Özet

Background: Use of radial artery in coronary artery bypass grafting (CABG) has been popularized in recent years. The aim of this study was to evaluate the mid-term angiographic results of this conduit.

Methods: In our institution, totally 184 patients underwent CABG operation using radial artery between June 1998 and June 2002. The mean age of the patients were 47.9 ± 7.7 years (range, 29 to 68 years), and ten patients were female. Modified Allen’s test was used to evaluate the collateral circulation of ulnar artery for all patients. Sixty patients were randomized for control angiogram, and the mean time of the control angiographic evaluation was 15 ± 1.3 months.

Results: There was one early mortality due to low cardiac output syndrome as a result of radial artery spasm and perioperative myocardial infarction. Late mortality was seen in two patients (1.1%) due to sudden death and low cardiac output syndrome followed by control angiography. Five patients (2.7%) had perioperative myocardial infarction. There was no hand ischemia in any patient. The patency rate of radial arteries was 77.1%.

Conclusions: Although we found the patency rate lower than the literature, we suggest that the radial artery is the second choice as a conduit in CABG operations because of its mid-term patency is superior than saphenous vein grafts.

Koroner arter bypass cerrahisinde (CABG) radiyal arter kullanımı son yıllarda önem kazanmıştır. Radiyal arter, CABG’de ilk olarak Carpentier ve arkadaşları [1] tarafından 1970'li yılların başında kullanılmış, ancak erken anjiyografik sonuçlarının tatmin edici olmaması nedeniyle kullanımı yaygınlık kazanmamıştır [2]. Bu dönemde kullanılan radiyal arterlerin yaklaşık yirmi yıl sonra yapılan anjiyografik kontrollerinde bu greftlerin patent bulunmaları, radiyal arter kullanımının birçok araştırmacı tarafından tekrar ilgi görmesine neden olmuştur [3]. Hazırlanış tekniği, kullanılacak hastaların seçimi ve postoperatif vazospazmı önleyecek medikal takip prosedürlerinin geliştirilmesi, erken ve orta döneme ait anjiyografik sonuçların yeterliliği nedeniyle radiyal arterin kullanımı tekrar gündeme gelerek yaygınlaşmıştır. Bu konduitin koroner bypass cerrahisinde internal mammaryan arterden (IMA) sonra seçilen ikinci greft olmasının nedeni, diğer arteriyel greftlere nazaran çıkarılma kolaylığı ve safen ven greftlerine göre daha yüksek açıklık oranlarıdır. Ülkemizde de radiyal arter kullanımı son beş yıldır artan bir sıklıkla yaygınlaşmaktadır. Ancak radiyal arter kullanımı ile ilgili erken dönem sonuçlar bildirilmesine karşın [4], orta dönem anjiyografik açıklık oranları hakkında yerli literatürümüzde herhangi bir yayın bulunmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı son 5 yıldır hastanemizde CABG girişimlerinde kullanılan radiyal arter greftinin orta dönem açıklık durumunu anjiyografik olarak araştırmaktır.

Yöntem

Hasta seçimi

Hastanemizde Haziran 1998 ve Haziran 2002 tarihleri arasında toplam 184 hastaya radiyal arter kullanılarak CABG uygulanmıştır. Hastaların on tanesi kadın, geri kalanları erkek olup yaş ortalaması 47.9 ± 7.7 yıl (29-68) idi. Preoperatif hasta karakteristikleri Tablo 1’de verilmiştir. Erkek hasta grubunun yüksek olmasının nedeni, klinik olarak her iki eli ile mesleğini yürütmeyen erkek hasta grubuna öncelik verilmesidir. Radiyal arter kullanılacak hastaların seçimi, hedef damarların özelliklerine göre yapıldı. Anjiyografik olarak 1.5 mm’nin ve tıkanıklık derecesi %70'in altında olan damarlarda radiyal arter kullanılmadı. İleri sol ventrikül disfonksiyonu olan, buna bağlı olarak postoperatif dönemde radiyal arter spazmını provake edebilen inotrop ilaç alma olasılığı bulunan hastalarda radiyal arter spazmı ile karşılaşmamak için başka greftler tercih edildi. Revaskülarize edilecek birden fazla hedef damar varlığında ise radiyal arter kullanımında sol sisteme öncelik verildi. Sol sistemde birden çok uygun damar varlığında ise sequential anastomoz tekniği tercih edildi.

