Özet

Following open heart surgery , surgical reexploration for bleeding in the early postoperative period is an important risk factor of morbidity. 1622 patients who underwent open heart surgery between November 1998 and December 1999 were studied retrospectively. Among these , 28 patients who were reexplorized for bleeding in the early postoperative period were analyzed using multivariant stepwise logistic regression analyzes taking age, sex, operation, urgency, emergency, previous cardiac operation, bleeding time, use of anticoagulants, renal failure, diabetes mellitus, New York Heart Association class, cardiopulmonary bypass time, aortic cross clamp time, as covaryants these 28 patients are compared to the remaining group in respect to sternal wound infection, mediastinitis , adult respiratuar disstress syndrome, renal failure and stroke. Incidence of reexploration is 1.7%. Three factors were found to be as risk factors in early postoperative bleeding: these were advanced age (p<0.03), previous cardiac operation (p<0.003) and prolonged duration of cardiopulmonary bypass (p<0.04). Reexploration for bleeding is identified to be a risk factor for adverse outcomes like sternal wound infections (p<0.01) and mediastinitis (p<0.02). In conclusion, we have demonstrated that three risk factors-advanced age, previous cardiac operation and prolonged cardiopulmonary bypass time-increase the risk of postoperative bleeding and reexploration. As reexploration for bleeding affects the postoperative outcome, carefull hemostasis should be done to avoid reexploration.

Erken postoperatif kanamalar ve bunların nedenleri üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Kanama ve reeksplorasyon, enfeksiyon gelişimi, artmış kan transfüzyonu, uzamış mekanik ventilasyon, nörolojik defisitler ve renal yetmezlik gibi morbit sonuçlara yol açabilmektedir. Son zamanlarda yapılan bir çok klinik çalışma aprotinin ve desmopressin acetat kullanımının postoperatif kanamayı ciddi oranda azalttığını göstermektedir. Bu çalışmada hem erken kanama nedenleri hem de kanama nedeniyle reeksplorasyona bağlı oluşabilecek komplikasyonlar aynı grupta incelenmiştir.

Yöntem

Kasım 1998 - Aralık 1999 tarihleri arasında Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi'nde kardiyopulmoner bypass kullanılarak opere edilen toplam 1622 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Bu hastalardan 28'inde kanama nedeniyle reeksplorasyon yapılmıştır. Kanama nedeniyle reeksplore edilen 14 hastaya ACBG (aorta koroner bypass greft), 11 hastaya kapak replasmanı (5 hasta MVR, 3 hasta AVR, 1 hasta TVR ve 4 hasta AVR + MVR), 2 hastaya Fallot tetralojisi ve 1 hastaya ACBG + AVR operasyonu uygulanmıştır (Tablo I).

Hasta verileri, bilgi formlarından toplanmıştır. Veri olarak yaş, cinsiyet, kanama zamanı, antikoagülan kullanımı, NYHA klas, diabetes mellitus, hipertansiyon, renal yetmezlik, cerrahi girişim, acil ameliyat, geçirilmiş myokard infarktüsü, ARDS, stroke, ejeksiyon fraksiyonu, kardiyopulmoner bypas ve kros klemp süreleri alınmıştır.

Postoperatif karşılaştırmalar için mediastinit ve yara enfeksiyonları, hastane enfeksiyon kontrol komitesinin onayıyla CDC (Center for Disease Control, ABD) cerrahi alan enfeksiyonları kriterlerine göre belirlenmiştir [1]. ARDS tanısı 'American European Consensus Conference on ARDS' kriterlerine göre konulmuştur [2]. Renal yetersizlik tanısı için Holper K ve ark.'nın tanımladığı kriterler kullanılmıştır [3]. Hastaların revizyona alınmasında operasyonu yapan cerrahın görüşü ve conventional guidelines esas alınmış olup [4], ilk saatte 500 ml' nin üzerinde, ilk 2 saatte 800 ml'nin üzerinde, ilk 3 saatte 900 ml'nin üzerinde, ilk 5 saatte 1200 ml'nin üzerinde veya ani kanama ve kanamaya bağlı akut tamponad gelişen hastalara reeksplorasyon uygulanmıştır.

