Özet

Background: In open heart surgery, most common complications requiring reexploration in the early postoperative period are bleeding, cardiac tamponade and graft occlusion. Bleeding in the early postoperative period is important risk factor in terms of morbidity even of not mortality. We aimed to show the most common reasons and localizations for bleeding after open heart surgery.

Methods: We included in this study only urgent reexplorations for bleeding. Between January 2000 and January 2002 total 3622 patients, 3219 patients operated with cardiopulmoner bypass and 403 patients operated with beating heart procedure were investigated retrospectively. One hundred twenty three of them were re-explored, primary operation type and bleeding sites during reexploration were analysed.

Results: While reexploration rate was 3.39%, there was no active bleeding site among 25.2% of the patients, and harvested area of internal thoracic artery was found the most common (13.8%) bleeding site.

Conclusions: Meticulous surgery, hemostasis and ceassing of the drugs enhancing bleeding will probably reduce reexploration rate.

Re-eksplorasyon oranları kliniklere göre değişkenlik göstermekle birlikte %3-5 arasındadır. Kanama nedeniyle yapılan re-eksplorasyon artmış kan transfüzyonu, enfeksiyon gelişimi, ventilasyonun uzaması, nörolojik problemler ve renal yetersizlik gibi morbiditelere yol açmaktadır. Bu çalışmada re-eksplorasyon esnasında tesbit edilen kanama odakları belirlenmiş olup, en sık karşılaşılabilecek odaklar sırasıyla incelenmiştir.

Yöntem

Ocak 2000 ile Ocak 2002 arasında kliniğimizde kardiyopulmoner bypassa girilerek açık kalp ameliyatı prosedürü uygulanan 3219 hasta ve çalışan kalpte bypass uygulanan 403 hastadan (toplam 3622 hasta) postoperatif erken dönemde kanama nedeniyle reeksplore edilen 123 hasta çalışmaya alındı. Ameliyatlar 10 farklı ekip tarafından yapıldı, miyokard korumasında aralıklı fibrilasyon, antegrad kristalloid veya kan kardiyoplejisi, antegrad ve retrograd kristalloid veya kan kardiyoplejisi yöntemleri uygulandı. Operasyonda hastalara 300 U (3 mg/kg) dozunda heparin verildi ve aktif pıhtılaşma zamanı (ACT) 500-600 sn olacak şekilde ayarlandı. Ameliyat bitiminde her 100 U heparin için 1.2 mg protamin verilerek nötralizasyon sağlandı, ACT 130 saniyenin üzerinde ise protamin ilave edildi. Hasta verileri retrospektif olarak toplandı, veri olarak yapılan primer operasyon, re-eksplorasyon esnasında tesbit edilen kanama odağı ve re-eksplorasyona alınma süresi alındı.

Bulgular

Vakaların tipleri ve yüzde oranları Tablo 1’de, kanama nedeniyle re-eksplore edilen 123 vakada tesbit edilen kanama odakları ve yüzde oranları ise Tablo 2’de gösterilmiştir.

Hastaların revizyona alınmasında operasyon yapan cerrahın görüşü ve kanama kılavuzu esas alındı (Tablo 3). Kilosu düşük olan hastalar için ilk saatde 10 mL/kg’den fazla kanama olması, ilk üç saat için ise 5 mL/kg’den fazla kanama olması esas alındı.

Çalışmamızda hastaların ameliyat sonrası yoğun bakıma alınmasından sonra revizyon operasyonuna alınana kadar geçen süre ortalama 110 ± 27 dakika olarak bulundu. En erken revizyon ameliyatına alınan vaka hastanın yoğun bakıma alınmasından 15 dakika sonra iken, en geç alınan vaka ise 23 saat sonra idi.

Re-eksplore edilen 123 vakadan 4 vaka 2. kez revizyona alındı. Bir tanesi düşük debi ile 2 saat sonra, 1 tanesi de aynı sebeple 5 saat sonra kaybedildi. Yüzde 20 vakada internal torasik arterle ilgili problemlerle karşılaşıldı (damar yatağı, güdüğü, yan dalı veya yandaş veni), %25.2 vakada odak tesbit edilemedi.