Cerrahi strateji

Hastaların tamamında tek taraflı radiyal arter çıkarılma işlemi daha önceden detaylı bir şekilde bahsedildiği gibi gerçekleştirildi [5] ve hazırlanan arteriyel konduit CABG için kullanıldı. Altmış iki hastada (%33.7) radiyal arter sequential teknik ile birden fazla koroner artere anastomoz edildi. Distal anastomozlar hedef damar kalitesine göre 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş kullanılarak yapıldı. Toplam distal anastomoz sayısı 249 olup, hasta başına düşen ortalama distal anastomoz sayısı 1.4 ± 0.2 idi. Hastaların 81’inde tam arteriyel revaskülarizasyon yapıldı (Tablo 2). Radiyal arter yedi hastada sol ön inen koroner artere (LAD), 16 hastada diagonal artere, 148 hastada sirkumfleks arterin optus dallarından bir veya birden fazlasına, 23 hastada ise sağ koroner artere anastomoz edildi. Hastaların 170’inde proksimal anastomoz asandan aortaya yapılırken, 14 hastada (%7.6) ise T-greft anastomoz tekniği ile proksimal anastomoz sol IMA'ya yapıldı. Proksimal anastomozlar, atan kalpte yapılan 6 olgu dışında kros klemp altında yapıldı. Ortalama kros klemp zamanı 73.19 ± 22.16 dakika ve ortalama perfüzyon süresi 99.15 ± 26.19 dakika idi.

Antispazmolitik ve antiagregan tedavi protokolü

Herhangi bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece radiyal arter çıkarılmasına başlanırken intravenöz nitrogliserin (0.3-0.5 mg/kg/dak) ve diltiazem (1 mg/kg/dak) infüzyonuna da başlandı. Bu antispazmolitik protokol ameliyattan sonra da 24-36 saat arasında devam ettirildi. Çıkarılma işlemi biten radiyal arter içine 60 mg papaverin ve 5 mg verapamil eklenmiş 250 mL izotonik solüsyonu ile şişirildi ve daha sonra bu sıvı içerisinde anastomoz yapılıncaya kadar bekletildi. Taburcu olan hastalarda günlük oral diltiazem ve asit salisilik asit tedavisine geçildi.

Hasta takibi

Hastalara ait verilere hastane kayıtlarından, hastaların kendilerinden veya yakınlarından ulaşıldı. Kontrol anjiyografi için kontrole çağrılacak hastalar randomize seçilerek prospektif olarak takip edildi ve kontrol anjiyografik tetkikler ortalama postoperatif 15 ± 1.3’üncü ayda yapıldı. Tüm hastalar ortalama 22.2 ± 4.8 ay süresince medikal olarak takip edildi.

statistik

İstatistiksel değerlendirmeye dahil edilen bütün sayısal veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. İstatistiksel analizler için SPSS analiz programı (SPSS for Windows, version 10.0, SPSS Inc, Chicago) kullanıldı. Elde edilen p değeri < 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Erken mortalite

Erken mortalite bir olguda (%0.5) görüldü. Bu hasta radiyal arter kullanılan ilk vaka olup, radiyal arter spazmına bağlı perioperatif miyokard enfarktüsü nedeniyle kaybedildi.