Operasyonlar, 12 farklı cerrahi ekip tarafından yapılmıştır. Myokard korumasında İntermitant fibrilatuar arrest, antegrad kristaloid veya kan kardiyopleji, antegrad ve retrograd kristaloid veya kan kardiyopleji yöntemleri kullanılmıştır. Operasyonda hastalara 300-400 Üİ/kg dozunda heparin, ACT (Aktif koagülasyon zamanı) 500-600 sn. olacak şekilde uygulanmıştır. Operasyon sonunda heparini nötralize etmek için 0.8 mg protamin/mg heparin uygulanmıştır. ACT 130' un altına düşmediyse ilave protamin yapılmıştır. Kanama nedeniyle yaklaşık %30 hastada aprotinin ve çok nadir desmopressin acetat kullanılmıştır. Reeksplore edilen hastalarda multivaryant stepwise logistic regresyon analizi için yaş, cinsiyet, ameliyat cinsi, acil ameliyat, geçirilmiş kardiyak operasyon, kanama zamanı, antikoagülan kullanımı, renal yetmezlik, diabetes mellitus, NYHA klas, kros klemp ve kardiyopulmoner bypass süreleri olası kovaryantlar olarak alınmıştır (Tablo 2). Reeksplore edilen hastalarla, edilmeyen hastalar mediastinit ve yara enfeksiyonu gelişimi, ARDS, renal yetmezlik ve stroke oluşumu yönünden karşılaştırılmıştır (Tablo 3).

İstatistiksel analiz; Multivaryant stepwise logistic regresyon analizi ve Fisher' s exact testleri kullanılmıştır. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. p< 0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Reeksplorasyon yapılan grupta 1 hasta postoperatif 2. günde düşük kalp debisi nedeniyle eksitus olmuştur. Multivaryant stepwise logistic regresyon analizinde 3 faktör etkili bulunmuştur. İleri yaş (60 yaş üzeri) p< 0.03, geçirilmiş kardiak operasyon p<0.003 ve uzamış kardiyopulmoner bypass zamanı (115 dakika ve üzeri) p< 0.04. Reeksplore edilen grupla, edilmeyen grup karşılaştırıldığında mediastinit ve yara enfeksiyonu reeksplore edilen grupta daha fazla görülmüştür ( p< 0.02 ve p< 0.01 ).

Tartışma

Kanama nedeniyle hastanın reeksplore edilmesi sıklıkla cerrahın refleksif bir kararıdır. Reeksplorasyon sonrası görülebilecek morbit sonuçlar nedeniyle çekimser davranılsa da bu kez artmış kan tranfüzyonunun getireceği olumsuz etkilerle karşılaşılacaktır. Çalışmamızda, kanama nedeniyle reeksplorasyon oranı %1.7 olarak bulunmuştur. Bir çok çalışmada oranlar %1-5 arasında değişmektedir [5]. Çalışmamızda elde edilen verilerin multivaryant logistic regresyon analizi, preoperatif ve intraoperatif üç değişkenin kanama üzerine etkili olduğunu göstermiştir: ileri yaş (p<0.03) , geçirilmiş kardiak operasyon (p<0.003) ve uzamış kardiyopulmoner bypass zamanı (p<0.04). İlerlemiş yaş, gerek doku frajilitesinde yaşla paralel görülen artıştan, gerekse artan kalsifikasyonlar nedeniyle aortaya ve diğer arterlere yapılan cerrahi müdahaleler sonrası kanamaya meyil olması nedeniyle bir etkendir [6,7].

Geçirilmiş kardiyak operasyon sonrası artan kanamada olası neden, hastanın açılması sırasında yapışıklıklara bağlı yırtıkların olmasıdır. Burada cerrahi deneyim önem kazanmaktadır. Bir çok çalışmada geçirilmiş kardiyak operasyonlar bir etken olarak bulunmamıştır. Merkezlerde redo vaka sayıları arttıkça muhtemelen bu etken olmaktan çıkacaktır.

Uzamış kardiyopulmoner bypass Moulton ve ark.'larının yaptıkları çalışmada önemli bir faktör olarak gösterilmiş, 120 dakikanın üzerinde kanama riskinin 9 kat fazla olduğu saptanmıştır [6]. Woodman ve Harker uzamış kardiyopulmoner bypassa maruz kalan hastalarda perioperatif hemostatik ajanların uygulanmasının faydası olduğunu ileri sürmüşlerdir [8]. Özellikle aprotinin ve desmopressin' in kombine kullanıldığı hastalarla kullanılmayan hastalar arasında yapılan randomize klinik bir çalışma, kullanılan grupta postoperatif kanamanın ciddi oranda azaldığını göstermiştir [9]. Bir çok çalışmada preoperatif renal yetmezlik kanamaya sebep etkenler arasında önemli bir yer tutmaktadır. Çalışmamızda hasta sayısının 28 olması ve sadece bir renal yetmezlikli hastanın bulunması istatistiki fark ortaya çıkarmamıştır. Ancak geniş hasta serilerinde yapılacak çalışmalarda bu tip bir etken ortaya çıkabilir. Çalışmalarda preoperatif renal yetmezliği olan hastalarda da perioperatif hemostatik ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir [9, 10].