Tartışma

Re-eksplorasyon kararı hızlı verilmelidir, kanama kılavuzuna göre değerlendirme yapılmalıdır, hasta düşük kilolu ise kg başına olan kanama esas alınmalıdır. Hemogram, ACT ve diğer biyokimyasal veriler bakılmalıdır. Re-eksplorasyonun geciktirilmesi artan kan transfüzyonunun olumsuz etkilerini artırır.

Postoperatif erken dönem kanama revizyonları erken dönem reoperasyon nedenlerinin %80’ini oluşturur. Mortalite oranı düşük olmakla birlikte, morbidite açısından önem taşır [1]. Kaiser ve arkadaşları [2] revizyon ameliyatlarının aciliyet gerektirdiğinden yoğun bakımda yapılması gerektiğini savunmaktadırlar. Revizyon ameliyatlarının yaklaşık %96’sını yoğun bakım şartlarında gerçekleştirmişler ve toplamda

re-eksplorasyon oranını ise %3.9 bulmuşlardır. Biz çalışmamızda sadece kanama odaklarını göstermeyi amaçladık ve vakalarımızın %90’dan fazlasını ameliyathane şartlarında gerçekleştirdik. Hızlı tansiyon düşmesi ve kardiyak durumda bozulma yoksa ameliyathane şartlarında re-eksplorasyon yapılmasını daha uygun buluyoruz.

1990 yılından önce yapılan çalışmalarda re-eksplorasyon oranları %14’lere kadar çıkarken, son çalışmalarda bu oranlar %3 civarına gerilemiştir. Kalp cerrahisindeki teknolojik gelişmeler, kardiyopulmoner bypass tekniklerinin ve ekipmanlarının gelişimi bu oranları düşürmüştür [3]. Çalışmamızda re-eksplorasyon oranı %3.39 olarak bulunmuş olup, son yıllarda yapılan çalışmalardaki re-eksplorasyon oranları ile uyumludur. Kalp cerrahisi sonrası kanamalarda izlenecek yol Tablo 4’de çıkarılmıştır [4]. İleri yaş, küçük vücut alanı, renal yetmezlik, uzun kardiyopulmoner bypass zamanı, fazla distal anastomoz sayısı, internal torasik arter kullanımı revizyon gerektiren kanama için risk faktörleridir [5]. İleri yaşlarda doku frajilitesinde yaşla paralel görülen artış ve artan kalsifikasyonlar nedeniyle aortaya ve diğer arterlere yapılan cerrahi müdahaleler sonrası kanamaya meyil daha fazladır [6]. Kapak hastaları kanamaya daha fazla eğilimlidir. Bypass greft yan dallarından, anastomoz yerinden ve diğer belirlenebilen kaynaklardan devamlı kan kaybı multifaktoriyel hemostatik defektlerle birliktedir. Resternotomili hastaların yarısından fazlasında hem cerrahi kaynak, hem de pıhtılaşma testlerinde anormallik vardır. Bu durum hastaların operasyon öncesi antikoagulan veya aspirin almaya devam etmesine bağlıdır [7]. Revizyona karar verilirken biyokimyasal veriler (ACT, trombosit sayısı, hemogram) tam değerlendirilmelidir. Bu veriler normal olmasına karşın devam eden cerrahi kanama için cerrahi odak aranmalıdır [8,9]. Drene olan kanın hematokrit değerinin sistemik kan hematokrit değerine oranı > 0.9 ise cerrahi kanama muhtemeldir [10]. Çalışmamızda vakanın redo olması kanama için etken olarak bulunamamıştır. Çalışmamızda 94 açık redo vakasından 4 tanesi revize edilmiş, primer vakalardaki kanama oranlarına yakın (%4.2) bulunmuştur. Moulton ve arkadaşlarının [11] çalışmasında ileri yaş, preoperatif böbrek yetmezliği ve uzamış bypass süresi re-eksplorasyon gerekliliğinde belirleyici bulunmuştur. Moulton çalışmasında re-eksplorasyon oranları tüm vakalar için %4.2 dir. Harker ve arkadaşları [12] uzamış kardiyopulmoner bypassa maruz kalan hastalarda perioperatif olarak hemostatik ajanların kullanılmasının faydalı oduğunu bildirmişlerdir. Aprotinin ve desmopressinin kombine kullanıldığı Salzman ve arkadaşlarının çalışmasında [13] postoperatif kanamanın azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca kanamayı azaltmak amacıyla operasyonda glue kullanımı faydalı olabilir. French glue (gelatin-resorcin-formol) frajil dokuları güçlendirmek için kullanılabilir. Fibrin glue redo operasyonlar gibi diffüz kanama durumlarında uygulanabilir [14]. Vakalarımızda fibrin glue uygulaması yapılmamıştır. Çalışmamızda %25.2 vakada aktif kanama odağının bulunamaması peroperatif kanamaya eğilimi artıran ilaçların kullanılmış olabileceğini düşündürmektedir. Az sayıda çalışmada aspirin veya heparinin postoperatif kanama riskini artırdığından bahsedilse de, son çalışmalarda direkt etken olmadığı gösterilmiştir [7]. Yaşlı ve kardiyopulmoner bypass süresi uzun olan hastalarda hemostatik ajanların kullanılması faydalı olacaktır.

