Abstract

Background: Both cervical rib alone and first thoracal rib additionally could be removed in thoracic outlet syndrome resulted from cervical rib.

Methods: To explore difference between two operative method we reviewed 16 patients whose only cervical rib removed (Group A) and other 13 patients whose cervical and first thoracal rib removed (Group B). Both groups had similar properties. Most frequent symptoms were shoulder and upper extremity pain (88%), muscle weakness (76%), and fatigue (68%). These parameters were recorded: mean operation time, changing on nerve conduction velocity, rate of patients becoming asymptomatical, rate of postoperative complication, mean hospital stay, and rate of staying asymptomatically in long term. If at least 4 of these parameters had no difference between two groups it was assumed that two operative methods were not different.

Results: Operation time was longer in group B. Other five parameters was not different. Both groups had one each patient required thromboembolectomy. First thoracal rib resection was performed in one patient in Group A. Severe upper extremity pain was observed in one patient in Group B. Pneumothorax was observed in both groups.

Conclusion: Surgical approach in thoracic outlet syndrome causing by cervical rib depends on surgeon’s preferance.

Toraks çıkım sendromu (TÇS), servikoaksiller kanaldan geçerek üst ekstremiteye geçen nörovasküler yapılara bası olması sonucunda ortaya çıkar. Basıdan genellikle servikal kosta sorumludur [1-3]. Cerrahi tedavide amaç basıyı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla yalnızca servikal kosta çıkarılabildiği gibi [2-6], beraberinde birinci torakal kosta da çıkarılabilmektedir [7-10]. Literatürde bu iki farklı yaklaşım şeklini karşılaştıran çalışmaya rastlamadık. Kliniğimizde TÇS hastalarında her iki ameliyat yöntemi de kullanılmaktadır. Bu çalışmada, servikal kosta nedeniyle operasyona alınan hastalarda uygulanmakta olan bu iki farklı operasyon yöntemi karşılaştırılmıştır.

Methods

Son 20 yıl içinde ameliyat edilmiş olan 57 TÇS hastasının dosya kayıtları gözden geçirildi. Servikal kosta nedeniyle ameliyat edilmiş olan 29 hasta vardı. Bu hastalar yalnızca servikal kostası çıkarılanlar ve servikal kostayla beraber birinci kostası çıkarılanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bütün hastaların servikal grafilerinde servikal kosta aşikardı ve iki hastada bilateraldi (Resim 1). Hastaların hepsi semptomatikti ve en sık rastlanılan semptomlar omuzda ve üst ekstremitede ağrı (%88), kuvvetsizlik (%76) ve çabuk yorulmaydı (%68). Operasyon öncesi sinir ileti hızları, bir hasta hariç, 65 m/sn’nin altındaydı. Transaksiller ve supraklaviküler yaklaşımların ikisi de kullanılmıştı. Hastaların 16’sında servikal kosta rezeksiyonu (A grubu), 13’ünde servikal kostayla birlikte birinci torakal kosta rezeksiyonu (B grubu) yapılmıştı. A ve B grubundaki hastaların yaş ortalaması 32.2 ± 7.4 (14-42) ve 30.6 ± 8.8 (15-45) yıl idi. Nörolojik ağırlıklı semptomu olanların sayısı 14 ve 11 olup, iki grupta da ikişer vasküler TÇS hastası vardı. Ortalama preoperatif sinir ileti hızları 49 ± 6.5 m/sn (39-63) ve 50.6 ± 8.9 m/sn (42-67) idi. Uzun dönemli takip A grubunda ortalama 21.3 ± 11.7 ay (8-37), B grubunda ise 23.8 ± 13.1 ay (9-39) idi. ‹ki grup sayılan bu özellikler ve bunların dışında erkek / kadın oranı, insizyonun şekli, her evredeki hasta sayısı, ameliyattan sonra kontrol amacıyla yapılan sinir ileti hızı ölçümüne kadar geçen süre ve servikal kostanın tam rezeksiyon oranı olarak sayılabilen parametrelere göre de benzer olduklarından istatistiksel olarak karşılaştırılabilir özellikteydiler (Tablo 1). Buna karşın, ameliyat öncesi semptomların süresi ve yapılan fizik ve medikal tedaviler açısından iki grup kendi içinde ve birbirine göre heterojendi.

