Özet

Forty-seven consecutive patients undergoing lung resection for various diseases were evaluated preoperatively by a cardiologist with ECG, blood chemistry and cardiac x-ray findings. The parameters such as smoking, hypertension, hyperlipidemia, advanced age, diabetes and history of cardiac disease were considered as risk factor determinants. Stress test was applied when at least two parameters of the first three or at least one parameter of the last three parameters were present. Coronary angiography was performed in the case of positive stress test. Patients were classified as low risk group when there was no need for a stress test, and intermediate risk group when a stress test was performed, although having a negative test. The patients, whom a coronary artery disease was detected in angiography, were classified as high risk group. Twenty-nine of total cases were in the low risk group, and 15 were in the intermediate risk group. Three patients in the high risk group were excluded from the study. Dysrhythmia was developed in two patients in the low risk group, and five in the intermediate risk group. Overall cardiac complication rate was 15.9%, whereas no mortality was observed due to cardiac events. Difference between the dysrhythmia rates of the low and the intermediate risk groups was found to be significant. We suggest that it may be possible to estimate the cardiac complications with the presented algorithm.

Kardiyak komplikasyonlar, akciğer rezeksiyonlarından sonra erken postoperatif devrede gelişen komplikasyonlar arasında ikinci sırada yer almaktadır [1]. Bunların çoğu atriyal kaynaklı olup, supraventriküler disritmi şeklinde ortaya çıkmakta ve görülme oranları konusunda literatürde farklı sonuçlar bildirilmektedir [2-4]. Goldman [5], Larsen [6] ve Detsky [7] tarafından önerilen kalp dışı operasyonlardan önce kardiyak risklerin belirlenmesine yönelik ve puanlama esasına dayalı üç indeks genellikle standart yaklaşım olarak benimsenmektedir. Çalışmamızda bu indekslerden de yararlanmak suretiyle, akciğer parankim rezeksiyonu planlanan hastalarda, operasyondan önce kardiyak değerlendirmenin nasıl ve ne dereceye kadar yapılması gerektiği konusunda bir algoritm üzerinde çalışıldı. Bu algoritm kullanılarak farklı risk gruplarına ayrılan olguların ameliyattan sonra kardiyak komplikasyon insidansları araştırıldı.

Yöntem

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı’nda yatırılarak değişik nedenlerle akciğer rezeksiyonu planlanan 47 ardışık olgu çalışmaya alındı. Ameliyattan önce her olgu fizik muayene, kan biokimyası, EKG ve röntgen bulguları ile kardiyoloji uzmanınca değerlendirildi. Sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperlipidemi, ileri yaş, diyabet, kalp hastalığı öyküsü bulunması risk faktörü olarak kabul edildi (Tablo 1). Buna göre ilk üç parametreden en az ikisinin, ya da son üç parametreden en az birisinin bulunması durumunda eforlu EKG yapıldı. Eforlu EKG’ye gerek duyulmayan olgular düşük risk grubu olarak kabul edildi ve herhangi bir ileri inceleme yapılmadan operasyona alındı. Eforlu EKG’de iskemi bulguları gözlenenlere koroner anjiyografi uygulandı. Koroner anjiyografide lezyon saptananlar yüksek risk grubuna dahil edildi. Eforlu EKG, ya da koroner anjiyografi yapılan ve sonucu negatif bulunan olgular, bu testlere gerek duyulduğu için orta risk grubu olarak kaydedildi (Şekil 1).

Bu verilere göre 47 olgunun 29’u düşük, 15’i orta ve 3’ü yüksek risk grubunda yer aldı. Orta risk grubundaki hastalara preoperatif olarak kardiyoloji uzmanı tarafından belirlenen şekilde medikal tedavi uygulandı, per- ve postoperatif devrede yakın izlem altında tutuldu. Yüksek risk grubundaki olgulardan birinde operatif girişim ertelenirken geri kalan ikisinde aynı seansta kombine ameliyat (koroner arter bypass + akciğer rezeksiyonu) gerçekleştirildi ve bu üç hasta değerlendirme dışı bırakıldı. Olguların özellikleri ile yapılan ameliyat tipleri ve dahil edildikleri risk grupları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Operasyondan sonra yoğun bakıma alınan hastalar, kardiyopulmoner monitörizasyon ile izlendi. Postoperatif 0. - 12. - 24. ve 48. saatlerde rutin olarak EKG çekildi ve kardiyoloji uzmanınca değerlendirildi. Kardiyak sorun geliştiği belirlenen hastalar, uygun şekilde tedavi edildi.