Çalışmamızda ikinci sıklıkta görülen kanama sebebi olan internal torasik arterle ilgili problemler olduğundan internal torasik arter çıkarılan hastalarda arterin yandalları, yatağı, güdüğü ve yandaş veninin iyi değerlendirilmesi gerektiği, kanama kontrolünün hastayı hazırlarken yapılacağını ve dikkatli cerrahi hemostazın kan transfüzyonundan daha iyi olacağı kanısındayız.

Kaynaklar

1) Steven MF, Curtis G, Tribble J, et al. Cardiac reoperation in the ICU. Ann Thorac Surg 2001;71:1888-93.

2) Kaiser GG, Naunheim KJ, Fiorre AC. Reoperation in the ICU. Ann Thorac Surg 1990;49:903-8.

3) Czer LS. Mediastinal bleeding after cardiac surgery: Etiologies, diagnostic considerations, and blood conservation methods. J Cardiothorac Anesth 1989;3:760-75.

4) Hartstein G, Janssens M. Treatment of excessive mediastinal bleeding after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;62:1951-4.

5) Munoz JJ, Birkmeyer NJ, Dacey LJ. Trends in rates of re-exploration for hemorrhage after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1999;68:1321-5.

6) Gerçekoğlu H, Keser S, Şimşek S ve ark. Açık kalp cerrahisi sonrası kanama nedeniyle yapılan re-eksplorasyonun risk faktörü olarak değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:435-7.

7) Unsworh-White MJ, Herriot A, Valencio O, et al. Resternotomy for bleeding after cardiac operation a marker for increased morbidity and mortality. Ann Thorac Surg 1995;59:664-7.

8) Kirklin JW, Barret Boyes BG, eds. Cardiac Surgery. New York, Churchill. Livingstone, 1993;222-3

9) Kotler MN, Alfieri A eds. Cardiac and noncardiac complications of open heart surgery. New York: Futura Publ, 1992;228-36.

10) Hartstein G, Janssens M. Treatment of excessive mediastinal bleeding after CPB. Ann Thorac Surg 1996;62:1951-4.

11) Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;49:771-4.

12) Harker LA, Woodman RC. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990;76:1680-97.

13) Salzman EW, Weinsten MJ, Weintraub RM, et al. Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery. N Engl J Med 1986;314:1402-6.

14) Pavie A, Szefner J, Leger P. Preventing, minimizing and managing postoperatif bleeding. Ann Thorac Surg 1999;68:705-10.