Postoperatif muayenede şu parametreler kaydedildi: ameliyat süresi, sinir ileti hızı değişmesi, ameliyat sonrası asemptomatik hale gelme oranı, postoperatif komplikasyon oranı, hastanede kalış süresi ve uzun dönemde asemptomatik kalış oranı. Bu 6 parametreden en az dördünde her iki grup arasında fark yoksa iki grup, dolayısıyla da iki ameliyat yöntemi arasında farkın olmadığı öngörüldü.

İstatistik

İstatistik karşılaştırma SPSS 9.0 Windows bilgisayar programı ile yapıldı ve 3, 4 ve 6. parametreler iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testiyle [11], diğer 3 parametre Mann Whitney U testiyle yapıldı; p < 0.05 ise farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu kabul edildi. Ameliyat süresi olarak hastanın anestezi etkisine giriş ve çıkış saati arasındaki süre (anestezi süresi) alındı. Sinir ileti hızı çalışmalarında, toraks çıkım kısmında ölçülen ulnar sinirin motor ileti hızı kriter olarak alındı. Bunun için el ve önkol kaslarında oluşturulan aksiyon potansiyelleri kaydedilerek, ulnar sinirin proksimal ve distal segmentleri arasındaki ileti hızı saptandı. Postoperatif dönemde kontrol amacıyla en erken 4. haftada, ortalama 6. haftada sinir ileti hızı çalışması yapılmıştı. Evreleme şu şekilde yapıldı: Evre 0 = asemptomatik olma; Evre I = provakatif testlerle (Adson, Roos, Halsted, Wright) semptomların ortaya çıkması, ya da nabız kalitesinde azalma / kaybolma; Evre II = herhangi bir pozisyonda, günlük işleri yaparken semptom olması, nabız değişmesi; Evre III = günlük işleri yapmaktan alıkoyan herhangi bir semptomun olması. Tablo 2’de iki grup hastaların evreleri belirtilmektedir.

Results

Elde edilen sonuçlar Tablo 3’de gösterilmektedir. Ameliyat süresi B grubu hastalarda A grubundan daha uzundu (p < 0.05). Ameliyatla sinir ileti hızında oluşan değişme miktarı A ve B grubu hastalarda farklı değildi (p > 0.05). A grubunda ameliyatla 12 hasta asemptomatik hale gelmişti. B grubunda ise ameliyatla 9 hasta asemptomatik olmuştu. Buna göre asemptomatik olma oranı A grubunda %75 (5/7), B grubunda %69.2 (5/8) idi ve her iki grupta istatistiksel olarak farklı değildi (p > 0.05). Postoperatif dönemde rastlanılan komplikasyonlar pnömotoraks (her iki grupta birer hasta), yara enfeksiyonu (A grubunda bir hasta) ve şiddetli üst ekstremite ağrısıydı (B grubunda bir hasta). Pnömotoraks 2-3 günlük göğüs tüpü drenajıyla tedavi edildi. Yara enfeksiyonu, sık pansuman ve kültür antibiyogramına uygun antibiyoterapiyle 17 günde düzeldi. ½iddetli üst ekstremite ağrısı için değişik dönemlerde non-narkotik paranteral analjezik - antienflamatuvarlar (metamizol, tenoksikam ve diklofenak sodyum) ve B grubu vitaminler verildi. Ağrı kontrol altına alınmakla birlikte hasta taburcu tarihinden 4 ay sonrasına dek oral analjezik gereksinimi duydu. A grubunda komplikasyon oranı %12.5 (2/16), B grubunda ise %15.4 (2/13) idi ve bu iki yüzde arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p > 0.05). A grubunda bir hasta ameliyattan sonra semptomlarında değişme olmaması nedeniyle, 2 hafta sonra aynı transaksiller insizyonla reoperasyon geçirdi. Reoperasyonda birinci kosta çıkarıldı. Bu ikinci ameliyat üçüncü evreyi ikiye indirdi. Her iki gruptan birer vasküler TÇS hastasında birinci ameliyattan sonra tromboembolektomi gerekmişti. Postoperatif hastanede kalma süresi de her iki grupta farklı değildi (p > 0.05). Uzun dönemli takipte asemptomatik kalma oranı A grubunda %83.3 (10/12), B grubundaysa %88.8 (8/9) oldu ve her iki yüzde arasında istatistiksel fark yoktu (p > 0.05).

