Özet

Restrictive cardiomyopathy is a rare disease which has a poor prognosis if it is left untreated. Etiologically, it may result from secondary to some storage diseases and/or primary (idiopathic) or familial. The definitive treatment is heart transplantation. We herein report a case with familial restrictive cardiomyopathy which has been the only one case in our heart transplantation series with 27 cases since 1989. Its diagnosis, follow-up, familial screening, and its treatment by a successful orthotopic heart transplantation with literature reviews are presented.

Restriktif kardiyomiyopati (KMP) nadir görülen ve prognozu kötü seyreden bir kardiyomyopati türüdür. İki yıllık hayatta kalım oranı %50’den azdır [1]. Başlangıç semptomu olarak senkopla beraber radyolojik olarak belirgin pulmoner venöz konjesyon kötü prognozu işaret eder ve bir çalışmada dört ay içinde ölüm bildirilmiştir [2]. Restriktif KMP’nin etiyolojisi halen tam olarak ortaya konulamamıştır. Amiloidoz, sarkoidoz, endomiyokardiyal fibrozis, skleroderma, glikojen depo hastalıkları, hemokromatozis, mukopolisakkaridozis gibi hastalıklara bağlı olabilir ya da belirli bir neden olmaksızın primer (idiyopatik) veya ailesel karakterde olabilir. Primer restriktif KMP’nin kesin tedavisi kalp transplantasyonudur. Bu makalede bir restriktif KMP’li olgunun tanısı, izlemi, aile taraması ve kalp nakli ile sonuçlanan başarılı tedavisi sunulmuştur.

Onbeş yaşındaki bayan olgu 1995 yılında kliniğimize halsizlik, çarpıntı ve nefes darlığı (fonksiyonel kapasitesi III. sınıf) şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenede kan basıncı 90/65 mmHg, kalp hızı 97/dak ve düzenliydi. Oskültasyonda bilateral akciğer bazallerinde yer yer krepitan raller, S3 ve apikal bölgede sol koltuk altına yayılan 2/6 şiddetinde kısa sistolik üfürüm tesbit edildi. Elektrokardiyografide sinus ritmi, sık atriyal erken atımlar ve non-spesifik ST-T değişiklikleri mevcuttu. Telekardiyogramda kardiyotorasik oranı %50, sağ atriyum belirgin, normal akciğer parankimi görünümü tespit edildi. (Resim 1). Olgunun daha önce başka bir kardiyoloji kliniğinde yapılmış olan ekokardiyografisi ve kardiyak kateterizasyonundaki bulgular restriktif KMP ile uyumlu idi. Tanıyı güçlendirmek ve etiyolojisini tanımlayabilmek için kliniğimizde olguya tekrar transtorasik ekokardiyografi ve endomiyokardiyal biyopsi (EMB) yapıldı. Ekokardiyografide biatriyal genişleme, her iki ventrikülde hipertrofi ve restriktif diyastolik doluş paterni ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) %67 bulundu. Endomiyokardiyal biyopside (EMB) miyozit hipertrofisi ve normal endokardiyal doku tesbit edildi. Herhangi bir madde depolanmasına ait bir bulguya rastlanmadı. Olgu restriktif KMP olarak değerlendirildi. Bununla beraber tüm bulgulara rağmen konstriktif perikardit ayırıcı tanısı tam olarak ekarte edilemedi ve olguya manyetik rezonans (MR) yapıldı. Manyetik rezonansta normal perikard kalınlığı tesbit edildi. Perikardda herhangi bir kalsifikasyon, kalınlaşma ve kalbe ait yapışıklık bulunmadı. Olgu tüm bu tetkikler sonucunda restriktif KMP tanısı ile öncelikli olarak kalp nakli bekleme listesine alındı ve medikal takiple izlenmeye başlandı. Takipler sırasında olguya tetkikler sonucunda yaşadığı bölgedeki üniversite kardiyoloji kliniği tarafından elektrofizyolojik tetkik (EFT) yapılmıştı. Atriyoventriküler reentran taşikardi, ventriküler taşikardi-fibrilasyon indüklenen olguya kateter ablasyonu yapıldı ve implantabl kardiyoverter defibrilatör (ICD) cihazı implante edilmişti [3].

Resim 1. Olgunun operasyon öncesi telekardiyogramı.

