Özet

Methods: A retrospective review was made of 986 patients who underwent thoracotomy for lung diseases from 1996 to 2004. Of these, 13 patients (1.3%; all males; mean age 34.9 years; range 20 to 69 years) who required a rethoracotomy due to a postoperative complication were evaluated with respect to the type and indications of initial surgeries, indications of rethoracotomies, the type and timing of surgery, duration of postoperative follow-up, morbidity, and mortality.

Results: Initial operations had been performed for malignant and benign diseases in three and 10 patients, respectively. Indications of rethoracotomies were massive hemorrhage in 10 patients (76.9%), and bronchopleural fistula, persistent parenchymal air leak, and defect in the parenchymal expansion in three patients, respectively. The most common source of hemorrhage was the thoracic wall. Rethoracotomy was performed within the first 72 hours in 11 patients, and on the fifth and thirteenth days in two patients. The time to rethoracotomy due to hemorrhage ranged from 15 minutes to 72 hours after the initial operation. The mean hospital stay was 8.5±3.9 days (range 3 to 19 days) for initial thoracotomies, and 12.5±6.4 days (range 3 to 24 days) for rethoracotomies. The only morbidity causing event after rethoracotomy was parenchymal air leak that continued for seven and 22 days in two patients, respectively. Mortality did not occur.

Conclusion: Our data suggest that postoperative complications, and thus, the need for a rethoracotomy can be reduced by appropriate surgical technique, adequate surgical experience, and proper preoperative and postoperative care.

Bu çalışmada, yaklaşık dokuz yıllık bir süreçte akciğer hastalığı nedeniyle torakotomi uygulanan hastalar değerlendirilerek, torakotominin tekrarlandığı hastaların özellikleri incelendi.

Yöntem

Olgular cinsiyet, yaş, ilk ameliyat endikasyonu ve cinsi, ikinci torakotomi endikasyonu, ameliyat tipi, ameliyat zamanı, ameliyat sonrası takip süresi, morbidite ve mortalite açısından araştırıldı.

Tüm olgularda ilk ameliyatta, hemostaz amacıyla sıcak kompresle tampon ve unipolar elektrokoter kullanıldı. İkinci torakotomi sırasında hemostaz, sızıntı şeklindeki kanamalarda elektrokoterle, interkostal arter, bronşiyal arter ve pulmoner arter kanamalarında ise ligasyonla sağlandı.

Pnömonektomi ve sempatektomi yapılan olgular tek dren, diğer torakotomiler apikal ve bazal olmak üzere iki dren konularak yoğun bakımda izlendi. Hastalar kanama açısından tansiyon arteriyel, nabız, drenaj miktarı ve hematokritle takip edildi.

Ameliyat sonrası dönemde, en az iki saat süreyle 200 ml/saat hemorajik drenaj olması veya en az altı saat boyunca 100-200 ml/saat hemorajik drenajın devam etmesi ve akciğer grafisinde belirgin hematom veya hemotoraks görüntüsü yoğun kanama olarak kabul edildi. Ameliyat sonrası dönemde, dispne, hemoptizi, hava kaçağının artması, hava sıvı seviyesinde ani azalma bulguları BPF tanısı koymada yardımcı oldu. Bronkoplevral fistül şüphesi olan olgulara fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Ameliyattan sonra beş günden fazla süren hava kaçağı uzamış hava kaçağı olarak kabul edildi. Ameliyat sonrası dönemde akciğerin tam ekspanse olamaması ve hemitoraksta boşluk kalması ekspansiyon kusuru olarak değerlendirildi.

Bulgular

Tablo 1: Olguların ilk ameliyat tanıları ve uygulanan cerrahi girişimler

İkinci torakotomi endikasyonu 10 olguda yoğun kanama (%76.9), bir olguda BPF (%7.7), bir olguda uzamış hava kaçağı, bir olguda ekspansiyon kusuru olarak saptandı. İnsizyonlar eski ameliyat yerinden uygulandı. Ameliyatlar 11 olguda ilk 72 saat içinde (erken), bir olguda beşinci günde, bir olguda da 13. günde yapıldı.

Kanama nedeniyle göğsü açılan 10 olguda ikinci ameliyat kararı, en erken ilk ameliyattan 15 dakika, en geç 72 saat sonra verildi. Kanama odağının en sık toraks duvarından olduğu gözlendi. Bronşektazi nedeniyle sağ alt lobektomi yapılan bir olguda kanama nedeni bulunamadı. Kanama nedeniyle yeniden ameliyat edilen olguların altısına sağ, dördüne sol torakotomi yapıldı. Eksplorasyonda 500-1500 ml arasında hematom boşaltıldı. Kesici alet yaralanması nedeniyle torakotomi yapılan bir olguda, ameliyattan 15 dakika sonra yoğun kanama nedeniyle ikinci torakotomi uygulandı. Kanamanın pulmoner arter dallarından olduğu görüldü ve arter onarıldı. Kanama nedenleri Tablo 2’de verildi.