Perioperatif Miyokard İnfarktüsü

Perioperatif miyokard enfarktüsü 5 hastada (%2.7) meydana geldi. Üç hastada meydana gelen enfarktüslerin sebebi erken spazm idi. Bu hastaların birincisi radiyal arter kullanılarak revaskülarize edilen ilk hasta idi ve hasta yoğun bakımda postoperatif 6. gün kaybedildi. Perioperatif miyokard enfarktüsü nedeni ile intraaortik balon pompası (İABP) desteği sağlanarak hemodinamik stabilizasyon sağlanan ikinci hastaya postoperatif 3. gün kontrol anjiyografi yapıldı, ip belirtisinin görülmesi ve intrakoroner vazodilatörlere yanıt alınamaması nedeniyle tekrar ameliyat edilen hastanın radiyal arterinin anastomoz edildiği sirkumfleks arterin distaline safen ven grefti ile bypass yapıldı [6]. Üçüncü hasta inotrop ve İABP desteğine rağmen düşük kalp debisini bulgularının devam etmesi nedeniyle acil olarak revizyona alındı. Radiyal arterde spazm görülmesi üzerine safen ven grefti kullanılarak anastomoz yenilendi. Dördüncü hastanın hemodinamisinin ileri derecede bozulması nedeniyle hastaya İABP desteği sağlandı. Bu hastanın elektrokardiyografisinde, enfarktüsün sol İMA-LAD anastomozundan kaynakladığı görüldü. Beşinci hastada enfarktüs anlamlı hemodinamik değişiklik yaratmadı.

Erken morbidite

Postoperatif erken dönemde görülen önemli komplikasyonlar Tablo 3'de belirtilmiştir. On beş hastada (%8.1) farmakolojik tedavi gerektiren malign karakterde ventrikül kaynaklı aritmi görüldü. Bir hastada operasyon öncesinde farmakolojik idame tedavisi ile takip edilmekte olan epilepsi semptomatik olmuş, antikonvülzan ilaç tedavisi ile sekelsiz olarak taburcu edildi. Üç hastada (%1.6) kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı uzamış entübasyon gerekli oldu ve hastalar postoperatif ikinci günde solunum cihazından ayrılabildi. Drenaj miktarı ortalama 795.53 ± 356.17 mL idi, ancak radiyal arter çıkarılan kola ait herhangi bir iskemik veya kanama problemi görülmedi.

Geç mortalite

Geç mortalite iki olguda (%1) gerçekleşti. İlk hasta postoperatif 7. ayda evinde ani ölüm nedeniyle kaybedildi. Aynı hastaya postoperatif 6. ayda kontrol koroner anjiyografi yapılmış olup, tüm greftleri açık olarak bulunmuştu. İkinci hasta aynı zamanda periferik arter hastası olup, CABG sonrası postoperatif dönemde mediastenit gelişmişti ve hasta açık yıkama pansumanları sonucunda sternum revizyonu sonrasında taburcu edilmiş idi. Postoperatif 8. ayında kontrol anjiyografi için tekrar interne edilen hasta anjiyografi sonrasında düşük kalp debisi gelişmesi sonucunda kaybedildi. Hastanın radiyal arteri ve safen ven grefti tıkalı bulunmuştu.

Kontrol Anjiyografisi

Randomize seçilen altmış hastaya (%32.6) operasyondan ortalama 15 ± 1.3 ay sonrasında kontrol koroner anjiyografisi yapıldı. Erken dönemde spazm gösteren 3 hasta da dahil olmak üzere 60 radiyal arterin 12’si (%20) tıkalı idi. Toplam 83 anastomozda açıklık oranı %77.1 olarak bulundu (Tablo 4). Sirkumfleks sistemine yapılan toplam 70 anastomozun 13’ü tıkalı olduğu, 2’sinin de diffüz spazm (ip belirtisi) gösterdiği saptandı (Resim 1). Sağ sisteme yapılan anastomozlardan yarısı tıkalı ve bir tanesinde spazm tespit edildi. Sirkumfleks sisteme sequential anastomz yapılan 23 hastadan 17’sinde (%73.9) anastomozlar açık bulundu (Resim 2). Çalışmamıza dahil edilmiş toplam 14 hastada T-greft tekniği ile anastomoz yapılmıştır. Bu hastalardan 7’sine kontrol anjiyografisi yapıldı ve 5’inde radiyal arter tıkalı olarak bulundu.

