Özet

Background: Mild functional tricuspid regurgitation (TR) generally regresses or completely disappears after mitral valve replacement, but there is a chance of progression in 13% of patients. Residual TR increases patient’s morbidity and mortality postoperatively. The aim of the study was to determine the postoperative course of mild functional TR after mitral valve replacement and whether or not there was any significant differences in preoperative echocardiographic parameters between the patients with or without residual TR.

Methods: Twentyfive patients with mild functional TR was included to this study. Preoperative and postoperative functional TR was evaluated with color flow doppler echocardiography in apical 4-chamber view with the measurment of mosaic formation area in the right atrium during systole. For every patient, right atrial inferior-superior (RA inf/sup), mediolateral (RA med/lat) diameters, right ventricular outflow tract (RVOT) and inflow tract (RVIT) diameters, left ventricular ejection fraction (LVEF) and pulmonary arterial sistolic pressure (PAPs) were measured. Wilcoxon macthed pairs signed rank test was used for analysis of data.

Results: After mitral valve replacement, mild functional TR completely dissapeared in 48% (12), regressed in 56% (14), remained the same in 32% (8) and progressed in 12% (3) of the patients. Preoperative echocardiographic parameters in patients with or without postoperative residual TR were as following: RA inf/sup 56.53 ± 8.78 / 50.25 ± 3.33 mm, RA med/lat 44.46 ± 4.71 / 38.16 ± 4.04 mm, RVOT 24.84 ± 2.6 / 24.25 ± 2.49 mm, RVIT 40.69 ± 2.28 / 39 ± 3.71 mm, LVEF %57.69 ± 8.15 / %61.75 ± 5.81, PAPs 58.92 ± 8.97 / 55,.33 ± 6.89 respectively. There was a significant difference in preoperative right atrial dimension between the patients with or without residual TR (p < 0.05).

Conclusion: In conclusion, preoperative right atrial diameters are predictive criterion for postoperative residual TR.

Mitral kapak hastalığına sekonder olarak gelişen hafif (1-2°) fonksiyonel triküspid regürjitasyonu (TR) mitral kapak replasmanı sonrası regrese olabilir veya tümüyle ortadan kalkabilir, %13 vakada ise progresyon gösterir [1]. Rezidüel TR’nin postoperatif hasta morbidite ve mortalitesini attırdığı bilindiğinden ve ilk seansta girişim yapılmadığı için sonradan TR için reoperasyon gereken olgularının varlığı, doğru tanı kriterlerinin ve cerrahi girişim endikasyonlarının önemini göstermektedir [2-7].

Yöntem

Hasta Seçim Protokolü

Kliniğimizde mitral kapak hastalığı nedeniyle kapak replasmanı uygulanan ve preoperatif dönemde hafif fonksiyonel triküspid regürjitasyonuna sahip 25 hasta çalışmaya dahil edildi.

Ekokardiyografik Değerlendirme

Tüm hastalar bazal şartlar altında, 3.5 MHz problu Ultramarc 6 Doppler Ekokardiyografi cihazı ile aynı ekip tarafından değerlendirildi. Triküspid kapak liflet kalınlığı 2 mm’ den daha fazla olan, iki boyutlu ve B mode ekokardiyografide “diyastolik doming” i olan, atriyal fibrilasyonu olup 2 mmHg’ dan fazla, sinüs ritminde olup 4 mmHg’dan fazla transvalvuler gradiyenti olan hastalarda regürjitasyonun sebebi olarak organik tutulum olduğu kabul edildiğinden bu hastalar çalışma dışında bırakıldı.

Hafif fonksiyonel triküspid regürgitasyonun ağırlık derecesi (1-2°) renkli doppler ekokardiyografi ile apikal 4-boşluk görünümünde sistol sırasında sağ atriyum içerisinde oluşan mozaiklenme alanı ölçülerek yapıldı.

