Özet

Background: The objectives of this investigation are: to determine the level of education and experience of perfusionists in Turkey; and to suggest potential solutions for the improvement of the quality of perfusion during open-heart surgery in Turkey.

Methods: We have conducted a preliminary survey on perfusionists during the VIII. Annual Congress of the Turkish Society of Cardiovascular Surgery on September 1-5, 2004, in Kapadokya, Turkey. The following questions are included in this survey: What highest level of education they do have. Where and how do they receive the perfusion education. In what hospital/university do they currently work. What is the total number of CPB cases performed in their centers in 2003? What level of experience do they have with ECMO or VADs (with centrifugal or roller pumps).

Results: Thirty-one perfusionists from 25 cardiovascular centers completed the survey. One of the perfusionists was excluded from the final analysis because she practices in another country. The remaining 30 perfusionists had no diploma from any school of perfusion, and all of them became perfusionists with in-house training from their peers. One out of 30 perfusionists has a Master’s degree; 11 of them graduated from 4-year college with a Bachelor’s; 12 of them graduated from 2-year colleges; and 6 of them have a high school diploma. Seven of 30 perfusionists have over 15 years experience in perfusion, 8 of them between 10 to 15 years, 9 of them between 5 to 10 years, and 6 of them have less than 5 years of experience in cardiovascular perfusion. 18.258 CPB cases were performed in 24 cardiovascular centers in 2003. 17.123 of them were adult CPB cases, and 1.135 were pediatric CPB cases. Out of 18.258, only 17 patients were subjected to ECMO, and 11 patients to LVAD or RVAD in 2003. ECMO was available in 6 centers and LVAD or RVAD was only in 4 centers. 18 centers use IABP routinely.

Conclusions: In order to improve the knowledge and skills of perfusionists, it is mandatory to open academic departments to formally train perfusionists in Turkey. It is also a must to organize 1 to 2 day seminars on ECMO and VAD to train current perfusionsists as soon as possible.

Gelişmiş ülkelerde perfüzyonistlik eğitimi belli bir akademik çerçeve içerisinde verilmektedir [1-3]. Perfüzyonist adayları hem teorik, hem de pratik bilgileri öğrenim gördükleri okullardan almaktadırlar. Her ne kadar verilen eğitim ve eğitimin süresi ülkeden ülkeye veya gidilen okula göre değişiyorsa da, alınması zorunlu olan temel dersler ve pratik eğitim metodları hemen hemen aynıdır [3-9]. Bir perfüzyonistin bu okulların birinden mezun olmak için teorik sınavlarda başarılı olmasının yanında en az 80 kardiyopulmoner bypass (KPB) vakasına sorumlu olarak girmesi şarttır. Yine mezun olmadan önce, ekstrakorporeal membrane oksijenasyonu (ECMO) ve ventricular assist device (VAD) konularında da hem teorik hemde pratik yönden belli bir düzeye ulaşmaları şarttır.

Perfüzyonistlik eğitimi almak icin başvuru yapan adaylarda ilk aranan koşul, adayın 4 yıllık üniversite mezunu olmasıdır. Ancak bazı üniversitelerde perfüzyonistlik eğitimi lisans düzeyinde de verilmektedirler. Üniversite mezunu adaylar başvuru yaptıkları okullara göre 1 veya 2 yıllık eğitimden geçmektedirler. Bir yıllık hızlandırılmış eğitimde, adaylara birinci ve ikinci aylarda sadece teorik bilgi verilmektedir. Üçüncü ve altıncı aylar arası hem pratik hemde teorik bilgiler almaktadırlar. Son altı ayda ise yoğun olarak sadece pratik bilgiler verilmektedir. İki yıllık eğitimi seçenlerin hemen hemen hepsi eğitimlerinin sonunda “master” derecesi almaktadırlar. Eğitim süreleri daha uzun olduğu için hem teorik hemde pratik dersler çok daha kapsamlı bir şekilde verilmektedir. Bir yıllık perfüzyonistlik okulunu başarı ile bitiren her adaya bir diploma verilmektedir.

Özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerinde perfüzyonistlik okulunu bitirenler, ülke genelinde yapılan yeterlilik sınavında başarılı oldukları takdirde perfüzyonist olarak çalışabilirler [10,11]. Bu sınavları başarmış perfüzyonistlerin ünvanı “sertifikalı klinik perfüzyonist” tir (Certified Clinical Perfusionist veya C.C.P). Perfüzyonist olarak çalışanlar ise her yıl çalıştıkları kurum tarafından performansları değerlendirilmekte ve her 3 yılda bir de mecburi olarak akademik değerlendirilmeye tabii tutulmaktadırlar. Üç’er yıllık akademik değerlendirmeler yine ulusal düzeyde yapılmaktadır [12].

