasına karşın, üst ekstremite DVT tanısında geçerliliği yüksek bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Sonuç olarak, RDUS incelemesi non-invaziv, kontrast madde gerektirmeyen, kolay ulaşılabilir, tekrarlanabilir ve göreceli olarak ucuz bir yöntem olarak ÜEDVT olgularında öncelikle tercih edilmesi gereken tanı yöntemidir. Venografi ise ancak seçilmiş olgularda ileri inceleme yöntemi olarak kullanılabilir.

Kaynaklar

1) Prandoni P, Bernardi E. Upper extremity deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 1999;5:222-6.

2) Prandoni P, Polistina P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis and complications.

3) Baxter GM, Kincaid W, Jeffrey RF, et al. Comparison of colour Doppler ultrasound with venography in the diagnosis of axillary and subclavian vein thrombosis. BJR 1991;64:777-81.

4) Abufalia Ovadia, Sherer DM, DeEulis TG, et al. Ultrasonographic diagnosis of catheter induced combined subclavian and jugular vein thrombosis. Am J Critical Care 1995;4:140-2.

5) Kerr TM, Lutter KS, Moeller DM, et al: Upper extremity venous thrombosis diagnosed by duplex scanning. Am J Surg 1990;160:202-6.

6) Black MD, French GJ. Upper extremity deep venous thrombosis, underdiagnosed and potentially lethal. Chest 1993;106:1887-9.

7) Murphy T, Cronan JJ. The evaluation of deep vein thrombosis: A prospective ultrasound evaluation. Radiology 1990,177:543-8.

8) Sottiurai VS, Towner K, McDonnell AE, et al. Diagnosis of upper extremity deep venous thrombosis using noninvasive technique. Surgery 1982;91:582-5.

9) Hill SL, Berry RE. Subclavian vein thrombosis: A continuing challenge. Surgery 1990;108:1-9.

10) Gooding GAW, Woodruff AYN. Color Doppler imaging in the subclavian-axillary region and upper extremity. Clinical Imaging 1994;18:165-72.

11) Nack TL, Needleman L. Comparison of duplex ultrasound and contrast venograpy for the evaulation of upper extremity venous disease. J Vascular Technol 1992;16:69-73.

12) Longley DG, Yedlicka JW, Molsna EJ, et al. Thoracic outlet syndrome: Evaulation of the subclavian vessels by color duplex sonography. AJR 1992;158:623-30.

13) Nazarian GK, Foshager MC. Color Doppler sonography of the thoracic inlet veins. Radiographics 1995;15:1357-71.