Preoperatif dönemde ekokardiyografik olarak tüm hastalarda triküspid regürjitasyonunun derecesi, sağ atriyum boyutları (RA inf/süp, RA med/lat), sağ ventrikül inflow tract (RVIT) ve outflow tract (RVOT), pulmoner arter sistolik basınç (PAPs) ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ölçümleri yapıldı

Cerrahi Teknik

Aortik kanülasyon tüm olgularda 24F (Polystan curved tip) kanül ile yapıldı. Venöz kanülasyon ise (vena kava superiora sağ atriyum apendiksinden 32F, vena kava inferiora sağ atrium duvarından 36F polystan kanül ile) bikaval olarak yapılıp kardiyopulmoner bypassa girildi. Olguların ısısı rektum ve özefagusa konan ısı probları ile monitörize edildi. Kardiyopulmoner bypassa başladıktan sonra ısı özefagustan 26-28°C ve rektal 30-32°C’ye düşürüldü. Aortaya kros klemp konduktan sonra pulsatil perfüzyona geçildi. Tüm vakalarda soğuk kan kardiyoplejisi (8-15°C) kullanıldı. Kardiyoplejik mayi olarak indüksiyonda 20 mEq/L, idame olarak 10 mEq/L K± içeren kan kardiyoplejisi kullanıldı. Kardiyopleji önce 10 ml/kg’dan (en az 3 dakika süreyle) verildi, sonra her 20 dakikada 250 ml’den az olmamak üzere (en az 1 dakika süreyle) idame doz verildi. Ayrıca topikal hipotermi (+4°C’lik %0.9’luk NaCl solüsyonu ile) ile miyokardiyal koruma sağlandı.

Kardiyak arrest sağlandıktan sonra sol atriyotomi (Waterstone grove’a uygun şekilde yapılan insizyonla) yapılarak yeterli görüş sağlandı. Sol atriyumunda trombüsü bulunan vakalarda önce trombektomi yapıldı, ardından sol atriyum aurikulası internal olarak 3/0 polipropilen sütür ile kapatıldı. Mitral kapak mümkünse posterior kapak korunarak rezeke edildi, uygun ölçüdeki protez kapak 2/0 non-absorbable atravmatik polyester sütür materyali kullanılarak tek tek sütürlerle replase edildi.

Protez kapak fonksiyonu manuel olarak kontrol edildikten sonra hasta ısıtılmaya başlandı. Arda kalan işlemler usulüne uygun olarak yapıldı.

Hafif fonksiyonel triküspid regürjitasyonunun mitral kapak replasmanı sonrası regrese olabildiğinden triküspid kapağa herhangi bir girişimde bulunulmadı.

İstatistiksel Metod

Elde edilen verilerin karşılaştırmalı analizleri için Wilcoxon macthed pairs signed rank testi kullanıldı.

Bulgular

Preoperatif Bulgular

Hastaların 17’si kadın, 8’i erkekti, 20’sinde preoperatif regürjitasyon 1° iken, 5’inde 2° idi, yaş ortalaması 42.3 ± 11.9 sapma idi. Tüm hastalarda mitral kapak patolojisi olup sadece 4 hastada pür mitral regürjitasyonu mevcuttu; 9 hastaya değişen derecelerde aort regürjitasyonu eşlik ediyordu; 6 hastada ise sol atriyumda trombüs vardı. Altı hasta sinüs ritminde iken, diğer tüm hastalar atriyal fibrilasyondaydı (Tablo 1). Preoperatif ekokardiyografik veriler tabloda (Tablo 2) gösterilmektedir.

Postoperatif Bulgular

Mitral kapak replasmanı sonrası ortalama 12 ay sonra hastaların yapılan ekokardiyografik kontrollerinde 12 hastada (%48) regürjitasyonun tamamıyla kaybolduğu, 10 hastada (%40) 1°, 2 hastada (%8) 2°, ve 1 hastada da (%4) 3° rezidüel triküspid regürjitasyonu olduğu tespit edildi (Tablo 3). Kapak replasmanı sonrası hafif fonksiyonel triküspid regürjitasyonunun 14 hastada (%56) regresyon gösterdiği, 8 hastada (%32) aynen kaldığı, 3 hastada (%12) ise progresyon gösterdiği belirlendi (Tablo 3). Postoperatif rezidüel triküspid regürjitasyonu kalan ve regürjitasyonun tümüyle ortadan kalktığı hastalar arasında, preoperatif ekokardiyografik paremetrelerden sadece sağ atriyum boyutları yönünden anlamlı farklılık olduğu tespit edildi (p < 0.005) (Tablo 4).

