Özet

Background: The purpose of our study is to evaluate the predictors of surgical therapy of the patients with acute arterial occlusion caused by embolous or morbidity of catheterization.

Methods: Between February 1985 to September 2002, 318 patients (186 male and 132 female) with a mean age 56.5 ± 13.3 years (ranged 3 to 84 years) were analyzed. Only 204 patients (64.2%) were admitted to hospital with in 12 hours, the other 114 patients (35.8%) over 12 hours after acute occlusion. The occlusion sites were femoro-popliteal region (74.8%), followed by brachial (18.8%), inferopopliteal and distal (4.4%), iliac (1.9%) regions. The most frequent reasons of the occlusions were cardiac in 208 cases (67.1%).

Results: Reembolectomy required in 8.5% cases that occured after upper extremity embolectomy in 5 cases and lower extremity embolectomy in 22 cases. Faciotomy was done in 15 cases (4.7%),all occured after lower extremity procedures. Amputation of relevant extremity, 6 of them above knee and 9 of them below knee, after demarcasion were performed in 15 cases (4.7%).

Conclusions: Acute arterial occlusions are serious clinical entity require early diagnosis and urgent surgical interventions for preventing high mortality and morbidity.

Akut arter tıkanıklıkları erken tanı ve tedavinin yapılamadığı hastalarda ilgili organ ve hastanın kaybedilmesine neden olan ciddi klinik tablodur. Erken girişim mortalite ve morbiditeyi büyük oranda etkiler. Fogarty tarafından 1963’de tanımlanan balon kateterin cerrahi tedavide kullanılması ile tedavide başarı oranı artmış, morbidite ve mortalite önemli ölçüde azalmıştır [1]. Antikoagülan ajanların tedavide yaygın kullanıma katılması da tedavi ve komplikasyonların önlenmesinde önemli bir yer almıştır [2].

Bu çalışmamızda kliniğimizde emboli veya kateterizasyon komplikasyonu sonucunda gelişmiş akut arteriyel oklüzyon ile başvuran hastaların cerrahi tedavi sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Yöntem

Şubat 1985 ile Eylül 2002 tarihleri arasında kliniğimizde akut arteriyel tıkanıklık nedeniyle tedavi edilen 318 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların 186 tanesi (%58.5) erkek, 132 tanesi (% 41.5) kadın olup, yaş ortalaması 56.5 ± 13.3 (3-84) yıldı. Hastaların preoperatif özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Tıkanıklık nedeni olarak kardiyak nedenler (%67.1; 208 hasta) en önemli grubu oluşturmaktaydı. Romatizmal kalp hastalığı 96 hastada (%30.1) mevcut olup, bu hastaların 44’ünde atriyal fibrillasyon mevcuttu. Hastalarımızın toplam olarak 129’unda (%40.5) atriyal fibrillasyon mevcut olup, bunların 85’inde (%26.7) eşlik eden hastalık tespit edilemedi. En sık arteriyel tıkanma nedeni ateroskleroz olup 55 hastada (%17.9) mevcuttu (Tablo 2). Tanı, çoğu olguda klinik bulgularla konulmuş olup, yapılan hastabaşı doppler tetkikinde arteriyel kan akımı tesbit edilemedi. Akut oklüzyon iskemi süresini daha fazla uzatmamak için ise herhangi ek bir invaziv veya sonografik tetkik yapılmadan cerrahi girişim uygulandı. Ancak daha önceden bilinen periferik arteriyel aterosklerotik hastalığı bulunan hastalarda kısa süreli periferik anjiyografi tetkiki (n = 19) yapılarak distal yatak görüntülenmeye çalışıldı.

Cerrahi Teknik
Üst Ekstremiteye Yönelik Cerrahi Girişimler

Altmış olgu üst ekstremite iskemisi nedeni ile operasyona alındı. Cerrahi girişim antekubital bölgeden yapıldı. Damar yapısı iyi ise transvers, ileri aterosklerotik ise longitudinal arteriyotomi tercih edildi. Damar yapısı iyi olan vakalarda arteriyotomi primer onarıldı. Hastaların tümüne embolektomi uygulandı. Bir olguda safen “patch plasty” gerekti. Üç olguda iskeminin tekrarı nedeniyle re-embolektomi yapıldı.