Olgumuzun anamnezinde annesinin genç yaşta (34) ani ölümü ve kardeşlerinde benzer şikayetleri olması nedeni ile kardiyak yönden aile taraması kardiyoloji kliniği tarafından yapıldı. Olgunun ağabeyinin (23 yaşında) ve küçük kardeşinin (20 yaşında) ekokardiyografilerinde restriktif KMP’ye uyan bulgular mevcuttu. Her iki olgu da takip altında iken ani ölüm ile kaybedildi. Olgunun annesinin de 1992 yılında yapılan ekokardiyografik incelemesinde restriktif KMP’ye uyan bulgular tesbit edilmişti. Olgunun babası ve küçük kardeşinin klinik ve ekokardiyografik bulguları ise normaldi. Kalp nakli bekleme listesindeki olgu birçok kez kliniğimize kalp yetmezliği bulguları ile yatırıldı. Öncelikli olarak kalp transplantasyon adayı olarak yakın takibe alındı. Olguya 22 yaşında, Ekim 2002 yılında başarılı bir ortotopik kalp transplantasyonu yapıldı. Operasyonda herhangi bir yapışıklık ve/veya kalsifikasyon ile karşılaşılmadı ve perikard normal kalınlıkta idi. Ortotopik kalp nakli standart yöntemle gerçekleştirildi. Operasyon sırasında ICD cihazı devre dışı bırakıldı. Ortotopik kalp nakli yapıldıktan hemen sonra sol infraklavikular insizyonla ICD cihazının kalan lead kısmı sol subklavyan venden cerrahi olarak alındı, fakat tüm olarak alınması mümkün olmadı (Resim 2). Erken postoperatif dönemde önemli bir komplikasyon olmadı. Olgu postoperatif ikinci gün ekstübe edildi. Yaklaşık 35 gün hastanemizde izlenen hastanın bu takip sırasında önemli bir sorunu olmadı. Erken postoperatif immunsupresyon olarak üçlü kombinasyon (siklosiporin 5-10 mg/kg/gün, kortikosteroid 1 mg/kg/gün, azathioprin 1-2 mg/kg/gün) uygulandı. Olgumuz halen sorunsuz olarak aktif hayatına devam etmektedir.

Resim 2. Olgunun ortotopik kalp transplantasyonu sonrası telekardiyogramı.

Tartışma

Restriktif KMP kalbin sistolik fonksiyonlarının ve duvar kalınlıklarının normal veya normale yakın olduğu, diyastolik volümün azaldığı ve restriktif doluş paterninin gözlendiği bir kalp kası hastalığıdır [4]. Tüm KMP’ler içinde görülme sıklığı %5’dir. Kliniğimizdeki 43 olguluk kalp nakli bekleme listesinde bu tanı ile izlediğimiz başka bir olgumuz şu anda mevcut değildir. Bugüne kadar 14 yıllık süre içerisinde kalp nakli uyguladığımız olgular içindeki tek restriktif KMP’li olgumuzdur [5]. Restriktif KMP idiyopatik veya sistemik ve infiltratif hastalıklara bağlı sekonder karakterde olabilir. Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatoz ve çeşitli depo hastalıkları başlıca infiltratif miyokardiyal nedenler arasındadır. Restriktif KMP’nin doğal seyri erişkinlerden oldukça farklıdır. Erişkinlerde yaşam kalım oranı daha uzundur, çocuklarda ise prognoz daha kötüdür. Bu yüzden hastalığın erken ve doğru tanısı hayat kurtarıcı olur. Restriktif KMP ayırıcı tanı yönünden hipertrofik KMP ve konstriktif perikarditden ayrılması oldukça zordur. Özellikle bu iki hastalıkdan ayırıcı tanısının iyi yapılması gereklidir. Hipertrofik KMP tedavisi oldukça farklıdır ve hastanın gereksiz ve yanlış yere kalp nakli bekleme listesine alınmasına neden olabilir. Konstriktif perikardit tedavisi ise cerrahi olarak perikardın rezeksiyonudur ve tamamen iyileşme söz konusudur. Biz de bu olgumuzda hastalığın tanısını koymakta oldukça zorlandık. Olgumuzun ekokardiyografi bulguları göz önüne alınırsa restriktif KMP ve/veya hipertrofik KMP gibi değerlendirilebilirdi. Bu iki hastalığın ayırıcı tanısını klinik olarak yapabilmek mümkün değildi. Klinik bulgular, ekokardiyografik değerlendirmeler ve kateter bulguları konstriktif perikarditle de uyumlu idi. Miyokardiyal restriksiyonu perikardiyal restriksiyondan ayırmak için manyetik rezonansın güvenli olarak kullanılabileceği belirtilmiştir [6]. Biz de olgumuza ayırıcı tanı için MR tetkiki yaptık. Manyetik rezonans tetkikinde perikard kalınlığı normal bulundu ve herhangi bir kalsifikasyona ve perikardın kalbe yapışıklığına rastlanmadı. Olgumuza tanı ve etiyoloji yönünden değerlendirmek amacı ile endomiyokardiyal biyopsi yapıldı. Primer restriktif KMP’deki bulgular olan intertisyel fibrozis, miyozit hipertrofisi, endokardiyal veya subendokardiyal fibrozise rastlanmadı. Endomiyokardiyal biyopsi ayırıcı tanı açısından çok aydınlatıcı olmamıştı. Restriktif KMP tanımı daha çok hemodinamik kriterlere dayandırıldığı için morfolojik özelliklerin spesifik olmaması hastalığın ekarte edilmesi için yeterli değildi. Ani ölüm daha çok hipertrofik KMP’de rastlanmasına rağmen restriktif KMP olgularında da ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda aritmi kaynaklı ölümlerin yanı sıra miyokard infarktüsü de görülmektedir. Özellikle çocuk yaş grubunda bunun sol ventrikül kavitesinde basınç artışına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Yine bu olguların otopsilerinde miyokard infarktüsü saptanmış, fakat hiçbirinde koroner arterlerde darlık tesbit edilmemiştir. Olgumuz ani ölüm açısından tekrarlayan senkop atakları, genç yaş, aile anamnezi, ventrikül hipertrofisi nedeni ile yüksek risk grubunda bulunduğu için elektrofizyolojik tekkik ve ICD implantasyonu yapıldı. Olgumuzda olduğu gibi ICD implantasyonu ancak semptomları olan ve ciddi ventriküler aritmileri saptanan olgulara uygulanmalıdır.

