Özet

Methods: Two cases who received saphenofemoral loop arteriovenous access were evaluated. Both of them were operated before several times, all fistulas were thrombosed and no suitable site for fistula formation remained in the upper extremities. Under spinal anesthesia, they undergone saphenofemoral loop fistula access.

Results: The fistulas of the patients have revealed thrill postoperatively. No ischemia was detected on the lower extremities and peripheral pulses were palpable. They undergone hemodialysis without any problem.

Conclusion: Saphenofemoral loop fistula is a suitable access route in patients who has no other chance of upper extremity fistula. It also is cheaper than polytetrafluoroethylene access grafts with a lower risk of infection and thrombosis.

Yöntem

Cerrahi Teknik
Hastalar, spinal anestezi altında ameliyata alınarak, sağ – alt ekstremiteleri hazırlandı. İnguinal bölgeye yapılan vertikal kesi, v. safena magna trasesi boyunca dize kadar uzatılarak bu bölgeye kadar olan safen veni çıkarıldı. 5000 ünite (ü) sistemik heparinizasyon sonrasında, sağ kasıktaki a. Femoralis süperfisiyalis askıya alındı. Daha sonra kesinin 1/3 orta bölgesinde medial ve laterale doğru ciltaltı dokusu disseke edilerek, loop için cep oluşturuldu. Safen veni U şeklinde çevrilerek a. femoralis süperfisyalise uç - yan anastomoze edildi (Resim 1). Fistülün palpasyonunda tril alındığı izlendikten sonra, ciltaltına konulan tespit stürleri ile safen loopu 3-4 yerden tespit edildi ve kesi kapatılarak ameliyat sonlandırıldı. Fistüller, arteriyalize olmaları için, üç hafta süreyle hemodiyalizde kullanılmadı. Hastalar, 2-10 aylık süreler boyunca fizik muayene ile izlendiler.

Resim 1: Tamamlanmamış safenofemoral loop fistülün ameliyat görüntüsü

Bulgular

Tartışma

İyi bir hemodiyaliz fistülünün kullanımı kolay, akımı yeterli, uzun süre kullanılabilir ve güvenli olmalıdır [1,2]. Günümüze dek yapılan çalışmalar, en güvenli ve kullanışlı bölgelerin önkol ve kolda açılan fistüller olduğunu göstermiştir. Ancak bu arada fistülleri tromboze olan hastalardaki alternatif fistül açma bölgeleri ile ilgili çalışmalar da süregelmektedir [2-7]. Bu amaçla halen klasik yöntemlere yapılan değişik modifikasyonlar denendiği gibi, prostetik greftlerle arteriyovenöz fistül açma yöntemleri de uygulanmaktadır [3-7]. Huber ve arkadaşları [7], otojen fistüllerle politetrafluoroetilen greft kullanılarak açılan fistülleri karşılaştırmışlar ve otojen fistüllerin açık kalma oranlarını anlamlı bir şekilde daha yüksek bulmuşlardır. Diğer yandan otojen fistüllerde enfeksiyon gelişmesi riski de düşüktür [1,2]. Bu nedenle de biz klinikte yapay greflerden ziyade otojen alternatif fistüller üzerinde durduk ve üst ekstremitelerinde fistül şansı kalmamış olan bu iki hastamızda alt ekstremite safen loop fistülü açmayı uygun gördük. Bu şekilde bir taraftan yapay greftin getireceği ekonomik yükten kaçınırken, diğer taraftan da hastaya daha uzun süreli açık kalabilecek bir fistül şansı vermiş olduk.

Hemodiyaliz amaçlı arteriyovenöz fistüllerin açılımı esnasında önceliğin üst ekstremitelere ve non-dominant olan kola verilmesi gerektiği belirtilmektedir [1,2]. Ancak üst ekstremitelerinde otojen dokularıyla arteriyovenöz fistül açılması şansını yitirmiş olan hastalarda alternatif uygulamanın yapay greft mi yoksa alt ekstremite damarları mı olması gerektiği konusu literatürde açık değildir. Literatürde yapay greftlerin enfeksiyon ve tromboz riskinin yüksek oluğu belirtilirken, alt ekstremite fistüllerinin de distal iskemiyi artırabileceğinden söz edilmektedir [1]. Ancak yapılan yeni çalışmalarda alt ekstremite fistüllerinde iskemik komplikasyonların düşük oranda izlendiği ya da izlenmediği bildirilmektedir [8,9]. Bizim her iki olgumuz da preoperatif dönemde alt ekstremite iskemisi yönünden değerlendirildi ve bu bölgede tıkayıcı arter hastalıkları olmadığı izlendikten sonra ameliyata alındı. Hasta sayımız sınırlı olmakla birlikte, postoperatif dönemde distal iskemi bulgularının bulunmaması, literatürle uyum göstermektedir.