Tablo 2: Kanama nedenleri

Bronş karsinomu tanısıyla bir başka merkezde bilobektomi süperior ameliyatı uygulanan ve bronş güdüğünde nüks görülerek tamamlayıcı pnömonektomi uyguladığımız bir olguda ameliyat sonrası 24 saat içinde BPF saptandı. Hasta aynı gün ikinci torakotomiye alındı ve güdük rekonstrüksiyonu yapıldı.

Uzamış hava kaçağı olan olgunun ilk ameliyatı bül ligasyonuydu; ameliyat sonrası beşinci gün yoğun hava kaçağının devam etmesi üzerine hasta tekrar torakotomiye alındı. Bu olguda hava kaçağı bir süre daha devam etti ve hastanın yatış süresi uzadı.

Akciğerin tam ekspanse olamaması nedeniyle, bir olguya ameliyat sonrası 13. günde ikinci torakotomi uygulandı. Bu olgunun ilk ameliyatı bül rezeksiyonuydu. Dekortikasyon yapılan olguda tam ekspansiyonun yine sağlanamaması üzerine 800 ml havayla pnömoperiton uygulandı.

Torakotomi uygulanan tüm hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ortalama 8.5±3.9 gün (dağılım 3-19 gün) iken, ikinci torakotomi yapılan olgularda bu süre 12.5±6.4 (dağılım 3-24 gün) bulundu.

İkinci torakotomiler sonrasında iki olguda hava kaçağı 7 ve 22 gün devam etti. Diğer olgularda morbidite olmadı. Hiçbir olguda ölüm görülmedi.

Tartışma

Sirbu ve ark.nın[1] 1960 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada ikinci torakotomi oranı %3.7 olarak bildirilmiştir. Palffy ve ark.[6] akciğer rezeksiyonu yapılan 10 bin hasta için yeniden torakotomi oranını %1.2 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda bu oran %1.3 bulundu.

İkinci torakotomi için en sık neden ameliyat sonrası kanamadır.[1] Yeniden torakotomi gerektiren yoğun kanama oranı %0.1 ile %4.3 arasında bildirilmiştir.[2] Cermak ve ark.nın[7] 3583 torakotomi hastasında kanama nedeniyle yapılan ikinci torakotomi sayısı 29’dur (%0.8). Kanama nedeniyle torakotomi çoğunlukla ilk ameliyattan sonra 12 saat içinde yapılmaktadır. Ermolov ve Stonogin[8] 2760 hastada bu oranı %2.7 olarak bildirmişlerdir. Duque ve ark.[5] akciğer kanseri nedeniyle ameliyat edilen 605 hastada kanama komplikasyonunu %2.5 olarak belirtmişlerdir. Cermak ve ark.nın[7] çalışmasında olguların %55’inde ilk 12 saatte, %42’sinde 12-24 saat arasında, %3’ünde 24 saatten sonra ikinci torakotomi uygulanmıştır. Çalışmamızda ise olguların %60’ında ilk 12 saat içinde, %30’unda 12- 24 saat arasında, %10’unda 24-72 saat içinde yeniden torakotomi uygulanmıştır.

Peterffy ve Henze[9] pulmoner rezeksiyon uygulanan 1428 olguda kanama nedeniyle ikinci torakotomi oranını %2.6 olarak bildirmişler ve kanamanın çoğunlukla sistemik arterlerden olduğunu vurgulamışlardır. Torakotomi uyguladığımız 986 olgunun %1’inde kanama nedeniyle ikinci torakotomi gerekmiştir. On olgunun sadece ikisinde kanamanın pulmoner dolaşımdan kaynaklandığı görüldü; bir olguda odak bulunamadı; diğer olgularda kanama sistemik damarlardan kaynaklanmaktaydı.