Alt Ekstremiteye Yönelik Cerrahi Girişimler

Femoral ve popliteal bölgeden cerrahi girişim yapıldı. Damar yapısı iyi ise transvers, ileri aterosklerotik ise longitudinal arteriyotomi tercih edildi. Damar yapısı iyi olan vakalarda arteriyotomi primer onarıldı. Ancak kötü olan vakalarda “patch plasty’’ uygulandı. Yirmibeş olguda embolektomiyle beraber femoral artere endarterektomi ve safen “patch plasty’’ yapıldı. Onsekiz hastada embolektomi, endarterektomi yanında prostetik greft interpozisyonu da gerekti.

Preoperatif ve Postoperatif Medikal Tedavi

Tüm hastalarımıza akut oklüzyon tanısı alır almaz heparin, dekstran 80, pentoksifilin infüzyonu başlandı ve postoperatif 72. saate kadar devam edildi. Cerrahi girişim esnasında sistemik heparin 100 Ü/kg olarak, sonrasında ise 3 gün boyunca 4x1000 Ü/gün olarak uygulandı. Takibinde oral antikoagülan ile devam edildi. Hastaların protrombin zamanı normalin 1.5 katı ve International Normalization Ratio (INR) değeride normalin 2-2.5 katı olunca heparin kesilerek oral antikoagülan ile devam edildi. Cerrahi tedavi ve heparinizasyonla düzelme sağlanamayan 27 hastada intraarteriyel veya periferik venden prostoglandin E₁ analogu infüzyonu tedaviye eklendi.

Bulgular

Üst Ekstremiteye Ait

Beş olguda girişim sonrası iskemi devam etti. Bu olgulara re-embolektomi gerekti. Üst ekstremite iskemilerinden hiçbirinde kompartman sendromu gelişmedi. Fasiyotomi ve amputasyon yapılmadı. Enfeksiyon 1 olguda görüldü. Bir olgu serebral emboli nedeniyle kaybedildi.

Alt Ekstremiteye Ait

Otuzbeş hastada girişim sonrası iskemi devam etti. Bu olgulardan 22’sine re-embolektomi yapıldı. Bu olgulardan 15’inde (%4.7) kompartman sendromu gelişmesi nedeni ile fasiyotomi uygulandı. Onbeş olguda (%4.7) re-embolektomi, bypass ve fasiyotomi girişimleri sonrasında iskeminin devam edip demarkasyon hattı gelişmesi ve hastanın hayatını tehlikeye sokması nedeniyle amputasyon gerekti. Amputasyonlardan 6’sı diz üstü, 9’u diz altı olarak yapıldı. Alt ekstremite iskemisi nedeniyle prostoglandin infüzyonu gereken 27 olgudan 16’sında klinik düzelme sağlandı. Hastaların 16’sinde (%5) femoral bölgede yara yeri enfeksiyonu gelişti. Bu hastalardan 2’si amputasyon uygulanan hastalar olup antibiyoterapi ile iyileşti (Tablo 2).

Otuzbir hasta ile erken mortalite %9.7 olarak tesbit edildi. Bu olguların 30’u alt ekstremite iskemisi olan hastalar olup mortalite nedenleri 14 hastada kalp yetmezliği, bunu 5 hastada (%1.6) miyokard enfarktüsü ve serebral emboli idi (Tablo 3).

