Özet

Today mediastinitis after coronary artery bypass surgery is a rare (< 1%) complication unless insulin dependent diabetes mellitus, bilateral internal thoracic artery use, older age and other major morbidities coexist. If mediastinitis occurs and can not be taken under control by means of classical treatment (partial sternal resection, debridement, Robiscek repair and closed mediastinal irrigation) in a low risk coronary artery bypass patient with left internal thoracic artery graft, best treatment might be right hemirectus flap with bilateral pectoral advancement reconstruction after complete sternal resection.

Açık kalp cerrahisi sonrası mediastinit, yüksek mortalite ileseyretmesi nedeniyle en ciddi komplikasyonlardan biri olarakkabul edilir. Bu komplikasyonun %0.16 ile 11.5 oranında(ortalama %1.5) geliştiği bildirilmektedir [1,2]. Mediastinitinyüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle erken tanı ve tedaviönem kazanmaktadır. Mediastinit gelişen olgularda standarttedavi, parsiyel sternal rezeksiyon, debridman ve kapalı mediastinal irrigasyon şeklindedir. Bu tedaviye cevap vermeyenveya nükseden olguların tedavisi kalp cerrahisinin belki de enzor konularından birisidir ve multidisipliner yaklaşım gerektirir[3]. Bu olgu sunumunda standart tedavi yöntemlerine cevapalınamayan bir mediastinit olgusunun ekstansif rekonstrüksiyon yöntemleriyle tedavisi sunulmaktadır.

Altmışyedi yaşında erkek hastaya iskemik kalp hastalığı tanısıile sol internal torasik arter (ITA) ve safen ven kullanılarak üçlükoroner arter bypass operasyonu uygulandı. Erken postoperatifdönemi sorunsuz seyreden hastada 5. gün sternuminsizyonundan seropürülan akıntı ortaya çıktı. Bu tabloya sternaldehisens, sol hemitoraksta ampiyem eklenmesi üzerine hasta 7.gün revizyona alındı (Resim 1). Hastaya parsiyel sternektomi,cilt ve cilt altı debridman yapılarak sternuma Robiscek onarımıuygulandı. Hastaya %0.1 povidone iodine solüsyonu ile kapalımediasten irrigasyonu yapıldı. Hastadan revizyon sırasındaalınan yara kültürlerinde staphylocorans aureus üredi.Revizyondan bir hafta sonra insizyonda tekrar pürülan akıntı vedehisens gelişti. Hasta ameliyat sonrası üçüncü haftada tekraroperasyona alındı. Sternum tamamen rezeke edildi. Oluşandefektin kapatılmasında sadece pektoral kasların kaydırılmasınınyeterli olmayacağı görülerek rektus flebi kullanılmasına kararverildi. Hastanın sol ITA’sının ilk operasyonda kullanılmışolması sebebi ile sağ rektus abdominis kası pediküllü flep olarakkullanıldı. Sağ rektus abdominis kası pediküllü flep olarakserbestleştirilerek mediastene yerleştirildi (Resim 2). Üç günaçık pansuman yapılarak flebin canlılığı ve yara iyileşmesi takipedildi. Flebin canlılığından emin olunduktan sonra hasta tekraroperasyona alındı ve mediastinal defekt, bilateral pektoral kaskaydırma yöntemi ile kapatıldı. Vankomisin ve siprofloksasintedavisi alan hasta beşinci haftada sorunsuz taburcu edildi(Resim 3).

Tartışma

Koroner bypass operasyonundan sonra erken dönemde ortayaçıkan mediastinit nadir görülen, fakat yaşamı tehdit eden ciddi bir komplikasyondur [4,5]. Daha önce sternotomi yapılmış olması, diabetes mellitus-özellikle insüline bağımlı olan tip,kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ileri yaş, operasyon öncesiuzun süreli yatış, kompleks cerrahi, tek veya iki taraflı ITA kullanımı, uzun operasyon süresi, kanama kontrolü için yeniden eksplorasyon, yoğun bakımda uzun süre kalma,kardiyopulmoner resüssitasyon gibi pek çok faktör mediastinitriskini artırır.

Mediastinit tedavisinde sistemik antibiyotiklerle birlikte,sternum revizyonu ve kapalı mediasten irrigasyonu uygulanmaktadır. Persistan mediastinit antibiyoterapi, primerrevizyon ve kapalı irrigasyon tedavilerine rağmen yaşamı tehditeden bir durumdur. Bu durumda sternum rezeksiyonu ile birlikte rektus veya pektoralis, ya da her iki kasın transpozisyonu ile oluşturulan greft uygulamalarına gerek duyulabilmektedir [6].Standart tedaviye (parsiyel sternal rezeksiyon, Robiscek onarımı, kapalı mediastinal irrigasyon, parenteral antibiyotik)dirençli mediastinit olgularına cerrahi yaklaşım farklılık göstermektedir. Hastalara uygulanacak cerrahi tekniğin belirlenmesinde hastanın hikayesi, fiziksel yapısı, kliniği,abdominal problemin varlığı, daha önceki operasyonda kullanılan greftler önemli rol oynamaktadır.

Dirençli mediastinit olgularının tedavisi agresif cerrahi yöntemler ve uygun antibiyotik uygulamalarına rağmen güçtür.Bu olguda yapılan cerrahi revizyonlar ve rekonstrüksiyon ile uygulanan antibiyoterapi hastanın sorunsuz olarak iyileşmesini sağlamıştır. Bu infeksiyonların tedavisinde multidisipliner bir yaklaşımla her hastaya özel bir tedavi planı oluşturup erken girişim yapılarak iyi sonuçlar alınabilir.

Kaynaklar

1) . Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: Early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-87.

2) Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jonas RH. Mediastinitis after coronary bypass graft surgery. Risk factors and long term survival. Circulation 1995;92:2245-51.

3) Eckstein FS, Albes JM, Jurmann MJ, et al. Surgical management of persistant mediastinitis after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;64:854-6.

4) Tünerir B, Beşoğul Y, Yavuz T, ve ark. Açık kalp cerrahisi sonrası görülen derin sternal enfeksiyonda nasal stafilokokus aureus taşıyıcılığının rolü. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:183-6.

5) Güden M, Akpınar B, Sağbafl E, ve ark. Açık kalp cerrahisi sonrası vertebral osteomyelit: Mediastinitin önemli bir komplikasyonu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:57-59.

6) El Gamel A, Yonan NA, Hassan R, et al. Tratment of mediastinitis: Early modified Robiscek closure and pectoralis major advancement flaps. Ann Thorac Surg 1998;65:4-6.