Tartışma

Duran ve arkadaşları [8] hafif fonksiyonel triküspid regürjitasyonu olan hastaların %51’inde postoperatif dönemde regürjitasyonun devam ettiğini göstermişler ve fonksiyonel triküspid regürjitasyonunun her zaman artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR) ile sağ ventrikül (RV) zararlanmasını gösterdiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da %52 vakada postoperatif dönemde rezidüel triküspid regürjitasyonunun olduğu görülmektedir. Mitral kapak hastalığına sekonder olarak gelişen hafif fonksiyonel TR, mitral kapak replasmanı sonrası regrese olabilir veya tümüyle ortadan kalkabilir; %13 vakada ise progresyon göstermektedir [1]. Bizim çalışmamızda da postoperatif dönemde %48 vakada triküspid regürjitasyonunun tümüyle ortadan kalktığı, %12 vakada ise progresyon gösterdiği tespit edilmiştir, üstelik progresyon gösteren hastaların 1’inde (%4) regürgitasyonun 3° olduğu görülmektedir. Rezidüel TR’nin postoperatif hasta morbidite ve mortalitesini attırdığı bilinmektedir [2-7]. Yüksek mortalitenin nedeni postoperatif devam eden triküspid regürjitasyonunun sağ ventrikül disfonksiyonunu artırarak progresif yetmezliğe yol açmasıdır [2]. İlk seansda girişim yapılmadığı için sonradan triküspid kapak regürjitasyonu için reoperasyon gereken olgularının varlığı, doğru tanı kriterlerinin ve cerrahi girişim endikasyonlarının önemini göstermektedir.

Bir çok araştırmacı hafif fonksiyonel triküspid regürjitasyonun postoperatif seyri hakkında fikir verecek prediktif kriterlerin olmadığını bildirmiştir [1,3,5,9,10]. Curtis ve arkadaşları [11] triküspid regürjitasyonunun değerlendirilmesinde doppler ekokardiyografinin sensitivitesinin %91, spesifitesinin %86 olduğunu göstermişlerdir. Doppler ekokardiyografinin rölatif olarak triküspid regürjitasyonunun tanısında sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu kabul edilmekle birlikte regürjitasyonun derecesinin kantitatif tayininde tam olarak doğru sonuç vermediği bilinmektedir [12,13]. Üstelik triküspid regürjitasyonunun derecesinin saptanmasında kullanılabilen altın standart bir tetkikde yoktur [9,14]. Preoperatif dönemde fonksiyonel triküspid regürjitasyonunun derecesinin doğru olarak değerlendirilmesinde zorluklar vardır [1,6,15-17].

Sağ atriyumun kompliansının iyi olmasından ötürü fonksiyonel triküspid regürjitasyonunun derecesinde olan artış ile birlikte sağ atriyal boyutlarda da artış olduğu kanaatindeyiz. Çalışmamızda postoperatif rezidüel triküspid regürjitasyonu olan hastaların preoperatif sağ atriyum boyutları, regürjitasyonun tümüyle ortadan kalktığı hastalardan istatistiksel olarak daha büyük bulunmuştur (p < 0.05), bu durum renkli doppler ekokardiyografinin preoperatif dönemde triküspid regürjitasyonunun derecesinin kantitatif olarak değerlendirilmesinde tek başına tümüyle doğru sonuç vermemesinden kaynaklanabilir. Bu çalışmamızda hafif fonksiyonal triküspid regürjitasyonun postoperatif seyri ile ilgili prediktif kriterler araştırıldı. Bu amaçla postoperatif rezidüel triküspid regürjitasyonu olan ve regürjitasyonun tümüyle ortadan kalktığı iki hasta grubu preoperatif ekokardiyografik veriler ( RA inf/süp, RA med/lat, RVIT, RVOT, PAPs, LVEF) yönünden kıyaslandı. İki grup arasında ekokardiyografik verilerden sağ atriyum boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu tespit edildi (p < 0.05). Sonuç olarak preoperatif sağ atriyum boyutlarının önemli prediktif değerler olabileceği düşünüldü. Bu yüzden fonksiyonel triküspid regürjitasyonun derecelendirilmesinde renkli doppler ekokardiyografi ile birlikte özellikle iki boyutlu ekokardiyografi ile sağ atriyum boyutlarının ölçülmesinin faydalı olabileceğini düşünüyoruz.