Discussion

İlk kez Galen ikinci yüzyılda servikal kostaya dikkat çekmiştir. Murphy’nin 1910’da birinci kosta rezeksiyonunun, Adson’un ise 1927’de servikal kostayı çıkarmadan skalenektomi yapmanın tedavideki etkinliğini göstermesinden sonra, bu sendroma ilgi giderek artmıştır. Her ne kadar kosta çıkarma operasyonu insanlık tarihinin en eski operasyonu olarak kabul edilse de, Clagett’in 1962’de posterior periskapular, 1966’da da transaksiller yaklaşımı tanımlamasından sonra, TÇS için kosta rezeksiyonu popüler hale gelmiştir. Toraks çıkım sendromunun arteriyel ve venöz tiplerini ayırmak için, 1960’larda arteriyografi ve venografi kullanılmaya başlanmıştır. Nöroelektrik çalışmalar 1968’de Jebsen tarafından tanımlanmıştır. Son görüşlere göre TÇS, anatomik yatkınlığı olan bireylerde konjenital - gelişimsel defektler ve travma gibi nedenlerle toraks çıkımındaki major sinir veya damarlara bası sonucu ortaya çıkan nörovasküler semptomlardır [12]. Karyotipi 45 X olan hidropslu fetuslerde, bilateral veya tek taraflı servikal kostanın sık görülmesi TÇS etiyolojisindeki gelişimsel bozukluklara temel oluşturur [13]. Tanı ve tedavisi tartışmalıdır. Giderek daha çok anlaşılmakta ve tanı konulmakta olduğu vurgulanmış olsa da [14], Türkiye’de bu konuda oldukça az sayıda çalışma yapılmıştır. Karpal - kubital tünel sendromlarıyla beraber bulunabileceğinden toraks cerrahının TÇS hastasında bu sendromları aramasının uygun olacağı bilinmelidir. Tanı testlerinin bir çok olguda normal sonuç verdiği, fakat dinamik sinir kompresyonu ve provakasyon testlerinin daha yararlı olabileceği bilinmelidir [15].

Ameliyatla iyileşme oranı yüksek olup %80’in üzerindedir [10,14,16,17,21]; ancak uzun dönemli takipte (6 yıl) %37’ye kadar düşebileceği ve rezidüel kostanın sonuçları etkilemediği bildirilmiştir [18]. Yaralanmaya bağlı ortaya çıkan TÇS’de kısa ve uzun dönem sonuçlar daha kötüdür [19]. Gruplarımızda iyileşme oranları ve yaklaşık 2 yıllık takiplerde asemptomatik kalma oranı yüksektir. Nedeni bu çalışmada, travma etkenli TÇS olmaması ve hasta seçiminin dikkatli yapılması olabilir. Anlamlı kanama, rekürren laringeal sinir hasarı, frenik sinir hasarı ve Horner sendromu da bildirilmiştir [20]. Serimizde en sık anlamlı morbidite nedeni pnömotorakstır ve tüp drenajıyla kısa sürede düzelmiştir.

Toraks çıkım sendromu bulunan hastalarda reoperasyonun önemli bir nedeni psödorekürrenstir, yani ameliyat sonrası hastalık gerçekte düzelmemiştir. Yanlışlıkla birinci kosta yerine ikinci kosta çıkarılmış veya birinci kosta çıkarılmış servikal kosta yerinde bırakılmıştır. Gerçek rekürrenste operasyon endikasyonları persistan ağrı, ulnar sinir ileti hızının 60 m/sn’nin altında olması ve uygun fizik tedaviye yanıtın olmamasıdır [21]. Yalnızca servikal kostanın çıkarıldığı grupta reoperasyon oranı %12.5 idi ve ameliyat kapsamı yetersiz kaldığı için birinci kostanın da çıkarılması gerekmişti. Buna karşın birinci kostanın da çıkarıldığı grupta şiddetli üst ekstremite ağrısı %12.5 oranında görülmüştü. Birinci kosta rezeksiyonunda şiddetli ve kalıcı brakiyal pleksus hasarı oluşabilir [22-24].

Toraks çıkım sendromlu hastalarda ameliyat sonuçları iyidir, fizik ve medikal tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda iyi bir tedavi alternatifidir. İyileşme ve uzun dönemde asemptomatik kalma oranlarıyla birlikte komplikasyon ve reoperasyonlar da değerlendirildiğinde, servikal kosta nedenli TÇS’de birinci kostayı da çıkarmanın ek bir avantajı görülemedi. Ameliyat süresini uzatma ve sinir hasarı riskinin yüksek olması gibi sakıncaları olmakla birlikte, tek başına servikal kostanın çıkarıldığı olgularda, birinci kostayı çıkarma gereksinimi, az da olsa, ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda ikinci operasyon rahatlıkla yapılabilir.

