Özet

Background: Minimally invasive techniques are in use for many cardiac pathologies. Most recent methods such as off-pump, Midcab or robotic surgery are mostly usable for adult coronary by-pass surgery cases.

Methods: We have performed some types of minimal invasive techniques for pediatric cases in our institution since 1993. Ten cases with different cardiac lesions were operated via a mini sternotomy. We did not observe any operative or postoperative complication in those cases.

Results: There was no early or late morbidity and mortality. Patients were discharged from the hospital between 3 and 8 days (mean 5 days).

Conclusions: We believe that mini sternotomy is a very useful and safe method for open heart surgery. There is no need for specialized instruments and it allows a familiar exposure to the surgeon.

Minimal invaziv girişimler, özellikle genel cerrahi alanında yaygın olarak kullanılan laparoskopik tekniklerin popülarite kazanması ile birlikte, diğer cerrahi disiplinler tarafından da uygulanmaya başlanmıştır. Daha küçük insizyonlar ile operasyonları gerçekleştirmek, hastaların beklediği başarılıkozmetik sonuçlar için önem göstermektedir. Aynı zamanda,postoperatif iyileşmenin hızla gerçekleşmesi ve daha az ağrılı,daha fazla konforlu bir dönem sağlamaları açısından da klasik insizyonlara oranla daha avantajlıdırlar.

Minimal invaziv bir girişimin ideal özellikleri olarak şu maddeler sıralanabilir [1]:

• İnsizyon kalbin tüm bölmelerine ulaşma olanağı sağlamalıdır.

• Cerrahi işlem optimum şartlarda ve güvenle yapılabilmelidir.

• Kardiyak operasyon için kullanılan standart enstrümanlar dışında pahalı ve özel deneyim ve teknoloji kullanımı gerektiren malzeme gerektirmemelidir.

Orta hat sternotomi, modern kalp cerrahisinde klasik bir insizyon olarak kabul görmektedir. Sternotomi toraks içinde kalp başta olmak üzere tüm mediastinal yapılara ulaşma kolaylığı göstermektedir [1,2]. Bu insizyon tekniği ile kalbin tüm boşluklarına ve kalple ilişkide olan tüm damarsal yapılara (aort, pulmoner arter ve dalları, superior ve inferior vena kavalar, pulmoner venler) ve kalbin arka yüzüne hızla ve güvenle ulaşılabilir. Ayrıca her iki hemitoraks ve ön mediastendeki oluşumlara da bu insizyonla kolaylıkla yaklaşılabilir.

Ancak açık kalp cerrahisinin kısa tarihsel gelişimi içinde kazanılan deneyimler, artık daha farklı ve küçük insizyonlardan da bir çok cerrahi işlemin yapılabileceğini göstermiştir. Kısmi sternotomiler (mini-sternotomiler), parasternal insizyonlar veya torakotomiler yoluyla da standart cerrahi işlemler gerçekleştirilebilmektedir [2-4].

Kliniğimizde 1993 yılından bu yana alternatif minimal invaziv yaklaşımlar ile erişkin ve pediyatrik açık kalp cerrahisi işlemleri gerçekleştirilmektedir. Bu yöndeki çabalar öncelikle sağ anterolateral torakotomi insizyonları yoluyla atriyal septal defekt onarımları ile başlamıştır. Klasik bir insizyon ile gerçekleştirilen ilk olguları, 1999 yılından itibaren ministernotomi insizyonları izlemiştir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde pediyatrik açık kalp cerrahisinde uyguladığımız mini-sternotomi tekniğinin sonuçlarını irdelemektir.

Yöntem

Kliniğimizde Mayıs 1999 – Temmuz 2001 döneminde 10 pediyatrik olguya konjenital kardiyak anomalileri nedeniyle mini-sternotomi insizyonları ile açık kalp cerrahisi uygulandı. Olgular fakültemizde düzenli olarak yapılan haftalık Pediyatrik Kardiyoloji - Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Ortak Konseyi’nde görüşülerek operasyon kararı verilen hastalar içerisinden seçildi. Tüm hasta ebeveynlerinin operasyondan önce yazılı izni alındı. Operasyon ve uygulanacak cerrahi teknik açısından tam bir bilgilendirme ilgili uzman hekim tarafından sağlandı. Bu gruptaki olguların demografik bilgileri Tablo 1’de sunulmuştur.