Grupların kıyaslanmasında, Windows ortamında SPSS bilgisayar programı kullanılarak "Fischer’s exact test - two tailed" uygulandı, p < 0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Düşük risk grubunda yer alan 29 olgunun 2’sinde (%6.9), orta risk grubundaki 15 olgunun 5’inde (%33) kardiyak komplikasyon gelişti (p < 0.05). Bunlar, düşük risk grubundaki 2 ve orta risk grubundaki 5 hastanın 3’ünde atrial fibrilasyon şeklinde idi. Orta risk grubundaki geri kalan 2 hastada supraventriküler taşikardi izlendi. Çoğunlukla ağrı ya da intravasküler sıvı açığına bağlı olarak gelişen sinüs taşikardisi komplikasyon olarak kabul edilmedi. Çalışmada yer alan toplam 44 olgudaki disritmi insidansı 7 olgu ile %15.9 olarak kaydedildi (Tablo 3). Postoperatif kardiyak disritmilere bağlı mortalite gözlenmedi.

Tartışma

Akciğer rezeksiyonlarından sonra ortaya çıkan kardiyak komplikasyonların çoğu aritmi şeklinde olup, genellikle atrial kaynaklıdır ve görülme insidansları çok değişik olmakla birlikte %10-28 arasında değişmektedir [8]. Oka ve Ozawa’nın [9] intraoperatif bulguların postoperatif kardiyak komplikasyon gelişimi ile olan ilgisini araştırmak üzere 121 hastayı kapsayan çalışmalarında, %22.3 oranında supraventriküler taşiaritmi geliştiğini kaydetmişler ve ileri yaş, intraoperatif kan transfüzyonu, sol torakotomi ve operasyon sırasında ortalama kalp hızındaki artışın aritmi gelişimine yol açtığını vurgulamışlardır. Akciğer cerrahisinden sonra atrial fibrilasyon oluşumundaki risk faktörlerinin araştırıldığı 298 hastayı kapsayan bir başka çalışmada %8.4 oranında postoperatif atrial fibrilasyon geliştiği, bunun özellikle pnömonektomiden sonra daha sık gözlendiği belirtilmiştir [10]. Benzer şekilde, 136 pnömonektomi olgusunu incelediği çalışmasında Harpole ve arkadaşları [11], %24 oranında postoperatif supraventriküler disritmi izlemişler, ekstraplevral pnömonektomi ve sağ taraf girişimlerde bu oranının arttığını kaydetmişlerdir. Bu oran, Krowka ve arkadaşlarının [12] 236 pnömonektomi olgusunda %22 olarak bildirilmiştir. Rezeksiyon tipi göz önüne alınmaksızın, akciğer rezeksiyonlarından sonra supraventriküler disritmilerin insidansını Holter monitörizasyonu ile %22.4 olarak belirleyen Curtis ve arkadaşları [13], fibrilasyon gelişiminin rezeksiyon genişliği ile bağlantılı olmadığını, bununla birlikte açıklanamayan nedenlerden ötürü pnömonektominin kendisinden küçük rezeksiyonlara oranla daha fazla disritmi oluşturduğunu yayınlamışlardır [13]. Tüm bunlardan farklı olarak, Melendez ve Carlon [14], kardiyopulmoner risk indeksinin pulmoner komplikasyonları önceden belirlemede yetersiz kaldığını savunmuştur. 47 olgu içinden düşük ve orta risk grubuna ayrılarak opere edilen 44 hastayı kapsayan çalışmamızda %15.9 olarak gerçekleşen aritmi oranı, literatürdeki oranlardan biraz daha düşüktür. Bu durum, hasta sayısının ve lobektomi üstü rezeksiyonların az olması ile açıklanabilirse de, preoperatif kardiyak değerlendirme kriterlerimizin daha ayrıntılı olmasının ve yüksek risk grubundaki hastaların çalışmaya dahil edilmemesinin rolü olduğunu düşünüyoruz. Diğer yandan, çalışmanın bir eksikliği olarak düşük ve orta risk grubunu oluşturan hastalarımızda, operasyondan sonra ortaya çıkan kardiyak aritmilerin rezeksiyon genişliği ile ilgisi değerlendirilmemiştir. Ancak, her iki grupta yer alan hastaların rezeksiyon tipleri arasında büyük farklılık bulunmamaktadır. Bu yönüyle, rezeksiyon genişliğinin aritmi üzerine olan etkisinin çalışma sunucunu etkilemediği varsayılmıştır.