Sonuç olarak, dikkate alınan 6 parametreden yalnızca biri (ameliyat süresi) farklıydı. Diğer 5 parametre arasında fark yoktu. Farklı olarak A grubunda iki, B grubununda 1 hastada reoperasyon ve bir hastada da uzun süreli komplikasyon görülmüştü. Bu durumda, toraks çıkım sendromunda etiyolojik etken servikal kostaysa, servikal kosta rezeksiyonuna ek olarak birinci kostayı da çıkarmanın zorunlu olmadığını, cerrahın tercihine bağlı olduğunu söyleyebiliriz.

References

1) Katirji B, Hardy RW. Classic neurogenic thoracic outlet syndrome in a competitive swimmer: A true scalenus anticus syndrome. Muscle Nerve 1995;18:229-33.

2) Aburahma AF, White JF. Thoracic outlet syndrome with arm ischemia as a complication of cervical rib. WV Med J 1995;91:92-4.

3) Yang J, Letts M. Thoracic outlet syndrome in children. J Pediatr Orthop 1996;16:514-7.

4) Saxton EH, Miller TQ, Collins JD. Migraine complicated by brachial plexopathy as displayed by MRI and MRA: Aberrant subclavian artery and cervical ribs (abstract). J Natl Med Assoc 1999;91:333-41.

5) Shindo S, Kamiya K, Suzuki O, et al. Distal arterial reconstruction using Esmarch’s bandage technique to salvage upper extremity function in thoracic outlet syndrome caused by cervical ribs: A report of two cases. Surg Today 1994;24:1107-10.

6) Donaghy M, Matkovic Z, Morris P. Surgery for suspected neurogenic thoracic outlet syndromes: A follow up study. J Neurosurg Psychiatry 1999;67:602-6.

7) Pukacki F, Oszkinis G, Krasinski K, et al. The importance of excision of the first thoracic rib and accessory cervical rib in the treatment of deep venous thrombosis of the upper extremities. Wiad Lek 1998;51:497-503.

8) Wenz W, Husfeldt KJ. Thoracic outlet syndrome - an interdisciplinery topic. Experience with diagnosis and therapy in a 15-year patient cohort (80 transaxillary resections of the 1st rib in 67 patients) and a literature review. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997;135:84-90.

9) Batt M, Griffet J, Scotti L, Le Bas P. Thoracic outlet syndrome. Apropos of 112 cases: Toward a more refined tactical approach. J Chir 1983;120:687-91.

10) Dale WA. Thoracic outlet compression syndrome. Arch Surg 1982;117:1437-45.

11) Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V, eds. Biyoistatistik. Ankara: Özdemir Yayıncılık, 1995:102-6.

12) Roos DB. Historical perspectives and anatomic considerations. Thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:183-9.

13) Keeling JW, Kjaer I. Cervical ribs: Useful marker of monosomy X in fetal hydrops. Pediatr Dev Pathol 1999;2:119-23.

14) Mackinnon SE. Thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 1994;58:287-9.

15) Novak CB, Mackinnon SE, Patterson GA. Evaluation of patients with thoracic outlet syndrome. J Hand Surg 1993;18:292- 9.

16) Kahraman C, Akçalı Y, Oğuzkaya F, ve ark. Torasik outlet kompresyon sendromunda cerrahi tedavi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1997;5:300-5.

17) Gjöres JE, Sallstrom J. Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome. Acta Chir Scand 1983;149:555-60.

18) Lepantalo M, Lindgren KA, Leino E, et al. Long term outcome after resection of the first rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg 1989;76:1255-6.

19) Franklin GM, Fulton KD, Bradley C, Smith WT. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washingtom state workers’ compensation. Neurology 2000;28:1252-7.

20) Urschel HC, Razzuk MA. Neurovascular compression in the thoracic outlet. Changing management over 50 years. Ann Surg 1998;228:609-17.

21) Urschel HC, Razzuk MA. The failed operation for thoracic outlet syndrome: The diffuculty of diagnosis and management. Ann Thorac Surg 1986;42:523-8.

22) Wilbourn AJ. Thoracic outlet syndrome surgery causing severe brachial plexopathy. Muscle Nerve 1988;11:66-74.

23) Horowitz SH. Brachial plexus injuries with causalgia resulting from transaxillary rib resection. Arch Surg 1985;120:1189-91.

24) Prétre R, Spiliopoulos A, Mégevand R. Transthoracic approach in the thoracic outlet syndrome: An alternate operative route for removal of the first rib. Surgery 1989;106:856-60.