Ameliyat sonrasındaki kanamanın en sık nedenleri arasında yetersiz hemostaza bağlı toraks duvarı ve plevradan sızıntı, interkostal damar kanaması ya da bronşiyal arter kanaması sayılabilir.[2,3,7,9] Çalışmamızda da en büyük grubu (%30.3) toraks duvarından sızıntı şeklindeki kanamalar oluşturdu. Toraks duvarı veya plevradan olan sızıntılar, interkostal ve bronşiyal damarlardan olan kanamalar saatler içinde geliştikleri için, cerrahın klinik tabloyu değerlendirmek ve ikinci torakotomiye karar vermek için yeterli süresi vardır. Ancak, büyük damarlardan olan aşırı kanamalarda hızlı davranılması ve hastaya acil torakotomi uygulanması gerekir. Tekrar ameliyat gerektiren kanamalar içinde asıl endişe edilen, büyük hiler damarlardan olan kanamalardır. Böyle kanamalar, genellikle rezeksiyon sırasında büyük damarlara konulan dikişlerin veya düğümlerin çözülmesine bağlıdır. Kesici-delici alet yaralanması olan olgunun ilk ameliyatında bazı kanama odakları saptanıp onarılmış ve ameliyat sonlandırılmıştı. Ancak, ameliyat sonrası 15. dakikada yoğun kanama nedeniyle hastada şok tablosu gelişmesi üzerine hasta hızla ameliyata alındı ve ilk ameliyatta saptanamayan bir pulmoner arter kesisi bulunarak onarıldı. Hastada ikinci ameliyat sonrasında morbidite gelişmedi.

Tekrar torakotomi gerektiren ameliyat sonrası kanamalarda hastanın ilk klinik bulguları taşikardi, hipotansiyon, terleme ve idrar çıkışında azalmadır.[2,3] Drenaj miktarının fazla olması ve sıvıdaki hematokritin yüksek olması genellikle aktif kanama lehine bulgulardır. Bununla birlikte, erken dönemdeki hematokrit değerleri güvenilir değildir.[3] Çeşitli çalışmalarda saatte 100-250 ml arası drenaj ikinci torakotomi endikasyonu olarak gösterilmiştir.[3,10] Biz, saatte 200 ml drenajı olan ya da hemitoraks volümünün %20’sinden fazlasında opasifikasyon görülen ve drenaj hematokrit değeri yükselen olgularda göğsün yeniden açılmasına karar verdik.

Bazı durumlarda (dren malpozisyonu, drenin tıkanması, hastanın supin pozisyonda olması) aktif kanamaya karşın drenaj görülmeyebilir. Bu durumda, PA akciğer grafilerinde artan bir opasite (hematom) izleniyorsa ve klinik bulgular varsa aktif kanama düşünülerek torakotomi kararı verilebilir. Hematomlarda ikinci torakotomiye başvurulması, devam eden kanamalarda hemostazı sağlaması yanında hematomun enfekte olmasını da önler. Kanama nedeniyle torakotominin tekrarlandığı olgularda hastanede kalış süresi uzadı; ancak, mortalite görülmedi. Bu olgularda %22 civarında mortalite bildirilmiştir.[7] Tekrar torakotomi gerektiren komplikasyonlar içinde ilk sırada yer alan kanamaların dikkatli cerrahi teknik ve deneyimle önlenmesi mümkündür. Ameliyat sonrası erken dönemde aktif kanamadan şüphelenildiğinde cerrahın klinik bulguları doğru değerlendirip hızlı davranması, ikinci torakotomi sonrası gelişebilecek yüksek orandaki mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından önemlidir.

İkinci en sık görülen ve tekrar torakotomi gerektiren komplikasyon BPF’dir. Bronşiyal kapama tekniği, daha önce geçirilmiş ameliyat, radyoterapi ya da kemoterapi, ameliyat sonrası ventilatör ihtiyacı ve bronş güdüğünde rezidüel karsinomatöz doku kalması BPF için risk oluşturmaktadır.[11] Bronkoplevral fistül oranı %3.1 ile %15 arasında bildirilmiştir.[4,5,10] Sirbu ve ark.nın[1] çalışmasında yeniden torakotomi yapılan 73 olgunun 13’ünde (%17.8) neden BPF’dir. Çalışmamızda 13 olgudan birinde (%7.7) BPF nedeniyle torakotomi tekrarlandı.

Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda, büllöz akciğer ya da intraplevral ve lobar fissür yapışıklığı olan hastalarda akciğer ameliyatları sonrasında uzun süren parenkimal hava kaçakları olabilir. Bu durum ekspansiyon kusurlarına ve ölü hava boşluklarına neden olur.[12] Bül rezeksiyonu yapılan bir olguda uzamış hava kaçağı nedeniyle ameliyat sonrası beşinci günde ikinci torakotomi yapıldı; hava kaçağı doku yapıştırıcısıyla onarıldığı halde kesilmedi. Bu hasta ve ekspansiyon kusuru nedeniyle ameliyat edilen hasta ikinci cerrahiden sonra en uzun süre hastanede kalan olgulardı (24 gün). Uzamış hava kaçağı, BPF’ye göre daha düşük morbiditeye yol açmasına rağmen hastanede kalış süresini uzatır.[4] Uzun süren parenkim kaçaklarında ikinci torakotomiye erken geçilebilir. Yoğun parenkimal kaçak tamir edilir; gerekiyorsa dekortikasyon da yapılabilir. Son zamanlarda, bovin perikardiyum kaplı stapler kullanılmasıyla bu komplikasyonun azaldığı bildirilmiştir.[13,14] Bu komplikasyonun görülme sıklığı %4-26 arasında değişmektedir.[4,5] Duque ve ark.[5] rezidüel plevral boşluk oranını %4.6 olarak bildirmişlerdir. Yaşlı hastalarda, tüberküloz ameliyatlarında ve büllöz akciğer hastalığı zemininde yapılan ameliyatlarda rezidüel hava boşluğu daha sıktır. Altta yatan neden uzamış hava kaçağından ciddi BPF’ye kadar değişen bir tablo olabilir. Ekspansiyon kusuru olan hastada ilk ameliyattan 13 gün sonra torakotomi yapıldı; dekortikasyona rağmen ekspansiyon sağlanamayan olguda pnömoperiton uygulandı.

Varela ve ark.[15] İspanya’da pulmoner rezeksiyon uygulanan olguların verilerini tarayarak ameliyat sonrası hastanede kalış sürelerini incelemişler, bu süreyi ortalama 8.3 gün bulmuşlardır. Bu süre lobektomi olgularında 8.4 gün, pnömonektomi olgularında 7.7 gün olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrası komplikasyon gelişen olgularda ise hastanede kalış süresi 11.9 gün bulunmuş ve bu ilk ameliyat sonrası sürelerle anlamlı farklılık göstermiştir.[15] Çalışmamızda, tüm olgular ele alındı ğında ortalama 8.4 gün olan ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, torakotominin tekrarlandığı olgularda 12.4 güne yükselmiştir.

Çalışmamızda, ikinci torakotomilerin oranı (%1.3) literatürle uyumlu bulunmuştur. Bu oranın pulmoner rezeksiyon yapılan olgularda daha yüksek olduğu ve ikinci torakotomilerin hastanede kalış süresini uzattığı görülmüştür. Ameliyat endikasyonlarının iyi değerlendirilmesi, hastanın ameliyat öncesi hazırlığının tam yapılması, cerrahi tekniğin uygun olması, ameliyat sonrası bakımın yeterli olmasıyla birçok komplikasyon önlenebilir. İkinci torakotomi kararı ve zamanlamasının doğru olması gelişebilecek morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.

Kaynaklar

1) Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Lotfi S, Ruschewski W, Dalichau H. Chest re-exploration for complications after lung surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:73-6.

2) Shields TW. General features and complications of pulmonary resections. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1994. p. 391-414.

3) Milano MJ, Wilkins EW. Indications for reexploration thoracotomy. Current Topics in General Thoracic Surgery 1992; 2:315-28.

4) Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, et al. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118:1263-70.

5) Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Yuste MG, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogenico de la Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia Toracica. Ann Thorac Surg 1997;63:944-50.

6) Palffy G, Forrai I, Csekeo A, Kulka F. Analysis of reoperations after 10,000 lung resections. Zentralbl Chir 1984; 109:72-80. [Abstract]

7) Cermak J, Fiala P, Novak K, Hytych V, Mouckova M. Hemothorax as a complication of thoracotomy. Rozhl Chir 1991;70:484-8. [Abstract]

8) Ermolov AS, Stonogin VD. Rethoracotomy because of hemorrhage in the early postoperative period after operations on the lungs and mediastinal organs. Vestn Khir Im J Grek 1996; 155:67-70. [Abstract]

9) Peterffy A, Henze A. Haemorrhagic complications during pulmonary resection. A retrospective review of 1428 resections with 113 haemorrhagic episodes. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1983;17:283-7.

10) Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier B. Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994;106(6 Suppl): 329S-330S.

11) Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Schreiner W, Oster O, Dalichau H. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.

12) Rice TW, Kirby TJ. Prolonged air leak. Chest Surg Clin N Am 1992;2:803-11.

13) Santambrogio L, Nosotti M, Baisi A, Bellaviti N, Pavoni G, Rosso L. Buttressing staple lines with bovine pericardium in lung resection for bullous emphysema. Scand Cardiovasc J 1998;32:297-9.

14) Provencher S, Deslauriers J. Late complication of bovine pericardium patches used for lung volume reduction surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:1059-61.

15) Varela G, Jimenez M, Novoa N. How long should a patient stay in the hospital after lung resection? Arch Bronconeumol 2001;37:233-6. [Abstract]