Yukarıda tarif edilen şekilde, bugüne kadar Türkiye’de ne bir akademik perfüzyonistlik okulu mevcuttur, ne de perfüzyonistlerin işe girdikten sonra periyodik ve sistemik olarak performans değerlendirilmesi yapılmaktadır.

Bu makaleyi yazmamızdaki amaçlardan ilki, ülkemizde çalışan perfüzyonistlerin eğitim düzeylerini ve iş tecrübelerini belirlemek, ikinci amaç ise ülkemizde açık kalp cerrahisi sırasında uygulanan kardiyopulmoner bypass ve ekstrakorporeal sirkülasyon teknolojisi konusunda çağdaş kalite standartlarının sağlanması ve bir an önce akademik perfüzyonist eğitimi programlarının başlatılması için öneriler geliştirmektedir.

Yöntem

1-5 Eylül 2004 tarihinde Kapadokya’da yapılan Türk Kalp Damar Cerrahisi VIII. Ulusal Kongresi sırasında perfüzyonistlerin katılımıyla bir anket yapılmıştır.

Ankette aşağıdaki sorular sorulmuştur:

1. Kimlik bilgileri, elektronik posta adresi
2. Çalıştıkları kurumun adı
3. Çalıştıkları kurumda 2003 yılında kaç tane açık kalp (pediyatrik ve yetişkin) ameliyatı yapıldığı
4. Çalıştıkları kurumda ECMO yapılıp yapılmadığı
5. Çalıştıkları kurumda LVAD veya RVAD (centrifugal veya roller pompa ile) yapılıp yapılmadığı
6. Çalıştıkları kurumda IABP kullanılıp, kullanılmadığı
7. Mezun oldukları okulun adı, perfüzyonistlik eğitimini nerede nasıl aldıkları, ve kaç yıldır perfüzyonist olarak çalıştıkları

Bulgular

Ankete toplam 25 merkezden 31 perfüzyonist katılmıştır. Fakat katılan arkadaşlardan biri yurt dışında çalıştığından dolayı, o arkadaşımızın verdiği bilgiler bu anketin veri analizi bölümünde kullanılmamıştır. Sonuç olarak 24 merkezde çalışan 30 perfüzyonistin verdiği bilgiler ışığında aşağıdaki bulgular ortaya çıkmıştır (Tablo 1).

Tablo 1: Ankete katılan merkezler ve perfuzyonistlerin sayısı.

Perfüzyonislerin Eğitim Düzeyleri ve Tecrübeleri
Ankete katılan 30 perfüzyonistin 1’i masterlı, 11’i 4 yıllık üniversite mezunu, 12’si 2 yıllık ön lisans mezunu ve 6’sıda lise mezunudur (Tablo 2). Yedi perfüzyonistin meslekte 15 yıldan daha fazla tecrübesi vardır. Sekiz perfüzyonistin 10 ile 15 yıl arası, 9 perfüzyonistin 5 ile 10 yıl arası ve 6 perfüzyonistin ise 5 yıldan daha az iş tecrübesi vardır (Tablo 3). Meslekte en tecrübeli perfüzyonistin 18.5 yıl, en azının ise tecrübesi 2 yıldır.

Tablo 2: Perfüzyonistlerin eğitim düzeyleri.

Tablo 3: Perfüzyonistlerin meslekteki tecrübeleri (yıl olarak).

Ankete katılan perfüzyonistlerin hepsi mesleği usta-çırak yöntemi ile öğrenmişlerdir.

Kalp Merkezleri ve 2003 yılında KPB Uygulanan Hasta Sayıları
2003 yılında aşağıdaki 24 merkezde yapılan toplam KPB (açık kalp) sayısı 18.258’dir. Bu sayının 17.123’ü yetişkin ve 1,135 ise pediyatrik açık kalp hastalarından oluşmaktadır (Tablo 4,5). 2003 yılında 24 hastanenin 8’inde hiç pediyatrik KPB yapılmamıştır. Beş merkezde ise sadece yılda 24’den daha az pediyatrik KPB yapılmıştır.

Tablo 4. Kalp Merkezlerinin yetişkin hastaların sayılarına gore dağılımları.

Tablo 5. Kalp merkezlerinin pediyatrik hastaların sayılarına göre dağılımı.