Resim 1. Radiyal arterin diffüz olarak inceldiği (ip belirtisi) görülen vaklardan birinin anjiyografik görüntüsü.

Resim 2. Sirkumfleks sisteme sequential olarak anastomoz edilen ve her iki anastomozun açık bulunduğu radiyal arterin anjiyografik görüntüsü.

Tartışma

Postoperatif erken dönemde meydana gelen greft spazmı arteriyel greftlerin en korkulan komplikasyonu olup, radiyal arter kullanımının erken dönemde terk edilmesinin ana nedenidir. Arteriyel greftlerde meydana gelen bu spazmın sebebinin denervasyon [2], ya da CABG operasyonu sonrasında dolaşımda ortaya çıkan endotelin ve norepinefrinin yol açtığı nörohümoral sistem aktivasyonu olduğu öne sürülmektedir [7-9]. Bunlara ek olarak, radiyal arterin musküler tabakasının daha kalın olmasından dolayı dolaşan katekolaminlere karşı gösterdiği etki ve daha çok a reseptörler vasıtasıyla oluşan vazospazm bulunmaktadır [8,10]. Postoperatif dönemde atriyal aritmileri önlemesi ve uzun dönem etkilerine yönelik güvenilir çalışmaların mevcut bulunması sebebiyle radiyal arter spazmını önlemek için diltiazemin tercih edilmesini öneren çalışmalar mevcuttur [11]. Postoperatif radiyal arter spazmını engellemek için önceleri oldukça popülarize olan kalsiyum kanal blokerleri kullanımının spazmı önlendiği yolundaki düşünceler, günümüzde yerini vazoselektif kalsiyum kanal blokeri kullanımına bırakmıştır [12]. Ancak, bu konuda tüm merkezler tarafından kabul görmüş bir protokol oluşturulamamıştır [13]. Klinik uygulamamızda radiyal arter spazmını önlemek için nitrogliserin ve diltiazem kombinasyonunu rutin vermekle birlikte, diltiazemin kesilmesi gereken hastalarda arteriyel konduitlere ait herhangi bir spazm ve hemodinamik değişiklik tespit etmemiş olmamız, radiyal arter kullanılan hastaların sadece nitrogliserin ile de takip edilebileceği fikrini desteklemektedir. Hazırlanma aşamasında kullanılan antispazmolitiklerin erken dönemde radiyal arter spazmını önleyerek greft patensini artırdığını düşünüyoruz. Erken reoperasyon gereken hastamızdan da öğrendiğimiz gibi eğer ciddi greft spazmı gelişecekse medikal tedavilerin bunu önlemede pek bir etkisi olmadığını sanıyoruz.

Koroner bypass cerrahisinde radiyal arter kullanımı majör perioperatif morbidite ve mortaliteyi artırmamaktadır ve düşük kalp debisi sendromu, kanama revizyonu, İABP kullanımı açısından radiyal arter kullanımına ait bir risk artışı bulunmamaktadır. Erken mortalite oranı literatürde %0-3 arasında değişmektedir [3,13-18]. Bizim serimizde de erken mortalite oranı oldukça düşüktür ve erken dönem radiyal arter spazmına bağlı gelişen peroperatif miyokard enfarktüsüne bağlı idi. Aynı çalışmalarda peroperatif miyokard enfarktüsü ise %0-4 arasında bildirilmektedir. Kliniğimizde bu oran 5 hasta ile %2.7 olarak bulundu. Radiyal arterin orta ve uzun dönem açıklık oranları literatürde %83-92.2 oranında verilmektedir [18,20,23]. Her ne kadar bizim açıklık oranımız literatürdeki sonuçlardan düşük olsa da, biz bunu ameliyatların farklı cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesine bağlamaktayız. Ancak safen ven grefti ile kıyaslandığında açıklık oranlarının yine de tatminkar olduğunu düşünüyoruz. Bizim serimizde kullanılan radiyal arter sayısının az olmasına karşın, en fazla radiyal arterin kullanıldığı ve en uzun takipli sonuçların verildiği Tatoulis’in serisinde kontrol anjiyografi hastaların %5-6’sına yapılmışken, bizim serimizde hastaların 1/3’üne kontrol anjiyografi yapılmış olup gerçeği daha iyi yansıttığını düşünüyoruz.

