Özet

Brucella endocarditis is a potentially fatal condition. Mostly prosthetic and native cardiac valves are involved, but involvement of ventricular septal defect (VSD) patch is very rare. We would like to share our experience with a case of brucella endocarditis of a prosthetic VSD patch. The patient had a recurrent VSD at first postoperative month. He was treated succesfully with debridement and reattachment of the same patch without replacement of prosthetic patch in addition to long term antibiotic treatment.

Brusella endokarditi, brusellozisin ender görülen, ancak ölümcül bir komplikasyonudur. Bu enfeksiyon genellikle enfekte süt ürünlerinin taze olarak kullanılmasıyla gelişir. Genellikle nativ ve protez kapaklar üzerinde tutulum olur [1]. Protez ventriküler septal defekt (VSD) yamasından kaynaklanan endokardit daha da nadirdir. Ventriküler septal defekt yamasının değiştirilmesi ve antibiyotik tedavisiyle tedavi edilen yalnızca bir olgu bildirilmiştir [2]. Oluştuğunda enfekte doku veya protez materyalin değiştirilmesi ve buna ek olarak uzun süreli antibiyotik tedavi tam kür sağlamak için önemle önerilmektedir [3,4]. Bu olgu sunusu ile yama değiştirilmeden, brusella endokarditine bağlı rezidüel VSD’nin plejitli dikişlerle başarı ile kapatıldığı olgumuzu sunmak istedik.

Siyanoze, gelişme geriliği, efor kısıtlılığı şikayetleri olan 12 yaşındaki erkek çocuğuna uygulanan ekokardiyografi ve kateterizasyon ile Fallot tetralojisi tanısı kondu. Hasta operasyona alınarak VSD’nin dakron yama ve tek tek plejitli dikişlerle kapatıldığı ve ana pulmoner artere değin uzanan dakron yama kullanılarak uygulanan transannuler sağ ventrikül çıkım yolu genişletilmesinden oluşan total koreksiyon ameliyatı başarıyla gerçekleştirildi. Erken postoperatif dönem sorunsuzdu ve erken postoperatif ekokardiyografide hafif-orta arası pulmoner yetmezlik bulgusu varken, rezidüel VSD izlenmedi. Hasta postoperatif 9. günde şifa ile taburcu edildi. Ancak hasta iki hafta sonra hastaneye yüksek ateş ve artralji bulgularıyla tekrar yatırıldı. ‹lk çekilen ekokardiyografide VSD yamasının kenarında hemodinamik öneme sahip olmayan küçük bir delik görülürken, belirgin vejetasyona rastlanmadı. Bu dönemde alınan kan kültürlerinde herhangi bir mikroorganizma üremedi. Geniş spektrumlu antibiyotik ve ateş düşürücü tedavi başlandı. Eritrosit sedimentasyon hızı 95 mm ve CRP (+++) idi. Hastanın ilerleyen dönemde genel durumu bozuldu, konjestif kalp yetmezliği gelişti ve tabloya kaba, pansistolik üfürüm eklendi. Yinelenen ekokardiyografide VSD yamasının alt kenarında daha büyük ve hemodinamik önem taşıdığı izlenimi veren bir açılma gözlendi (Şekil 1). Kardiyak kateterizasyonda Qp/Qs: 2.2 ve pulmoner arter basıncı: 45 mmHg olarak ölçüldü. Nüks VSD yamanın trabeküler septum komşuluğundaydı. Tekrarlanan kültürler hala negatifti. Hastaya nüks VSD onarımı için opere edilmeden önce kültür sonuçları negatif olduğundan 10 günlük vankomisin ve amikasin tedavisi uygulandı. Reoperasyonda sağ ventrikül kavitesine, sağ ventrikül çıkım yoluna konan yamadan ulaşıldı. Protez yamanın trabeküler septuma bakan kenarında yaygın vejetasyonlar ve plejitli dikişlerin destrükte dokudan sıyrılarak büyük bir nüks VSD oluşturduğu gözlendi. Hastanın preoperatif dönemde kan kültürlerinde herhangi bir mikroorganizma üretilemediği, buna ek olarak genel durumunun kötü olduğu ve uzun süreli kros klemp ve kardiyopulmoner bypass zamanını tolere edememe olasılığı göz önüne alınarak, protez yamanın rezeke edilip yenisinin dikilmesinin yerine, vejetasyonların kapsamlı debridmanı ve aynı yamanın septuma yeniden tutturulması tercih edildi. Yamanın 4 adet plejitli dikişle sağlam olduğu düşünülen miyokarddan geçilerek yeniden tutturulmasını takiben kalbin havası çıkarıldı ve kros klemp kaldırıldı. Isınma sonrası pompadan kolaylıkla çıkıldı. Kros klemp ve kardiyopulmoner bypass süreleri sırasıyla 46 ve 71 dakikaydı. Postoperatif dönem sorunsuzdu. Vankomisin ve amikasin tedavisine 10 gün daha devam edildi. Debride edilen dokudan alınan kültürler ve kan kültürleri Brusella Melitensis enfeksiyonunu gösterdiği için antibiyotikleri Doksisiklin 200 mg/gün ve Rifampin 600 mg/gün ile değiştirildi ve bu antibiyotiklere 4 ay daha devam edildi. Bu dönemde yapılan Brusella agglütinasyonu 1/320 titrasyonunda pozitif idi. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Uzun dönem antibiyotik tedavisinden sonra hasta tamamen semptomsuzdu. ½imdi hasta postoperatif 2. yılında ve kan kültürleri ve serolojik testleri (Brusella agglütinasyonu) negatif olarak izlenmektedir. Ekokardiyografide ise hafif-orta arası pulmoner yetmezlikten başka bulgu bulunmamaktadır.