Tablo 6: ECMO yapılan merkezler ve hasta sayısı.

Tablo 7: Assist device kullanan merkezler (LVAD veya RVAD).

ECMO Sonuçları
Ankete katılan toplan 24 merkezden 18’inde 2003 yılında hiçbir hastaya ECMO yapılmamıştır. Sadece 2 merkezde birer hastaya, başka 2 merkezde 2’şer hastaya ve diğer merkezde ise 8 hastaya ECMO yapılmıştır. Ankete katılan 30 perfüzyonistin 24’ü hiç ECMO yapmamıştır. (Bu analize arkadaşlarımızın birinin Danimarka’da yaptığı ECMO hastaları katılmamıştır).

Assist Device (LVAD veya RVAD) Sonuçları
2003 yılında ülkemizde sadece ve sadece 4 merkezde assist device kullanılmıştır. Bu 4 merkezin 2’si birer hastaya, biri 3 hastaya ve sonuncusuda 6 hastaya assist device takmıştır. Yirmidört merkezden 20’sinde hiç bir hastaya assist device takılmamıştır. (Bu analize arkadaşlarımızın birinin Danimarka’da yaptığı LVAD hastaları katılmamıştır).

IABP Sonuçları
IABP 24 merkezden 18’inde kullanılmıştır. Fakat arkadaşlarımızın çoğu soruya evet veya hayır cevabı verdiklerinden sayıları tam olarak verme imkanımız yoktur. En çok kullanılan merkezde IABP, 250 hastaya takılmıştır. En az kullanan merkez de ise sadece 2 hastaya IABP uygulanmıştır.

Tartışma

Ankete katılan ve Türkiye’de perfüzyonistlik mesleğini sürdüren arkadaşlarımızın tamamı mesleklerini sistematik ve kurumsal bir akademik eğitim almadan usta-çırak yöntemiyle öğrenmişlerdir. Ve bu arkadaşlarımızı kardiyopulmoner bypass ve ekstrakorporeal sirkülasyon konusunda daha üst düzeyde bir eğitime ihtiyaç duyduklarını ifade etmektedirler. Perfüzyonistlerin eğitim sorunlarını çözmek için 2 ayrı öneri aşağıda belirtilmiştir. Birinci öneri kısa vadede hemen uygulanalabilecek ve şu anda perfüzyonist olarak çalışan arkadaşların eğitimi ile ilgilidir. Halen perfüzyonist olarak çalışan arkadaşlar için teorik ve pratik eğitimi içeren 2 haftalık süreler halinde yılda 4 kere toplam 2 ay olacak hızlandırılmış kurslar düzenlenebilir şekilde verilmedir. Bu kısa kurslarda temel anatomi, fizyoloji, hemodinami, biyokimya ve hemoastasis konuları ve ektrakorporeal sirkülasyon ilişkileri ile ilgili dersler verilmelidir. Bu 2 haftalık kısa kurslar İstanbul, Ankara ve İzmir’de Perfüzyon Derneği’nin ve Sağlık Bakanlığı’nın denetimi altında yapılmalı ve kursları başarı ile bitirenlere mutlaka perfüzyonistlik sertifikası verilmelidir. İkinci öneri ise uzun vadede ülkemızde (özellikle İstanbul, Ankara ve İzmir’de) akademik eğitim veren perfüzyonistlik okullarının açılmasıdır. Bu okullara başvuran adaylardan mutlaka 4 yıllık ünıversite mezunu olma şartı aranmalı ve 2 yıllık eğitimin ardından “lisans üstü (master)” derecesi ile mezun olmaları sağlanmalıdır. Biyoloji ve hemşirelik gibi dallarda üniversite mezunu olan arkadaşlara perfüzyonistlik mesleğine yatkınlıkları açısından bu okullara girişte öncelik tanınmalıdır.

Ankete katılan perfüzyonistlerin büyük çoğunluğunun ECMO ve VAD konularında hiç tecrübeleri yoktur. şöyle ki 30 perfüzyonistin 24’ü 2003 yılında hiç ECMO yapmamıştır. Yine 30 perfüzyonistin sadece 4 tanesi aynı yıl içersinde VAD (centrifugal veya roller pompa ile) yapmıştır. 2003 yılında hiç ECMO veya VAD uygulanmayan merkezlerin bazıları yılda 1500 ile 2000 arası açık kalp ameliyatı KPB yapmaktadırlar. Perfüzyonistlerin ECMO ve VAD konularında tecrübelerini arttırmak veya hiç bilmeyenlere öğretmek için yine İstanbul, Ankara ve İzmir’de hiç vakit kaybetmeden 1 veya 2 günlük tamamıyla uygulamalı hafta sonu seminerleri düzenlenmelidir. Bu seminerlerin Perfüzyon Derneği’nin gözetiminde yapılması ve seminerleri verecek olanların dernek tarafından seçilmesi son derece önemlidir.