Cerrahi Teknik Bütün cerrahi işlemler genel anestezi altında, aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Dokuz olguya alt uç ministernotomi uygulanırken, bir olgu üst uç mini-sternotomi ile opere edildi. Ksifoid çıkıntıdan kaudal yöne ilerletilen 5 cm’lik vertikal cilt insizyonu ile alt uç sternotomiler başlatıldı. Musculus pectoralis major ve interkostal kaslar üçüncü kosta seviyesine kadar serbestlendi. Sternum periostu yine vertikal olarak koterize edilerek açıldı. Daha sonra pnömatik kesici ile sternotomi üçüncü kosta düzeyine kadar gerçekleştirildi. Bu düzeyde sağa doğru lateral bir insizyon ile sternotomi tamamlandı. Pediyatrik bir sternal ekartör ile insizyon uçları uzaklaştırıldı (Resim 1). İntakt olarak kalan kaudal sternal parça bir Langenbeck ekartör ile eleve edildi. Bu şekilde,standart medyan sternotomi ile elde edilen cerrahi görüntüye eş bir görüş alanı sağlanmış oldu. Açık kalp operasyonu için gerekli kanülasyon işlemleri, yine standart tekniklerle gerçekleştirildi. Ancak iki aşamada özel durumlar oluştu. Asendan aortanın kısmen sternum altında kalması nedeniyle aort kanülasyonu sırasında iyi bir görüntü sağlamak amacıyla timusun total rezeksiyonu gerekmekteydi. Timus sahadan tamamen uzaklaştırıldıktan sonra kanülasyon standart kanüller ile gerçekleştirildi. İnferior vena kavanın kanülasyonu için kullanılan kanül ise sağ altıncı interkostal aralık ile ön aksiller hattın kesiştiği noktada yapılan küçük bir insizyondan yerleştirilerek cerrahi görüntüyü etkilemesi önlendi. Bu insizyon operasyon sonunda mediasten veya perikard içi dreni yerleştirmek amacıyla kullanıldı. Kardiyopleji ve vena kava superior kanülleri ise klasik yöntemler ile yerleştirildi.

Aort kapak replasmanı nedeniyle opere edilen bir olguda ise üst uç mini-sternotomi uygulandı. Bu insizyonda ise sternum üst ucunda yaklaşık 5 cm’lik orta hat cilt kesisinin ardından, üçüncü interkostal aralık düzeyine kadar sternotomi yapılıp, daha sonra bu insizyon sağa doğru uzatılarak işlem sonlandırıldı. İnternal torasik arterin korunabilmesi için dikkatli bir diseksiyon yapılarak sternumun sağ üst serbest ucu minimal invaziv işlemler için dizayn edilmiş bir ekartör yardımı ile orta hattan uzaklaştırıldı. Üst uç sternotomi ile büyük arterlere, kalp tabanına kolaylıkla ulaşıldı. Yine pediyatrik yaş grubunun doku elastikiyetinden yaralanılarak 5 cm’lik cilt insizyonundan yeterli cerrahi görüş alanı elde edilebildi.

Bulgular

Olgularda herhangi bir cerrahi komplikasyona rastlanmadı. Sekiz olgu postoperatif birinci günde sorunsuz olarak yoğun bakımdan çıkarıldı. Ortalama toplam respiratör desteği 3-21 saat, ortalama toplam drenaj 110-240 ml, toplam kan ve kan ürünü transfüzyonu miktarı 220-400 ml arasında gerçekleşti.Ebstein anomalisi nedeniyle opere edilmiş olan hasta, sık ventriküler erken vuruları nedeniyle toplam üç gün yoğun bakımda kaldı. Klinik izlemler sırasında da herhangi bir sorunla karşılaşılmadı ve postoperatif ortalama 5 gün (3-8) içinde tüm olgular taburcu edildiler. Erken postoperatif dönemde inzisyonel komplikasyon gelişmedi (Resim 2).

Olguların postoperatif izlemleri 5-24 ay arasında gerçekleşti.Bu dönemde insizyonel komplikasyon görülmedi. Atriyal septal defekt nedeniyle opere edilmiş olan bir olguda geç dönemde keloid formasyonu gelişti. Keloid dokusunun gelişiminin kullanılan sütür materyaline karşı hastanın oluşturduğu bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu göz önüne alınarak, cerrahi müdahaleye gerek duyulmadı.

Kaynaklar

1) Doty DB, Di Russo GB, Doty JR. Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: Mini-sternotomy (lower half) technique. Ann Thorac Surg 1998;65:573-7.

2) Gundry SR, Shattuck OH, Razzouk AJ, del Rio MJ, Sardari FF, Bailey LL. Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg 1998;65:1100-4.

3) Akins CW. Full sternotomy through a minimally invasive incision: A cardiac surgeon\'s true comfort zone. Ann Thorac Surg 1998;66:1429-30.

4) Moreno-Cabral RJ. Mini-T sternotomy for cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:810-1.

5) Legget ME, Shaw DP. Fiberoptic cardioscopy under cardiopulmonary bypass: Potential for cardioscopic surgery? Ann Thorac Surg 1994;58:222-5.

6) Mack MJ. Is there a future for minimally invasive cardiac surgery? Eur J Cardio-thorac Surg 1999;16:119-25.

7) Jaureguizar E, Vazquez J, Murcia J, Diez Pardo JA. Morbid musculoskeletal sequelae of thoracotomy for tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 1985;20:511-4.

8) Cherup LL, Siewers RD, Futrell JW. Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children. Ann Thorac Surg 1986;41:492-7.