Özet

Methods: We studied 32 patients (23 men, 9 women; mean age 58.1±11.1 years; range 48-75 years) who underwent endoaneurysmorrhaphy between 2001 and 2004. Preoperative, postoperative and early operative results and echocardiographies were analyzed.

Results: The mean preoperative NYHA (New York Heart Association) class improved from 2.9±0.4 to 2.4±0.6. The mean ejection fraction improved from preoperative 33.2±6.7% to 38.3±0.8% in the early postoperative period, and to 41.6±4.5% in the postoperative sixth month. Perioperative mortality was seen in two patients (6.2%). No mortality occurred in the late follow-up.

Conclusion: Endoaneurysmorrhaphy with the use of an endoventricular pericardial patch is a safe procedure in the treatment of left ventricular aneurysms.

Uzun yıllardan beri ventriküler remodeling’i tersine çevirip, normal ventrikül geometrisini tekrar sağlamak için klasik anevrizmorafi yönteminin dışında, Jatene’nin[2] purse string tekniği, Cooley’in[3] endoanevrizma tekniğiyle Dor ve ark.nın[4] endoventriküler sirküloplasti tekniği en çok kullanılan yöntemler olmuştur.

Bu çalışmada, ventrikül anevrizmalı hastalarda uyguladığımız endoanevrizmorafi yöntemini ve erken dönem sonuçlarının bildirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Tablo 1: Ameliyat öncesine ait hasta özellikleri

Ameliyat endikasyonları sıklık sırasına göre; angina, nefes darlığı, hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler ve ventrikül kavitesinde trombüstü.

Tüm hastalara ameliyat öncesi koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi yapıldı. Ayrıca transtorasik ekokardiyografiyle ventrikül çap ve volümleri, duvar hareketleri, kapak fonksiyonları ve trombüs olup olmadığı değerlendirildi. Gerekli görülen hastalarda miyokard canlılığını değerlendirmek için miyokard perfüzyon sintigrafisi uygulandı.

Hastaların ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve sonrasındaki verileri kaydedildi. Ameliyat sonrası ikinci ve altıncı aylarda ekokardiyografik kontrolleri için hastalar çağrıldı.

Ameliyat öncesi ve sonrası değerler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel yöntem olarak Paired Samples t-testi kullanıldı, p<0.05 ise anlamlı kabul edildi.

Cerrahi teknik
Tüm ameliyatlar standart kardiyopulmoner bypass altında gerçekleştirildi. Aortik arteriyel bikaval venöz kanülasyon uygulandı. Kardiyoplejik arrest antegrad soğuk (+4 ºC) kristalloid kardiyoplejiyle (Plegisol, Abbot Laboratories North Chicago IL) sağlandı. Ayrıca her yirmi dakikada bir retrograd yolla soğuk kan kardiyoplejisi verildi. Kros klemp kaldırılmadan önce son kez sıcak kan kardiyoplejisi verilerek ameliyat sonlandırıldı.

Anevrizma tamiri, 26 hastada kros klemp altında, altı hastada ise perfüzyon altında, kalp boşaltıldıktan sonra atan kalpte (empty beating) gerçekleştirildi. Perfüzyon başlatılıp kros klemp konmadan önce, kollabe olan ince duvarlı ventrikül bölgesi saptandı. Kardiyak arrest sağlandıktan sonra, anevrizmalı bölge her iki tarafından 3/0 prolen dikişle yukarı doğru asıldı. İnterventriküler septuma paralel olacak şekilde ventrikülotomi yapılarak kavite açıldı (Şekil 1). İntrakaviter trombüs varsa dikkatlice temizlendi. Canlı doku ile fibrotik doku sınırı (transition zone) saptandı. Daha sonra ventrikülün üç boyutlu geometrisine uygun ölçü ve biçimde hazırlanmış perikardial yama, gluteraldehitle muamele edildikten sonra, septumdan başlanarak 3/0 polypropilen sütürle geçiş bölgesindeki endokardiyuma dikildi (Şekil 2). Böylece hem serbest ventrikül duvarındaki hem de septumdaki incelmiş fibrotik doku kavite dışında bırakılmış oldu. Bu bölüm ise teflon felt ile kuvvetlendirilmiş 2/0 polypropilen sütürle perikardiyal yama üzerine kapatıldı. Anevrizma tamirinden hemen sonra distal anastomozlar gerçekleştirildi. Eğer varsa ek kapak patolojisi düzeltildi. Kros klemp, proksimal anastomozlar yapıldıktan sonra kaldırıldı.

Şekil 1: İnterventriküler septuma paralel ventrikülotomi.

Şekil 2: Endokardiuma dikilen perikardial yama.

Septumu da içine alan geniş anevrizmalarda Calafiore ve ark.[5] tarafından tarif edilen septoexclusion yöntemi uygulandı. Anterior duvar ve septum birleşimindeki skarlı dokudan başlanarak, iki adet plejitli interrupted U sütür (Ti-cron 2/0, Ethicon, Somerville) konularak bağlandı. Bundaki amaç kaviteyi orijinal ölçü ve geometrisine biraz olsun yaklaştırabilmekti.