Tartışma

Akut arter tıkanıklıkları damar hastalıkları içinde %7-37.5 oranında görülmektedir [3]. Embolilerde ayırıcı tanı son derece önemlidir. Birçok klinik muayene ile etiyolojiyi saptamak ve ayırıcı tanıyı koymak mümkün olmaktadır. Oklüzyon yönünden riskli gruplarda, kronik ateroskleroz zemininde akut tromboz gelişen olgularda, distal damar hastalığı bulunan hastalarda noninvaziv ve invaziv ileri tetkik yapılması uygundur. Anjiyografi oklüzyon seviyesini, damar kalitesini, hastalığın yaygınlığını göstermesi ve cerrahi tedavi prosedürünün planlanması açısından altın standart bir tanı metodudur. Doppler ultrasonografi, intravasküler ultrasonografi ve manyetik rezonans gibi ileri tanı yöntemleri de kullanılabilir [4-6]. Nedene yönelik yapılacak tetkiklerde iskemi süresini uzatmamak için öncelikli olarak noninvaziv tetkikler tercih edilmelidir. Tanı kesin ise ileri tetkik yapmadan hasta ameliyata alınabilir. Akut periferik arteriyel tıkanıklıklarda, distale trombüs migrasyonunun engellenmesi ve tekrar trombüs formasyonunun önlenmesi açısından preoperatif invaziv tetkik yapmadan erken embolektomi önerilmektedir [7]. Standart tedavi heparinizasyon ve embolektomi olmakla beraber, son yıllarda fibrinolitik ajanlar (Ürokinaz, Streptokinaz, r-TPA) özellikle de kronik aterosklerotik zeminde akut tıkanıklık gelişen hastalarda tercih edilmektedir [8-10]. Ayrıca “guide-wire” yardımı ile intravasküler trombüsün olduğu bölgeye kadar kateter yerleştirilerek, trombüs içine direkt trombolizis yapan merkezler de mevcuttur [11]. Embolektomi sonrası antikoagülasyon trombüsün önlenmesinde, özellikle katetere bağlı damar intima hasarı sonucu oluşacak re-oklüzyonun önlenmesinde önemlidir. Embolektomi ve heparinizasyonla iyi yanıt alınamayan hasta gruplarında tedaviye prostoglandin E1’in ilave edilmesi tedavide başarı oranını arttırmaktadır [12].

Kronik aterosklerotik arter tıkanıklığı zemininde gelişen akut arteriyel tromboz önemli ekstremite kaybı nedenidir [13]. Bu hastalarda embolektomi girişimi de yeterli dolaşımı sağlayamamaktadır. Anjiyografi, akut oklüzyona bağlı gelişmiş lezyonlarda gerçek damar anatomisini gösteremeyebilir. Bu olgularda yapılacak trombolitik tedavi ekstremitenin kurtarılması için tek şans olabilir. Bu nedenle trombolitik tedavi sonrası bu hastalara yeniden anjiyografi yapılarak tedavinin planlanması uygun olacaktır [13,14]. Trombolitik tedavinin veriliş şekli tedavinin başarısını etkilemekte olup sistemik verildiğinde başarı oranı %25-75 arasında iken, trombüs içine yüksek doz verilmesi durumunda oklüzyon zamanına bakmaksızın başarı oranının %81\'e çıktığı bildirilmektedir [15,16].

Akut arteriyel embolilerin %80-90 nedeni kalp hastalıkları olup, özellikle mitral darlığı ve atriyal fibrillasyon en sık nedendir. Anterior transmural enfarktüsü takiben oluşan sol ventrikül apikal trombüslerinde %5 oranında emboliye rastlanmaktadır. Kardiyak miksoma, mekanik kalp kapakları ve halkaları, greftler de emboli nedeni olabilmektedir [17,18]. Özellikle son zamanlarda romatizmal kalp hastalıklarındaki azalmaya bağlı olarak, aterosklerotik zeminde gelişen embolilerin rölatif olarak fazla olduğu bildirilse de, bizim serimizde çoğunluğu (%67) kardiyak kökenli emboliye bağlı arteriyel oklüzyonlar oluşturmaktadır.

Embolektomi sonrası reperfüzyonun neden olacağı kompartman sendromu dikkatle takip edilmelidir. Erken fasiyotomi yapılması iskemiyi ve gelişebilecek komplikasyonları önlemek için gereklidir. Bizim hasta grubumuzda 15 hastaya (%4.7) fasiyotomi yapılmış olup, bu hastalardan yanlızca birisine amputasyon gerekmiştir. Tedavinin başarılı olmasında, iskeminin başlaması ile tedavi arasında geçen süre, emboli kaynağı, lokalizasyonu ve eşlik ettiği patolojilerin önemli olduğu bildirilmektedir [19].