Radiyal arter için hedef damar genellikle sol sistem olmakla birlikte, sağ koroner artere de anastomozu uygulana- bilmektedir. Ancak, LAD için kullanılacak sol veya sağ İMA bulunmaması halinde radiyal arter LAD\'ye anastomoz edilebilir. Bizim serimizde de 7 hastada radiyal arter LAD’ye anastomoz edilmiştir. Bu hastalardan 3 tanesinde daha önceki operasyonda kullanılan sol İMA grefti tıkalı olan hastalardır. Geri kalan 4 hastanın üçünde sol İMA disseksiyonu nedeniyle LAD’ye radiyal arter kullanılmıştır. Son hastada ise sol İMA çok iyi kalitede olmadığından diğer hedef damara anastomoz edilirken, radiyal arter LAD’ye anastomoz edilmiştir. Ancak mümkün olduğunca radiyal arteri sirkumfleks damara anastomoz etmeyi, daha yüksek açıklık oranı ve sequential kullanabilme nedeni ile tercih etmekteyiz. Biz serimizde de literatürle uyumlu olarak sol sistemde açıklık oranlarını daha yüksek bulduk. İndividual anastomoz tekniğinin sequential anastomozlara oranla açıklık oranlarını biraz daha yüksek bulmamıza rağmen iki teknik arasında istatistiki olarak anlamlı bir fark bulmadık. Radiyal arterin proksimal anastomozunun nereye yapılacağı halen tartışma konusudur. Aortanın daha büyük olan çapının arteriyel greftler üzerinde anormal ve zarar verici strese yol açacağı ileri sürülmektedir. Bu stresi önlemek için radiyal arterin proksimal anastomozu hastalıksız nativ koroner artere [19] veya diğer alternatif olarak sol İMA greftinin üzerine yapılabilir [20,21]. Klinik uygulamamızda 14 hastada radiyal arter sol İMA üzerien anastomoz edilerek T-greft olarak kullanılmış, ancak bu hastalardan 7’sine anjiyografi yapılmış olup 5 hastada radiyal arter tıkalı bulunmuştur. Sonuçlarımızın literatür ile uyumlu olmamasından dolayı son zamanlarda aortasında patoloji bulunmayan hastalarda radiyal arterin proksimal anastomozunu asandan aortaya yapmayı tercih etmekteyiz. Proksimal anastomoz için aortayı 4 numara "punch" ile delmekte ve 7/0 prolen ile anastomozu yapmaktayız. Dikkat ettiğimiz bir diğer husus radiyal arter proksimal ucunun kök tarafının yayvan şekilde anastomoz edilmemesi ve o bölgede gerginlik yaratılmamasıdır. Bu uygulamanın proksimal anastomoz patensini arttıracağını düşünüyoruz.

Tam arteriyel revaskülarizasyon yapılan hastalarda radiyal arter kullanımı ile hastane mortalitesinin azaldığı gösterilmiştir [22]. İki taraflı internal torasik arter (BİMA) kullanılan obez ve/veya diyabetik hastalarda sternum yara yerinde oluşabilecek komplikasyonların artması nedeniyle, reoperasyonsuz uzun dönem ve tam arteriyel revaskülarizasyon planlanan genç hastalarda BİMA’dan sonra gerektiğinde üçüncü bir arteriyel greft olarak radiyal arter kullanılabilir.

