Abstract

Pediatric thoracic surgery, which had an important place and was so popular among thoracic surgeons in the first years of Thoracic Surgery, became the least popular branch in the course of time. For the last 20 years, the agenda of thoracic surgeons consists of lung pathology of adult patients, surgery and staging of malignant diseases and lung transplantation. Number of studies about pediatric thoracic surgery presented in the national and international meetings of thoracic surgery decreased. In the current article we tried to evaluate the course and causes of this alteration.

Çocuk Cerrahisi, Genel Cerrahi içinde bir ilgi alanı olarak ortaya çıkmıştır.[1] 1950’li yıllarda birçok çocuk hastalıkları cerrahi problemlerinin tanı ve tedavisinde ilerleme olmasına rağmen, Çocuk Cerrahisi uzmanlığının tanımında ilerleme olmamıştı. Bu yıllarda ne bir Çocuk Cerrahisi yeterlilik (bord) sertifikası, ne de tanımlanmış bir uzmanlık sınavı vardı.[1] Diğer cerrahi uzmanlıkları içinde, ilgi duyulan alan olarak kalmıştı.

Çocuk Cerrahisi’nin ilgi alanı olarak ortaya çıkmasında birçok neden gösterilmişti. Bunların en önemlisi cerrahi tedavi gerektiren hastalıklarda ameliyat öncesi ve sonrası ölüm oranlarının yüksek olmasıydı. Örneğin, 1941 yılında Dr. Cameron Haight tarafından, ilk başarılı trakeoözofageal fistül ameliyatı yapılana kadar bu hastalıkta yaşam şansı %0 olarak bildirilmişti.[2] Aynı şekilde doğumsal diyafragmatik hernili bebeklerin %85’inin 24 saat içinde öldüğü, %15’inin ise ameliyat edilebildiği ve ne yazık ki ameliyat edilenlerin de sadece %50’sinin yaşayabildiği bildirilmişti.[2]

Çocuk Cerrahisi’ne ilgi duyan cerrahlar öncelikle “American Academy of Pediatry” içinde küçük bir cerrahi grup kurmak için bir araya gelmiş ve çocuk uzmanları tarafından da desteklenmişlerdir. Ancak bu cerrahlar çocuk doktorlarının “teknik operatif kolu” gibi çalışmışlardır.[1] Bu yanlış izlenimi ortadan kaldırmak için iki olay gelişmiş ve Çocuk Cerrahisi’ne ilgi duyan cerrahlarla Genel Cerrahi uzmanlığı arasında birliktelik sağlanmıştır. Bu olaylardan biri, 1966 yılında başkanlığını Dr. William Clatworthy’un yaptığı komite tarafından “The American Academy of Pediatrics” içinde cerrahi eğitim programlarının oluşturulmasıydı. Bu programda Genel Cerrahi uzmanlığına iki yıl Çocuk Cerrahisi eğitim programı eklenmişti.[3] Diğeri, daha önce Çocuk Cerrahisi ile ilgilenen cerrahların “operating pediatricians” olarak isimlendirilmelerinin yanlış olduğuna karar vermeleriydi.

1970 yılında “The American Pediatric Surgical Association”ın kurulmasıyla birlikte çocuk cerrahları “The Residency Review Committee” (RRC) ve “The American Pediatric Surgical Association” tarafından tanınmayı talep etmişlerdir.[3] Bunun sonucu olarak, akademik cerrahi şansını elde etmiş ve akademik cerrahi departmanlarında Genel Cerrahi’deki meslek arkadaşlarıyla eşit durumda ve onlara benzer eğitim alma şansını elde etmişlerdir. Bu gelişme, Dr. Judson Randolph (Chief of Pediatric Surgery, Washington D.C. National Children’s Hospital, 1980) tarafından, çocuk cerrahları, “general surgeons and something more, and something more” şeklinde tanımlanmıştır.[4]

Son 50 yıl boyunca cerrahi tedavi gerektiren çocuk hastalıklarından ölüm oranları dramatik olarak azalmıştır. Bu düzelmede çocukların, küçük yetişkinler olmadığının fark edilmesinin rolü çok büyük olmuştur.

Avrupa’da genel Çocuk Cerrahisi doktorları, Genel Cerrahi eğitiminin üzerine, yenidoğan, infant ve çocuk bakımı için spesifik eğitim almaktadırlar. Göğüs Cerrahisini yapabilmesi için Göğüs Cerrahisi eğitimini de alma zorunluluğu getirilmiştir. Çocuk Cerrahisi Avrupa yeterlilik sertifikasını alan cerrahlar bu eğitimi de mutlaka almaktadırlar.[1]

AVRUPA VE AMERİKA’DA ÇOCUK GÖĞÜS CERRAHİSİ
Çocuk Cerrahisinin tarihsel gelişiminde; Göğüs Cerrahisi eğitimi, Çocuk Cerrahisi uzmanlık eğitim programının içinde yer almamıştır. Çünkü Çocuk Cerrahisi Genel Cerrahi içinden tomurcuklanmıştır. Günümüzde Çocuk Cerrahisi Avrupa yeterlilik sertifikasını alan cerrahlar bu eğitimi de mutlaka almaktadırlar.[1] Türkiye’de Çocuk Cerrahisi asistan eğitiminde, belirlenmiş Göğüs Cerrahisi eğitim rotasyonu yoktur.