Restriktif KMP’li olguların aile taramaları ile ilgili yayınlarda birinci derecedeki yakınlarında hipertrofik KMP saptanabileceği bildirilmiştir [7]. Olgumuzda aile pedigrisi otozomal dominant bir geçiş göstermekteydi. Diğer aile bireylerinde klasik hipertrofik KMP bulguları mevcut değildi.

Goldfarb ve arkadaşları restriktif KMP ile beraber atriyoventrikuler blok, miyopati ve aritmi varlığında bu patolojinin otozomal dominant ve otozomal ressesif kalıtım özelliğinde olduğu bildirilmişlerdir. Ayrıca bu olgularda elektron mikroskopuyla desmin depolanması tesbit etmişler ve genetik olarak desmin geninde mission mutasyon olduğu saptamışlardır [8]. Biz olgumuzun elektron mikroskopu incelemesini sosyal ve teknik şartlar yüzünden yapamadık. Literatürde ailevi geçiş gösteren restriktif KMP olguları çok fazla değildir ve daha çok olgu bildirimleri şeklindedir. Günümüze kadar olan olgu sunumları Tablo 1’de belirtilmiştir. Restriktif KMP’nin tıbbi tedavisi nonspesifiktir ve tamamen semptomların giderilmesine yöneliktir. Bu olguların kesin tedavisi kalp naklidir. Olgular tespit edildiği anda tibbi tedavinin yanı sıra kalp nakli yönünden de değerlendirilmeli ve herhangi bir başka kontrendikasyon yoksa kalp nakli bekleme listesine alınmalıdır. Bu hastalık nadir olmasına rağmen kötü prognozludur ve ani ölüm riski hertürlü tedaviye rağmen hala yüksektir.

Tablo 1. Literatürdeki ailevi restriktif kardiyomiyopati olguları.

Kaynaklar

1) Cetta F, O’Leary PW, Seward JB, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children: Diagnostic features and clinical course. Mayo Clin Proc 1995;70:634-40.

2) Denfield SW, Rosenthal G, Gajarski RJ, et al. Restrictive cardiomyopathies in childhood: Etiologies and natural history. Tex Heart Inst J 1997;24:38-44.

3) Richardson P, McKenna WJ, Bristow M, et al. Report of the 1995 World Health Organisation / International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification on cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-42.

4) Kırali K, Mansuroğlu D, Ömeroğlu SN ve ark. Kalp transplantasyonunda 12 yıllık Koşuyolu deneyimi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.

5) Sechtem U, Tscholakoff D, Higgins CB. MRI of the abnormal pericardium. Am J Roentgenol 1986;147:245-52.

6) Ural D, Vural A, Ağaçdiken A, ve ark. Bir restriktif kardiyomiyopati olgusu ve aile taraması bulguları. Türk Kardiyol Arş 2002;30:302-9.

7) Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al. Clinical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;101:2490-6.

8) Goldfarb LG, Park KY, Cervenakova L, et al. Missense mutations in desmin associated with familial cardiac and skeletal myopathy. Nat Genet 1998;19:402.