Kaynaklar

1) Tager R, Skudicky D, Mueller U, Essop R, Hammond G, Sareli P. Long-term follow-up of rheumatic patients undergoing left-sided valve replacement with tricuspid annuloplasty. Validity of preoperative echocardiographic criteria in the decision to perform tricuspid annuloplasty. Am J Cardiol 1998;81:1013-6.

2) Breyer RH, McClenathen JH, Michaelis LL, Melntosh CL, Morrow AG. Tricuspid regurgitation. A comparison of nonoperative management, tricuspid annuloplasty, and tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:867-74.

3) Pluth JR, Ellis FH. Tricuspid insufficiency in patients undergoing mitral valve replacement. Conservative management, annuloplasty or replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1969;58:484-91.

4) King RM, Schaff HV, Danielson GK, et al. Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement. Circulation 1984;70:193-7.

5) Baughman KL, Kallman CH, Yurchak PM, Daggett WM, Buckley MJ. Predictors of survival after tricuspid valve surgery. Am J Cardiol 1984;54:137-41.

6) Rivera JM, Vandervoort PM, Vazquez JA, et al. Which physical factors determine tricuspid regurgitation jet area in the clinical setting? Am J Cardiol 1993;72:1305-9.

7) Yousof AM, Shafei MZ, Endrys G, Khan N, Simo M, Cherian G. Tricuspid stenosis and regurgitation in rheumatic heart disease: A prospective cardiac catheterization study in 525 patients. Am Heart J 1985;110:60-4.

8) Duran CMG, Pomar JL, Colman T, Figueroa A, Revuelta JM, Ubago JL. Is tricuspid valve repair necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:849-54.

9) Cohen SR, Sell JE, McIntosh CL, Clark RE. Tricuspid regurgitation in patients with acquired, chronic, pure, mitral regurgitation. I. Prevalence, diagnosis, and comparison of preoperative clinical and hemodynamic features in patients with and without tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:481-7.

10) Sagie A, Schwammenthal E, Palacious IF. Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percutaneous ballon mitral valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:727-35.

11) Curtis JM, Thyssen M, Breuer HWM, Loogen F. Doppler versus contrast echocardiography for diagnosis of tricuspid regurgitation. Am J Cardiol 1985;56:333-6.

12) DePace NL, Ross J, Iskandrian AS, et al. Tricuspid regurgitation: Noninvasive techniques for determining causes and severity. J Am Coll Cardiol 1984;3:1540-3.

13) Miller MJ, McKay RG, Ferguson JJ, et al. Right atrial pressure-volume relationships in tricuspid regurgitation. Circulation 1986;73:799-808.

14) Waggoner AD, Quinones MA, Young JB, et al. Pulsed doppler echocardiographic detection of right-sided valve regurgitation. Am J Cardiol 1981;47:279-86.

15) Sugimoto T, Okada M, Ozaki N, Kawahira T, Fukuoka M. Influence of tricuspid regurgitation on right ventricular function. Ann Thorac Surg 1998;66:2044-50.

16) Wong M, Matsumura M, Kutsuzawa S, Omoto R. The value of doppler echocardiography in the treatment of tricuspid regurgitation in patients with mitral valve replacement. Perioperative and two-year postoperative findings. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:1003-7.

17) Hayashi J, Okazaki H, Nokazawa S, Watanabe H, Miyamura H, Eguchi S. Right ventricular systolic performance before and after surgery for tricuspid regurgitation associated with mitral stenosis. Jpn Circ J 1996;60:96-101.