“The American Board of Thoracic Surgery” tarafından düzenlenen yıllık toplantıların ilklerinde “Pediatric General Thoracic Surgery” adlandırılması kullanılmış ve bu toplantıların büyük bir kısmını Çocuk Göğüs Cerrahisi çalışmaları oluşturmuştur.[5] Dr Alex Haller, Dr Milton Davis (1971) tarafından 254 olguluk çocuk göğüs duvarı anomalisi ve ameliyat teknikleri bu sunulardan biriydi.[5]

Göğüs Cerrahisinin ilk yıllarında çok önemli yeri olan ve ilgi duyulan Çocuk Göğüs Cerrahisi, zamanla en az ilgi duyulan bölüm haline gelmiştir. Bunun en önemli nedeni olarak, akciğer kanserli olguların artması, kanserde cerrahi uygulama sıklığının artması ve rölatif olarak çocuk göğüs patolojili olgularının sayısının azlığı gösterilmiştir.[6] Her geçen gün göğüs cerrahları çocuk hastalara daha az ilgi duyar hale gelmişlerdir. Son 20 yıldır göğüs cerrahlarının gündemini akciğer patolojileri, malign hastalıkların cerrahisi, evrelemesi ve akciğer transplantasyonu oluşturmaktadır.[5] Her yıl düzenlenen uluslararası ve ulusal toplantılarda Çocuk Göğüs Cerrahisi ile ilgili oturumlar ve sunulan çalışmaların çok sınırlı olduğu gözlenmektedir. Yakından tanıdığımız Avrupalı ve Amerikalı meslektaşlarımız, Çocuk Göğüs Cerrahisini şöyle değerlendirmektedir:

Dr. Ramon Rami Porta*; “İspanya’da Çocuk Cerrahisi çok önemli bir branştır ve Üroloji, Genel Cerrahi, Göğüs Cerrahisi gibi alanlarda spesifikleşmişlerdir. Göğüs cerrahı olarak çok sınırlı çocuk hasta görmekteyim. Ancak bazı özellik isteyen ameliyatlara çocuk cerrahlarıyla birlikte girmekteyiz ve ameliyat sonrası takibini birlikte yapmaktayız. Çocuk cerrahları bizimle ortak ameliyata girmekten memnun, biz de ameliyat sonrası takibini onlarla yapmaktan memnunuz. Kongrelerde sınırlı sunumların ve oturumların tek sebebi göğüs cerrahlarının çocuk hastalara ilgi duymamaları ve çok az olgu görmelerinden kaynaklanmaktadır.

Çocuk Göğüs Cerrahisi yandal olabilir mi? Olabilir, ancak göğüs cerrahları bu şansı kaybetmiş gibi gözüküyor ve çocuk cerrahlarını buna daha yakın görüyorum. Yalnız şu çok büyük eksikliği belirtmek isterim; çocuk cerrahının eğitiminde Genel Cerrahi, Üroloji rotasyonu şart iken Göğüs Cerrahisi rotasyonunun olmaması giderilmesi gereken ciddi bir eksikliktir.”

Dr. Peter Goldstraw*; “Ben yılda ortalama 30 çocuk olgu ameliyat etmekteyim. Bu olgular içinde doğumsal anomali sayısı çok azdır. Çalıştığım yerde çocuk cerrahları spesifikleşmiş değiller, spesifikleşme daha çok İngiltere’de başarılı olmuştur. Ancak bu eksiği, biz ortak ameliyatlara girerek gideriyoruz. Ne yazık ki göğüs cerrahları çocuk olgulara ilgi duymamakta ve bu da Çocuk Göğüs Cerrahisinde bizi söz sahibi yapmamaktadır.”

Dr. G. Alexander Patterson*; “Kuzey Amerika ve Avrupa’da çocuk cerrahları tarafından Çocuk Göğüs Cerrahisi toplantıları çok başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Çocuk Göğüs Cerrahisinin, Göğüs Cerrahisine bağlı bir yan dal olmasının çok zor olduğunu düşünüyorum. Çünkü, bu forumu oluşturacak yeterli sayıda çocuk cerrahi deneyimi olan göğüs cerrahı yoktur. Eksiklik ortak toplantılarla giderilebilir düşüncesindeyim.”

TÜRKİYE’DE ÇOCUK GÖĞÜS CERRAHİSİ
Çocuk Cerrahisi Türkiye’de resmi olarak ilk kez 2 fiubat 1961 tarihinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği içinde Prof. Dr. İhsan Numanoğlu tarafından kurulmuştur. 1. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi, 25-27 Eylül 1980’de İzmir’de Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından düzenlenmiştir.Bugün 24. Ulusal Kongresi düzenlenmektedir. Çocuk Cerrahisi ile ilgili olarak, Türkiye Çocuk Cerrahisi Derneği, Pediatrik Üroloji Derneği ve Ege Pediatrik Toraks Derneği hizmet vermektedir.