Ek kapak patolojisi olmayan, tek damar hastalığı olan ve trombüsü bulunmayan beş hastada ise anevrizma tamiri atan kalpte gerçekleştirildi. Aortik arteriyel ve bikaval venöz kanülasyon uygulandı. Kalp sağ pulmoner venden vent edildi. Kardiyopulmoner bypassa girilerek kalp boşaltıldı. Aynı şekilde askı dikişleri konarak kalp yukarı doğru asıldı. Anevrizma tamiri için yukarıdaki işlemlerin aynısı uygulandı. İşlem tamamlandıktan sonra kalp doldurularak hava çıkarıldı.

Bulgular

Ortalama kros klemp zamanı 67.1±11.4 dk, ortalama perfüzyon zamanı ise 79.3±22.3 dk idi. İki hastada pompa çıkışında, bir hastada da ameliyat sonrasında düşük debi nedeniyle intraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacı oldu. Diğer hastalarda pompadan sorunsuz çıkıldı. Ortalama hasta başına kullanılan greft sayısı 2.8±1.1 idi.

Ameliyat sonrası erken dönem sonuçları
Beş hastada hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon nedeniyle antiaritmik tedavi başlandı. Dört hastada amiodarone, bir hastada beta bloker kullanıldı. Üç hastaya renal yetmezlik nedeniyle hemodiyaliz uygulandı. Bu hastalardan ikisi ameliyat öncesi kronik renal yetmezlik nedeniyle, hemodiyaliz programında olan hastalardı. Ameliyat sonrası tüm hastalar ekokardiyografiyle değerlendirildi. Ameliyat öncesi ejeksiyon fraksiyonu’nun (EF) 33.2±6.7’den, 38.3±0.8’e (p<0.001) yükseldiği, sol ventrikül enddiyastolik volümün (LVEDV, ml/m²) 115±22’den 70±25’e (p<0.001) ve endsistolik volümün (LVESV, ml/m²) 72±15’den 45±20’ye (p<0.001) düştüğü görüldü. New York Heart Association (NYHA) sınıf ortalaması 2.9±0.4’ten 2.4±0.6’ya geriledi.

Erken dönem ameliyat mortalitesi iki hastayla %6.2 olarak gerçekleşti. Her iki hasta da düşük kardiyak debi nedeniyle kaybedildi. Ameliyat öncesi her iki hastanın da, EF’si %30’un altındaydı (%25, %27) ve biri böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programındaydı. Bu hastalardan birine pompa çıkışında, diğerine, yoğun bakımda İABP uygulandı.

Geç dönem takip sonuçları
Ortalama takip süresi 12.5±6.3 aydı. Bu süre içinde tüm hastalarla telefon irtibatı sağlandı. Geç dönem mortaliteye rastlanmadı. Ameliyat sonrası altıncı ayda 20 hastaya ve bir yılını dolduran 18 hastaya ekokardiyografi kontrolü yapılabildi. Ejeksiyon fraksiyonunun ortalama 41.6±4.5’e (p<0.001) yükseldiği saptandı. Sol ventrikül enddiyastolik volümünde ve LVESV’de erken dönem ölçümlerine göre anlamlı değişiklik görülmedi. Bir hastaya periferik arteriyel iskemi nedeniyle aortabifemoral bypass ameliyatı yapıldı.

Tartışma

Gaudron ve ark.[9] miyokard infarktüsü geçiren hastaların %20’sinin kardiyak dekompenzasyona gittiğini göstermiştir. Zaman içerisinde kardiyak geometri değişerek, canlı miyokard dokusu hipertrofik ve hiperkontraktil hale gelmekte (diskinezi), fakat son safhada kontraksiyon azalarak dilatasyon oluşmaktadır (akinezi). Böylece normal miyokard kas liflerinin eliptik geometrisi ve oblik oryantasyonu bozularak, kalp daha sferik bir geometriye ve transvers lif oryantasyonuna sahip olmaktadır.[10] Canlılığını ve normal geometrisini kaybetmemiş miyokardda kas liflerinin %15’lik kasılma oranı %60’lık bir ejeksiyon fraksiyonu oluştururken, sferik geometriye sahip miyokardda bu oran %30’dur.[11]

Endoanevrizmorafi tekniği ilk kez 1989 yılında Cooley[3] tarfından tarif edilmiştir. Canlı ve skarlı doku arasındaki geçiş zonuna yama dikilerek, sağ ventrikülde distorsiyona neden olmadan, septal akinetik alan fonksiyon dışı bırakılmıştır. Diğer amaçlardan biri de ventrikül iç duvarına gerilme ve çekmeye neden olacak bir sütür (tension suture) koymamaktır. Mickleborough ve ark.[12] anterior duvar anevrizmalarında atan kalpte modifiye lineer sütür tekniğiyle benzer bir yöntem uygulamışlar, eğer anevrizma septumu da içine alıyorsa perikardiyal yamayla septum ve anterior duvarı birleştirerek Cooley’in tekniğine benzer bir yöntem kullanmışlardır.