Tartışma

Brusellozis, Akdeniz, Arap yarımadası, Hindistan yarımadası ve Güney-Merkezi Amerika’da daha sık görülür. Bir zoonozdur ve enfekte hayvanlarla direk temasla ve daha sıklıkla pastörize olmamış süt ürünlerinin alımıyla bulaşır. Semptomlar genellikle etkenle karşılaşıldıktan 2-4 hafta arasında ortaya çıkar. Endokardit, bruselloza bağlı ölümlerin çoğunluğundan sorumludur ve brusellozlu hastaların %2’sinden azında gelişir [1]. Brusella endokarditinin tedavisi hala tartışmalı bir konudur. Çoğunlukla agresif antibiyotik tedavisinin yanında enfekte kapakların çıkarılıp, kapak replasmanı yapılması önerilmekteyken [1-4], salt antibiyotik tedavinin de yeterli olabileceği de nadir olmakla beraber bildirilmiştir [4].

Bizim olgumuzda hastanın genel durumu açık kalp ameliyatı için uygun olmamasına karşın, durumunun kötüye gitmesi nedeni ile gecikilmeksizin tekrar ameliyat edilmiştir. O dönemde brusella endokarditi düşünülmediği için ve hastanın kritik durumu değerlendirildikten sonra yamayı tamamen çıkarmamak ve nüks VSD’nin çabukça onarımı için plejitli dikişler konmuştur. Yeterli ve uzun süreli antibiyotik tedavisinden sonra brusella enfeksiyonu tamamiyle eradike edilmiştir.

Sonuç olarak brusella endokarditi fatal bir olgu olmasına karşın gecikmeksizin yapılan cerrahi girişim ve uygun antibiyotik tedavi başarı sağlar. Bizim olgumuzda, ideal cerrahi yöntem protez materyalin tümüyle çıkarılması olmasına karşın, salt vejetasyonların kapsamlı debridmanıyla cerrahi başarı sağlanmıştır.

Kaynaklar

1) Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2386-93.

2) Al-Kasab S, Al-Fagih MR, Al-Yousef, et al. Brucella infective endocarditis. Successful combined medical and surgical thetapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:862-7.

3) Quiroga J, Miralles A, Farinola T, et al. Surgical treatment of Brucella endocarditis. Cardiovasc Surg 1996;4:227-30.

4) Keleş C, Bozbuğa N, Şişmanoğlu M, et al. Surgical treatment of brucella endocarditis. Ann Thorac Surg 2001;71:1160-3.

5) Cohen N, Golik A, Alon B, et al. Consertive treatment for Brucella endocarditis. Clin Cardiol 1997;20:291-4.