Ege Pediatrik Toraks Derneği, 1999 yılında resmen kurulduktan sonra, Nisan 2000’de mezuniyet sonrası eğitim ağırlıklı, dört uluslararası toplantı düzenlemiştir. Nisan 2003 yılında antireflü cerrahi ile ilgili bir çalıştay ve son olarak da Nisan 2005’de 3. Uluslararası Kostik Özofagus Yanıkları Konferansı düzenlemiştir.

Türkiye’de Çocuk Cerrahisi, Genel Cerrahi ve Üroloji alanında yoğun çalışmakta ve bilimsel toplantılarda Genel Cerrahi ve Üroloji ile ilgili sunumlar, gündemin büyük kısmını oluşturmaktadır. Toraksla ilgilenen ve bu konuyla ilgili akademik departman içinde toraksa yer ayıran Çocuk Cerrahisi Kliniği sayısı sınırlıdır.

Çocuk Cerrahisi asistan eğitiminde, Genel Cerrahi ve Üroloji gibi uzmanlık alanlarına rotasyon yapılmaktayken, Göğüs Cerrahisi rotasyonu yapılmamaktadır. Çocuk Cerrahisi asistan eğitim çalıştayı, rotasyonları gündeminde tartışmış ve Göğüs Cerrahisi rotasyonunun gerekliliği konusunda konsensus sağlayamamıştır (Çocuk Cerrahisi Asistan Eğitim Çalıştayı, 1-2 Mart 2003, Ankara).

Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği, Türk Tabipler Birliği Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu Başkanlığı’na 17.11.2000 tarihli dilekçeyle dernek kararını şöyle bildirmiştir; “Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği, Göğüs Cerrahisi ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalları hakkındaki görüşleri aşağıdaki şekilde yeniden düzenlenmiştir. Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’na üç yıl eğitim süresi olan Çocuk Kalp Damar Cerrahisi yan dal olarak ilâve edilmiştir. Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı’na da iki yıl eğitim süresi olan Çocuk Göğüs Cerrahisi ilâve edilmiştir (Prof. Dr. Enver Dayıoğlu, Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Derneği TTB-UDKK temsilcisi-2000)”. Bugün, Çocuk Kardiyolojisi ve Çocuk Kalp Damar Cerrahisi kendi çizgisini oluşturmuştur. Ancak Çocuk Göğüs Cerrahisi, çalışma alt grubu olarak kalmıştır. Türk Göğüs Cerrahisi Derneği, bu alandaki eksiklikleri görmüş ve Çocuk Göğüs Cerrahisi ile ilgili bilimsel etkinliklere hız vermiştir. III. Ulusal Göğüs Cerrahisi Kongresi’nde “Pediatrik Göğüs Cerrahisi” konu başlıklı panel yapılmış ve panelde doğumsal problemler, trakeobronşial ve özofageal yabancı cisimler, pediatrik onkolog gözüyle toraks cerrahisi gibi konular sunulmuştur.[7] Göğüs Cerrahisini ilgilendiren çocuk hasta ve hastalıklarına yaklaşımla ilgili spesifik bir kitap yayınlanmış ve bu konuyla ilgili gündem oluşturulmuştur.[8]

Bilim tartışıldıkça, paylaşıldıkça ve sorgulandıkça gelişir. Eksiklikleri görmenin, efektif, morbiditesi ve mortalitesi en az tedaviyi sunmanın yolu, ortak platform, bilgi ve becerinin paylaşımı olduğuna inanmaktayız.

Teşekkür. Konuyla ilgili düşüncelerini e-mail aracılığı ile bizimle paylaşan sayın Dr. Ramon Rami Porta, Dr. Peter Goldstraw ve Dr. G. Alexander Patterson’a teşekkür ederiz.

References

1) Haller JA Jr. Why pediatric surgery? A personal journey through the first 50 years. Ann Surg 2003;237:597-606.

2) Haight C. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula: reconstruction of esophageal continuity by primary anastomosis. Ann Surg 1944;120:623.

3) Johnson DG. Excellence in search of recognition. J Pediatr Surg 1986;21:1019-31.

4) Randolph J. The first of the best. J Pediatr Surg 1985;20:580- 91.

5) Urschel HC Jr. History of general thoracic surgery and the Southern Thoracic Surgical Association: the first 25 years. Ann Thorac Surg 2003;76(5 Suppl):S11-3.

6) Kanngiesser P, Liewald F, Halter G, Sunder-Plassmann L. Thoracic surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:50-5.

7) Solak O. Pediatrik göğüs cerrahisinde neredeyiz? III. Ulusal Göğüs Cerrahisi Kongresi; 1-3 Eylül, 2005; Gaziantep, Türkiye.

8) Yüksel M, Kaptanoğlu M, (editörler). Pediyatrik göğüs cerrahisi. İstanbul: Turgut yayıncılık Afi; 2004.