Akciğer rezeksiyonlarından sonra gözlenen kardiyak komplikasyonları önceden belirleyebilmek için pek çok yöntem geliştirilmiştir. Goldman ve arkadaşları [5] tarafından 1977 yılında önerilen ve 1986 yılında Detsky ve arkadaşları [7] tarafından modifiye edilen kardiyak risk indeksinde hastalar 4 sınıfa ayrılmakta ve buna göre puanlama temeline dayalı risk tahmini yapılmaktadır. Yakın zamanda Larsen ve arkadaşları [6], kalp dışı ameliyat geçiren 2609 ardışık hasta üzerinde yaptıkları çalışma sonucu preoperatif risk tahmini için konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, diyabet, 0.13 mmol/L’in üstü serum kreatinin düzeyi, acil operasyon ve operasyon tipi olmak üzere 6 faktör belirlemişlerdir. Bu modelde operasyon tipi, aortik operasyon ve diğer operasyonlar olarak iki kategoriye ayrılmış ve diğer operasyonlar kategorisindeki tüm ameliyatlara aynı puan verilmiştir. Diğer yandan, Goldman ve [5], 70 ve üzeri yaşın risk oluşturduğunu savunurken, Larsen’in [6] önerdiği indekste hastanın yaşı dikkate alınmamıştır. Çalışmamızda, kardiyak risk belirlenmesinde standart yaklaşım olarak benimsenen bu üç indeksin her birinden yararlanılarak yalnızca akciğer rezeksiyonları için bir algoritm geliştirilmiş, diğer indekslerde yer almayan ve rutin kardiyak değerlendirme sırasında üzerinde önemle durulan sigara kullanımı ve kan lipid düzeyleri hazırladığımız bu algoritmde bir risk faktörü belirleyicisi olarak kabul edilmiştir.

Üzerinde durulması gereken bir diğer nokta da, akciğer rezeksiyonuna aday bir hastada kardiyak değerlendirmenin ne düzeye kadar yapılması gerektiği konusudur. Kuşkusuz hastanın bireysel özellikleri ve planlanan rezeksiyonun genişliği, bu incelemenin derinliğinin belirlenmesindeki önemli faktörlerdendir. Gereksiz tetkiklerden kaçınarak laboratuvar yükünün azaltılması ve maliyetlerin düşürülmesi açısından bu tür algoritmlerin yararına inanıyoruz. Diğer klinikler tarafından kullanılan protokollerin karşılaştırılması, standart bir yöntemin oluşturulmasına da katkıda bulunacaktır. Sunduğumuz bu algoritmde tüm ayrıntılar olabildiğince göz önüne alınmış, basit ve kolay uygulanabilir olmasına özen gösterilmiştir. Operasyondan önce düşük ve orta risk gruplarına ayrılan hastalarımızda görülen kardiyak komplikasyon oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmesi, bu algoritmin değerini arttırmaktadır.

Kaynaklar

1) Alexander JC, Anderson RW. Preoperative cardiac evaluation of the thoracic surgical patient and management of perioperative cardiac events. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:305.

2) Keagy BA, Schorlemmer GR, Murray GF, Lucas CL, Wilcox BR. Elective pulmonary lobectomy: Factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40:349-52.

3) Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. What are the risk factors for arryhthmias after thoracic operations? A retrospective multivariate analysis of 267 consecutive thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1104-10.

4) Amar D, Burt M, Reinsel RA, Leung DHY. Relationship of early postoperative dysrhythmias and long-term outcome after resection of non-small cell lung cancer. Chest 1996;110:437-9.

5) Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50.

6) Larsen SF, Olesen KH, Jacobsen E, et al. Prediction of cardiac risk in non-cardiac surgery. Eur Heart J 1987; 8:179-85.

7) Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:2131-4.

8) Von Knorring J, Lepantalo M, Lindgren L, Lindfors O. Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg 1989; 48: 33-7.

9) Oka T, Ozawa Y. Correlation between intraoperative hemodynamic variability and postoperative arrhythmias in patients with pulmonary surgery. Masui 1999;48:118-23.

10) Dyszkiewicz W, Skrzypczak M. Atrial fibrillation after surgery of the lung: Clinical analysis of risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:625-8.

11) Harpole DH, Liptay MJ, DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Prospective analysis of pneumonectomy: Risk factors for major morbidity and cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996;61:977-82.

12) Krowka MJ, Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS, Bernatz PE. Cardiac dysrhythmia following pneumonectomy. Clinical correlates and prognostic significance. Chest 1987;91:490-5.

13) Curtis JJ, Parker BM, McKenney CA, et al. Incidence and predictors of supraventricular dysrhythmias after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1998;66:1766-71.

14) Melendez JA, Carlon VA. Cardiopulmonary risk index does not predict complications after thoracic surgery. Chest 1998;114:69-75.