İlk 12 saatte yapılan girişimlerde amputasyon oranı %2.1 ile %5.9 olarak bildirilirken, 12 saatten sonra ise bu oran %39.2’ye kadar çıkmaktadır [7,19]. Mortalite oranları da 12 saatten önce %12.5, sonrasında %37.7 olarak verilmiştir [20]. Bizim serimizde de 12 saati geçen oklüzyon oranı %35.8 olmasına rağmen erken mortalite oranı %9.7, amputasyon oranı ise %4.7’dir. Mortalitenin en önemli nedeni %45 ile kalp yetmezliğidir. Türkçapar ve arkadaşlarının [21] bildirdiği gibi mortalitenin azaltılmasında kardiyak patolojiyi kompanse etmeye yönelik etkin tedavinin önemli olduğuna inanmaktayız. Reperfüzyon sendromu, yeniden revaskülarize edilen bölgedeki oksidan ajanlar, toksik atıklar ve potasyumun kandaki miktarının artması ile ortaya çıkan aritmi ve renal yetmezlikle seyreden mortalitesi yüksek bir durumdur. Çeşitli araştırmalarda 6-8 saatlik iskemi sonrası iskelet kasında şiddetli iskemi ortaya çıktığı ve revaskülarizasyon sonrasında ise miyoglobulinemi, miyoglobulinüri ve iskemik metabolitlerin açığa çıkması ile sistemik organ hasarı ortaya çıktığı gösterilmiştir [3,22,23]. Tedavisinde potasyum ve kan gazı kontrolü ile renal fonsiyonları yüksek tutmak esas olup, gerekirse hemodiyaliz ve hemofiltrasyon kulllanımı gerekmektedir [24,25]. Serimizde üst ekstremite iskemilerinde, ekstremite kaybı ile sonuçlanan “irreversable” iskemi veya perfüzyon hasarı gelişimine rastlanmamıştır. Rastlanmamasının nedeni aterosklerotik damar hastalığı insidansının alt ekstremiteye göre daha az olması şeklinde yorumlanabilir. Zeminde yaygın damar hastalığı bulunmadığı için üst ekstremite iskemilerinin daha benign seyirli olduğu gözlenmiştir.

Sonuç olarak, akut arteriyel oklüzyonlar yüksek mortalite ve morbite oranları ile seyreden klinik tablo olup, erken tanı cerrahi girişim ile beraber antikoagülan tedavinin kullanılması ekstremitenin kurtulması yanında morbidite ve mortalitenin azalmasında da en önemli faktörlerdir. Postoperatif dönemde ise rekürrensi önlemek için antikoagülan tedavi altında nedene yönelik inceleme yapılıp tedavi yeniden planlanmalıdır.

Kaynaklar

1) Fogarty TJ, Cranley J. Catheter techique for arterial embolectomy. Ann Surg 1965;161:325-30.

2) Üstündağ ME, Necefli A, Güloğlu R, Kurtoğlu M. Akut arteriyel tıkanma olgularında rekkürrensi önlemede düşük molekül ağırlıklı heparinin yeri. Damar Cer Derg 2000;1:28-31.

3) Haimovici H. Acute arterial thrombosis and metabolic complications of acute arterial occlusions and skeletal muscle ischemia. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery. Massachuatess Blackwell Science, 1996:509-30.

4) Berkan Ö, Aksoy M, Önen A ve ark. Akut arter oklüzyonları. Damar Cer Derg 1998;2:69-72.

5) Yücel EK, Dumoulin CL, Waltman AC. MR Angiography of lower extremity arterial disease: Peliminary experience. J Magn Reson Imag 1992;2:303-9.

6) Reid SK, Heriberto RPM, Menzoian JO, Woodson J, Yücel K. Contrast enhanced moving-table MR angiography: Prospective comparison to catheter arteriography for treatment planning in peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Interv Radiol 2001;12:45-53.

7) Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD, Fogarty TJ. Peripheral arterial embolism: Changing concepts. Surgery 1964;55:57-63.

8) Graor RA, Olin J, Bartolomew JR, et al. Efficacy and safety of intraarterial local infusion of streptokinase, urokinase or tissue plasminogen activator for peripheral arterial occlusion. J Vasc Med Biol 1990;2:310-5.

9) LeBlang SD, Becker GJ, Benenati JF, Zemel G, Katzen BT, Sallee SS. Low dose urokinase regimen for treatment of lower extremity arterial and graft occlusions: Experience in 132 cases. J Vasc Interv Radiol 1992;3:475-83.

10) Arepally A, Hofmann LV, Kim HS, et al. Weight-based rt- PA thrombolysis protocol for acute native arterial and bypass graft occlusions. J Vasc Interv Radiol 2002;13:45-50.

11) Mevissen MW, Minor PL, Beyer GA, Lipchik EO. Symptomatic native arterial occlusions: Early experience with“over-the-wire” thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 1990;1:43-7.

12) Scheffler P, de la Hamette D, Gross J, Mueller H, Schieffer A. Intensive vascular training in stage IIB of arterial occlusive disease. The additive effects of intravenous prostaglandin E1 or intravenous pentoxifylline during training. Circulation 1994;90:818-22.

13) Ertürk M, Sarıosmanoğlu N, Hazan E, Dicle O, Açıkel Ü, Oto Ö. Akut arteriyel tıkanıklık tedavisinde trombolitik tedavi sonrası periferik arteriyel bypass. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1998;6:41-4.

14) Ouriel K, Shortell CK, Azodo MVU, Guiterrez OH, Marder VJ. Predictors of success in catheter-directed thrombolytic therapy. Radiology 1994;193:561-6.

15) Başar Y, Kayabalı M, Dilege Ş, Acunaş B, Rozanes İ, Özgür M. Periferik arterlerde ve greft tıkanmalarında trombolitik tedavi. Damar Cer Derg 1995;4:9-13.

16) McNamara TO, Fischer JR. Trombolisis of peripheral arterial and graft occlutions: Improved results using high dose urokinase. AJR 1985;144:769-75.

17) Yavuz Ş, Vural H, Eriş C, Türk T, Özdemir A. Periferik arteriyel embolilerinde kardiyak risk faktörleri ve tedavi yaklaşımı. Damar Cer Derg 1998;1:13-7.

18) Taviloğlu K, Günay K, Asoğlu O, Dilege Ş, Kurtoğlu M. 10 yıllık periferik arteriyel tıkanıklık olgularımızın analizi. Damar Cer Derg 1995;4:17-21.

19) Panetta T, Thompson JE, Talkington CM, Garrett WV, Smith BL. Arterial embolectomy: A 34–year experience with 400 cases. Surg Clin North Am 1986;66:339-53.

20) Taviloğlu K, Günay K, Asaoğlu O, Güloğlu R, Kurtoğlu M. Kliniğe 12 saatden geç başvuran periferik arteriyel tıkanıklık olgularında primer amputasyon gerekir mi? Damar Cer Derg 1995;4:91-6.

21) Türkçapar AG, Erverdi N, Tüzüner A, Erdem E. Üst ekstremite tromboembolileri. Damar Cer Derg 1993;3:131-5.

22) Duprez D. Naturel history and evolution of peripheral obsturictive arterial disease. Int Angiol 1992;11:165-8.

23) Stoney RJ, Thompson RW, Nelken NA. Surgical recanaliation of occluded peripheral arteries. Surg Clin North Am 1992;72:749-56.

24) Arsan S, Demircin M, Paşaoğlu İ ve ark. Kardiyak orjinli arteriyel emboliler. Damar Cer Derg 1995;4:57-9.

25) Tünenir B, Dernek S, Beşoğul Y ve ark. Kardiak ve nonkardiak orjinli arteriyel embolilerde cerrahi tedavi sonuçlarının irdelenmesi. Damar Cer Derg 1999;1:23-7.