Alt ekstremitede özellikle uyluk bölgesine açılan fistüllerde kullanılacak teknik yöntemler konusunda da farklı uygulamalar söz konusudur [3,9,10]. Pierre-Paul ve arkadaşları [3], safen loop fistüllerinin hemodiyaliz amacıyla kullanılabileceğini belirtirken, Gradman ve arkadaşları [9], süperfisyel femoral ven transpozisyonu ile yapılan fistüllerin de başarıyla çalıştığını göstermişlerdir. Ancak iki hastadan elde ettiğimiz deneyimler, hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, kolay hemodiyaliz ponksiyonu için, transpoze edilen venin cilt altına yerleştirilmesi sırasında cilde yakın bir şekilde geçirilmesi gerektiğini gösterdi. Bu durum, özellikle cilaltı yağ dokusu uyluk bölgesinde kalın olan bayan ve obez hastalarda daha da önem kazanmaktadır. Diğer yandan biz, Pierre-Paul ve arkadaşlarından farklı olarak hazıladığımız safen venini ana femoral artere değil, süperfisyel femoral artere yaptık. Bu şekilde, bir kontrol grubuyla değerlendirme olanağımız olmasa da, bu teknikle alt ekstremite akım kaçağının bir miktar daha az olabileceğini düşündük.

Sonuç olarak, alt ekstemite safen loop fistülleri, üst ekstremite otojen damar dokularında fistül şansı olmayan hastalarda göz önünde bulundurulması gereken bir alternatiftir. Bu yöntemin yapay greftlere göre daha ekonomik ve komplikasyonsuz olması nedeniyle, tıkayıcı arter hastalığı bulunmayan olgularda başarıyla uygulanabileceğini düşünüyoruz.

Kaynaklar

1) Gelabert HA, Freischlag JA. Hemodialysis access. In: Rutherford RB ed. Vascular Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:1466-77.

2) Madran H, Özgür B, Kürşad S, Sakarya A, Erhan Y, Aydede H. Kronik hemodiyalizde vasküler girişimler. Türkiye Klinikleri Kalp Damar Cer Derg 2001;2:38-47.

3) Pierre-Paul D, Williams S, Lee T, Gahtan V. Saphenous vein loop to femoral artery arteriovenous fistula: a practical alternative. Ann Vasc Surg 2004;18:223-7.

4) Çekirdekçi A, Rahman A, Burma O, Cihangiroğlu M. Polytetraflouroethylene (PTFE) greftlerle hemodiyaliz amaçlı arterio-venöz fistül uygulamaları. Damar Cer Derg 2000;9:24-7.

5) Çıkırıkçıoğlu M, Ege T, Süt N, Duran E. Arteriyovenöz fistül operasyonlarında venöz transpozisyon uygulamalarına ait sonuçlarımız. Damar Cer Derg 2002;11:21-7.

6) Çekirdekçi A, Eren O, Işık A ve ark. Uç-yan arteriovenöz fistüllerde lokal hemodinamiği değiştirmeye yönelik bir teknik modifikasyon. Diyaliz Transplant Yanık 1994;7: 42- 6.

7) Huber TS, Carter JW, Carter RL, Seeger JM. Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: A systematic review. J Vasc Surg 2003;38:1005-11.

8) Korkut AK, Haberal C, Özcan V ve ark. Arteriovenöz fistüllerin erken dönem açıklığının venöz sistem basıncının ölçümü ile tayini. Damar Cer Derg 2000;9:9-14.

9) Gradman WS, Cohen W, Haji-Aghaii M. Arteriovenous fistula construction in the thigh with transposed superficial femoral vein: our initial experience. J Vasc Surg 2001;33:968-75.

10) Weiswasser JM, Kellicut D, Arora S, Sidawy AN. Strategies of arteriovenous dialysis access. Semin Vasc Surg 2004;17:10-8.