Perfüzyonistlerin mesleklerindeki yenilikleri takip etmesi son derece önemlidir. Bu yenilikleri takip etmenin başlıca iki yolu vardır. İlk olarak yapılması gereken perfüzyonistlerin yılda en az bir kere yurt içi ve bir kerede yurt dışı (eğer yeterli yabancı dil biliyorlarsa) konferanslara katılmaları teşvik edilmelidir. Konferansa katılanların konferanstan sonra yeni uygulanan veya öğrendikleri yeni metodları arkadaşları ile paylaşmaları sağlanmalıdır. İkinci olarak ise perfüzyon alanındaki dergileri ve özellikle “Perfusion”dergisini devamlı olarak takip etmektir. Yine Türk Perfüzyon Derneği’nin desteği ile yabancı dil bilmeyen arkadaşlar için “Perfusion” dergisindeki her makale Türkçe’ye çevrilmelidir. Bu tür makale veya kitap çevirileri yapılmadan önce mutlaka yayınevinden yazılı izin alınması şarttır.

Bu anket sonrasında perfüzyonistlerin şu anki sorunlarını belirlemek amacıyla bir de tartışmalı panel düzenledik. Bu panel sırasında perfüzyonistlerin dile getirdikleri isteklerinin başlıcaları şöyledir.

1. Sağlık Bakanlığı’nda perfüzyonist kadrosunun oluşturulması ve özlük haklarının açık şekilde belirtilmesi
2. Bölgesel olarak perfüzyon derneğinin şubelerinin açılması ve her dönem üyelerin istekleri doğrultusunda uygulamalı eğitim seminerleri düzenlenmesi
3. Yurtiçi ve yurtdışı bilimsel toplantılara katılmalarının teşvik edilmesi
4. Perfüzyonistlerin en az iki kişi ile ameliyata katılması
5. Gerek Türk Perfüzyon Derneği ve gerekse Türk Kalp Damar Cerrahisi Dernek başkanlarının Türk Tabibler Birliği’ne dilekçe ile başvurup, pompist veya pompacı gibi tanımlarım perfüzyonist olarak değiştirilmesi

Sonuç olarak, kalp ve damar cerrahisi ekibinin ayrılmaz parçası olan perfüzyonistlerin akademik eğitimlerini alacakları ‘lisans üstü” derece verecek perfüzyonistlik okullarının ve eğitim programlarının açılması sağlanmalıdır. şu anda perfüzyonist olarak çalışanlar kısa dönem eğitimden geçirilmeli ve yeterlilik sınavında başarılı olanlara mutlaka perfüzyonistlik sertifikası verilmelidir. Nasıl bir kalp cerrahi veya anestezi uzmanının mesleklerini yapabilmeleri için ilk şart Tıp fakültesinden mezun olmak ise, perfüzyonistlik mesleğini seçenlerinde perfüzyonistlik okullarından mezun olmaları akademik bir eğitim programı ile yetiştirmeleri gerekmektedir.

Acknowledgements
Ankete katılan perfüzyonist arkadaşlarımıza yürekten teşekkür ederiz.

Kaynaklar

1) Toomasian JM, Searles B, Kurusz M. The evolution of perfusion education in America. Perfusion 2003;18:257-65.

2) Stammers AH. Perfusion education in the United States at the turn of the century. J Extra Corpor Technol 1999;31:112-7.

3) http://www.ebcp.org/doc/5974

4) http://www.clevelandclinic.org/education/allied/ahcardp.htm

5) http://www.perfusion.com/perfusion/hidden/school_results _state.asp?State=MD

6) http://www.perfusion.com/perfusion/hidden/school_results_state.asp?State=PA

7) http://www.perfusion.com/perfusion/hidden/school_results_state.asp?State=TX

8) http://www.perfusion.com/perfusion/hidden/school_results_state.asp?State=MA

9) http://www.perfusion.com/perfusion/hidden/school_results_state.asp?State=NE

10) http://www.abcp.org/certification.htm

11) http://www.ebcp.org/doc/5979

12) http://www.ebcp.org/doc/9033