Çalışmamızda, ameliyat öncesi aspirin veya heparin kullanımı postoperatif kanama etkeni olarak bulunmamıştır. Az sayıda prospektif çalışma aspirin veya heparinin postoperatif kanamaya neden olduğundan bahsetse de, son zamanlarda bir çok çalışmada belirtildiği gibi bunun bir kanama sebebi olmadığı benimsenmiştir [11]. Hastaların kanama hızlarına göre mümkün olduğunca erken reeksplorasyona alınmaları, yapılacak kan transfüzyonu miktarını sınırlı tutabilmek açısından önemlidir.

Unsworth-White ve ark.'ları 2221 hastada yaptıkları retrospektif çalışmada reeksplorasyonun, operatif mortaliteyi ve intraortik balon kullanımını arttırdığını, mekanik ventilasyon ve yoğun bakım kalış sürelerini uzattığını, sternal enfeksiyon ve atriyal aritmi görülme sıklığını fazlalaştırdığını tesbit etmişlerdir [12].

Çalışmamızda reeksplorasyon yapılan grupta mediastinit ve sternal yara enfeksiyonu görülme riski daha yüksek bulunmuştur. Reeksplorasyon uygulanan hastalarda, cerrahi alanın kanlanmasının bozulması ve mikroorganizmalara maruz kalış süresinin uzaması, uzamış ventilatör desteği ve hastanede kalış süresi nedeniyle tüm hastane infeksiyonlarına, özellikle cerrahi alan infeksiyonlarına (mediastinit ve sternal yara infeksiyonu gibi) eğilim artmaktadır. Bu grup hastalara reeksplorasyon öncesi uygulanacak proflaktik antibiyotiğin, söz konusu hastanede çoğunlukla etken olan mikroorganizmaları kapsayacak şekilde belirlenmesinin infeksiyon riskini azaltabileceğini bildiren çalışmalar vardır [13].

Postoperatif kanama nedeniyle reeksplorasyon yapılmasının neden olacağı mortal ve morbit sonuçlardan kaçınmak için özellikle yaşlı ve uzamış kardiyopulmoner bypass süresi olan hastalarda perioperatif hemostatik ajanların kullanılması faydalı olacaktır. Ayrıca daha dikkatli yapılacak sternotomi ve disseksiyonlar önceden kalp ameliyatı geçirmiş , doku yapışıklıkları olan vakalarda görülen kanamaları azaltacaktır. Reeksplorasyona karar verildikten sonra daha etkin ajanlarla yapılacak proflaksi tamamen ortadan kaldırmasa bile mediastinit ve yara enfeksiyonu riskini azaltacaktır.

Kaynaklar

1) Akalın E: CDC Hastane enfeksiyon kriterleri: Akalın E ed. Hastane enfeksiyonları, Ankara, Güneş kitabevi, 1994;117.

2) Marino PL: The ICU Book. Second edition, Baltimore: Williams-Willkins 1998;371-87.

3) Holper K, Struck E, Sebening F: The diagnosis of acute renal failure following cardiac surgery with cardiopul monary bypass. J Thorac Cradiovasc Surg 1979;27:231-5.

4) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery. New York: John Wiley, 2nd ed. 1993;222-4.

5) Ottino G, DePaulis R, Pansini S, et al: Major sternal wound infection after open-heart surgery:a multivariate analysis if risk factors in 2579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1987;44:173-9.

6) Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, et al: Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations.J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1037-46.

7) Johnson JA , Gundersen AE , Stickney ID, et al: Selective approach to sternal closure after exploration for hemorhage following coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1990;49:771-4.

8) Woodman RC , Harker LA: Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990;76: 1680-97.

9) Salzman EW , Weinstein MJ , Weintraub RM , et al: Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery. N Engl J Med 1986;314: 1402-6.

10) Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al: Deamino-8-D- arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Eng J Med 1983;308:8-12

11) Lemmer JH Jr, Stanford W, Bonney SL, et al: Aprotinin for coronary bypass surgery: efficacy, safety and influence on early saphenous vein graft patency- a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Thorac Cardivasc Surg 1994;107:543-53.

12) Unsworth-White MJ, Herriot A, Valencia O, et al: Resternotomy for bleeding after cardiac operation: a Marker for increased morbidity and mortality. Ann Thorac Surg 1993;56:664-7.

13) Gerçekoğlu H , Karabulut H , Korukçu A, et al: Açık kalp cerrahisinde yüksek enfeksiyon riski altındaki hastalarda antibiyotik uygulaması GKDC Derg.1998;6:205-9.