Radiyal arterin koroner arter bypass cerrahisinde kullanımı giderek yaygınlık kazanmaktadır. Orta ve uzun döneme ait açıklık oranlarının safen ven greftler ile karşılaştırıldığında daha üstün olduğu bilinmektedir. Tam arteriyel revaskülarizasyon, reoperasyon ve genç hastalarda radiyal arter çekinmeden ikinci greft olarak kullanılmalıdır.

Kaynaklar

1) Carpentier A, Guermonprez J, Deloche A, Frechette C, DuBost C. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft: A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111-21.

2) Carpentier A, Geha AS, Krone RJ, McCormik JR, Baue AE. Selection of coronary bypass anatomic, physiological and angiographic considerations of vein and mammary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:414-31.

3) Acar C, Jebara V, Portoghese M, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-9.

4) Yakut N, Kırali K, Güler M ve ark. Radial arterin koroner bypass cerrahisinde kullanımı ve erken dönem sonuçları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;5:362-6.

5) Kırali K, Yakut N, Güler M ve ark. Koroner arter cerrahisinde radial arter: Anatomik komşulukları ve çıkartılma tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:358-61.

6) Mansuroğlu D, Ömeroglu SN, Dağlar B, İpek G. Surgical treatment for late radial artery spasm. Interactive Cardivasc Thoracic Surg. 2003; (baskıda).

7) Matheis G, Haak T, Beyersdorf F, Baretti R, Polywka C, Winkelmann BR. Circulating endothelin in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:269-74.

8) Chardigny C, Jebara VA, Acar C, et al. Vasoreactivity of the radial artery. Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. Circulation 1993;88:115-27.

9) He GW, Yang CQ. Characteristics of adrenoceptors in the human radial artery: Clinical implications. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1136-40.

10) He GW, Yang CQ. Radial artery has higher receptor- mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery. Ann Thorac Surg 1997;63:1346-52.

11) Da Costa F, Da Costa I, Poffo R, et al. Myocardial revascularization with the radial artery: A clinical and angiographic study. Ann Thorac Surg 1996;62:475-9.

12) Cable DG, Caccitolo JA, Pearson PJ, et al. New approaches to prevention and treatment of radial artery graft vasospasm. Circulation 1998;98:15-22

13) Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, et al. Coronary revascularization with the radial artery. J Cardiothorac Surg 1995;10:140-6.

14) Fremes SE, Christakis GT, Del Rizzo DF, et al. The technique of radial artery bypass grafting and early clinical results. J Cardiac Surg 1995;10:537-44.

15) Shapira OM, Alkon JD, Aldea GS, Madera F, Lazar HL, Shemin RJ. Clinical outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting with preferred use of the radial artery. J Cardiac Surg 1997;12:381-8.

16) Manasse E, Sperti G, Suma H, et al. Use of the radial artery for myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1996;62:1076-82.

17) Weinschelbaum EE, Gabe ED, Macchia A, Smimmo R, Suarez LD. Total myocardial revascularization with arterial conduits: Radial artery combined with internal thoracic arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:911-6.

18) Tatoulis J, Alistair GR, Buxton BF, et al. The radial artery in coronary surgery: A 5-year experience: Clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002;73:143-8.

19) Rowland PE, Grooters RK. Coronary to coronary artery bypass: An alternative. Ann Thorac Surg 1987;43:326-8.

20) Sundt TM, Barner HB, Camillo CJ, Gay WA. Total arterial revascularization with an internal thoracic artery and radial artery T graft. Ann Thorac Surg 1999;68:399-404.

21) Royse AG, Royse FC, Raman JS. Exclusive Y graft operation for mutivessel coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1999;68:1612-8.

22) Royse AG, Royse CF, Tatoulis J. Total arterial coronary revascularization and factors influencing in hospital mortality. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:499-505.

23) Acar C, Ramshey A, Pagny JY, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:981-9.