Literatüre bakıldığında endoanevrizmorafi yapılan hastalarda erken dönem mortalite %3-10 arasında değişmektedir.[13,14] Bizim çalışmamızda da erken dönem mortalite iki hastayla %6.25 olarak gerçekleşti. Bu oran literatürle uyumludur. Suzer ve ark.nın[14] yaptığı çalışmada ejeksiyon fraksiyonu bir yıl içinde %36.2±8’den %42.3±8’e yükselmiştir. Bizim çalışmamızda da EF 33.2±6.8’dan, 41.6±4.5’e yükselmiştir.

Ayrıca daha önceki çalışmalarda endoanevrizmorafi tekniğinin klasik lineer yönteme üstünlüğü gösterilmiştir.[13] Shapira ve ark.nın[13] çalışmasında uzun dönem takiplerde ejeksiyon fraksiyonunun ve fonksiyonel kapasitenin klasik lineer yönteme göre çok daha iyi olduğu rapor edilmiştir.

Mitral yetmezliği sol ventrikül anevrizmalarına eşlik edebilen ve çeşitli nedenlerle oluşabilen bir patolojidir. İskemik remodeling ile miyokard duvarının rejyonel hareket kusurları veya kavite dilatasyonu mitral yetmezliğine neden olur. Akinetik veya diskinetik skarlı bölgenin rezeksiyonu ve revaskülarizasyon mitral kapak fonksiyonlarını düzeltebilse de,[12] genel olarak kabul gören yaklaşım mitral kapak tamiri ve subvalvuler aparatın korunmasıdır.[10,15]

Çalışmamızda anevrizma tamiri altı hastada atan kalpte kros klemp konmadan yapıldı. Mickleborough ve ark.[16] bu yöntemle iskemik zamanın kısalacağını, sol ventrikül geometrisinin ve ölçülerde optimal restorasyonun sağlanabileceğini ve canlı-fibrotik doku ayırımının daha iyi yapılabileceğini bildirmişlerdir. Maxey ve ark.[17] ise bu tekniğin iskemik zamanı kısaltmaktan başka bir avantaj sağlamadığını belirtmişlerdir.

Çalışmamızın bulguları, endoanevrizmorafi tekniğinin, sol ventrikül anevrizmalı hastalarda düşük mortalite oranlarıyla güvenle uygulanabileceğini göstermektedir.

Kaynaklar

1) Watson RD, Gibbs CR, Lip GY. ABC of heart failure. Clinical features and complications. BMJ 2000;320:236-9.

2) Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-31.

3) Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm. J Card Surg 1989;4:200-5.

4) Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:11-9.

5) Calafiore AM, Mauro MD, Di Giammarco G, Gallina S, Iaco AL, Contini M, et al. Septal reshaping for exclusion of anteroseptal dyskinetic or akinetic areas. Ann Thorac Surg 2004;77:2115-21.

6) Mickleborough LL, Maruyama H, Liu P, Mohamed S. Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scar excision and primary closure technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:690-8.

7) Dor V, Sabatier M, Di Donato M, Montiglio F, Toso A, Maioli M. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9.

8) Menicanti L, Di Donato M. The Dor procedure: what has changed after fifteen years of clinical practice? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:886-90.

9) Gaudron P, Kugler L, Hu K, Fraccarollo D, Bauer W, Eilles C, et al. Effect of quinapril initiated during progressive remodeling in asymptomatic patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;86:139-44.

10) Calafiore AM, Di Mauro M, Contını M, Vıtolla G, Pelini P. Left ventricular volume reduction for dilated cardiomyopathy. In: Franco KL, Verrier ED, editors. Advanced therapy in cardiac surgery. London: BC Decker; 2003. p. 415-30.

11) Ingels NB Jr. Myocardial fiber architecture and left ventricular function. Technol Health Care 1997;5:45-52.

12) Mickleborough LL, Merchant N, Provost Y, Carson S, Ivanov J. Ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2003;75(6 Suppl):S6-12.

13) Shapira OM, Davidoff R, Hilkert RJ, Aldea GS, Fitzgerald CA, Shemin RJ. Repair of left ventricular aneurysm: longterm results of linear repair versus endoaneurysmorrhaphy. Ann Thorac Surg 1997;63:701-5.

14) Suzer K, Yorgancioglu C, Gunaydin S, Tokmakoglu H, Tezcaner T. Surgical management of left ventricular aneurysms by endoventricular pericardial patch plasty. Cardiovasc Surg 2002;10:216-21.

15) McCarthy PM, Quader M, Hoercher KJ. Evolving strategies for surgical management of patients with severe left ventricular dysfunction. Heart Lung and Circulation 2003;12:31-8.

16) Mickleborough LL, Merchant N, Ivanov J, Rao V, Carson S. Left ventricular reconstruction: Early and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:27-37.

17) Maxey TS, Reece TB, Ellman PI, Kern JA, Tribble CG, Kron IL. The beating heart approach is not necessary for the Dor procedure. Ann Thorac Surg 2003;76:1571-4.