Abstract

Background: Thirty patients with mediastinal lesions which could not be diagnosed with other diagnostic techniques, have been retrospectively rewieved in order to retrospectively evaluate the results of diagnosis objected mediastinoscopy.

Methods: Thirty patients (23 males, 7 females; mean age 45.3 years; range 20 to 65 years) with mediastinal mass underwent diagnostic mediastinoscopy under general anesthesia by the same surgical team by standard cervical approach, between May 2003 and July 2005.

Results: According to the histopathological examination, 14 patients (46.6%) had sarcoidosis, 7 patients (23.3%) had reactive lymph node hyperplasia, 5 patients (16.6%) had tuberculotic lymphadenitis, and 4 patients (13.3%) had metastatic lymph node hyperplasia due to lung cancer-N2.

Conclusion: Our results support the view that mediastinoscopy is a useful method in patients with mediastinal mass which could not be diagnosed with less invasive diagnostic techniques.

Lenfatik yayılımlı intratorasik patolojileri değerlendirmek amacıyla ilk defa 1949 yılında skalen lenf nodu biyopsisi Daniels tarafından yapılmıştır.[1,2] Suprasternal yaklaşımlarla, 1950’li yıllarda, iki taraflı üst paratrakeal alanların değerlendirilebileceği gösterildikten sonra, 1959 yılında üst mediastinal kitlelerin histopatolojik tanısında kullanılan mediastinoskopi Carlen’s tarafından tanımlanmıştır.[1,2] Günümüzde de bronş kanserlerinin evrelendirilmesi ve diğer mediastinal kitlelerin tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada, daha az invaziv yöntemlerle histopatolojik tanı konulamayarak mediastinoskopi uygulanan 30 olgu, literatürde bildirilen diğer tanısal yöntemlerin başarı oranlarıyla karşılaştırılarak retrospektif olarak incelendi.

Methods

Kliniğimizde Mayıs 2003 - Temmuz 2005 tarihleri arasında 30 olguya (23 erkek, 7 kadın; yaş ort. 45.3; dağılım 20-65) tanısal amaçla mediastinoskopi yapıldı.

Results

Başvuru sırasında en sık yakınmalar öksürük ve göğüs ağrısıydı (Tablo 1). Olguların 17’sinde normal bronkoskopik bulgular varken, 13’ünde dıştan bronşa bası izlendi. Ancak alınan mukozal biyopsi, lavaj ve transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsilerinden histopatolojik tanıya ulaşılamadı.

Tablo 1: Hastaların başvuru bulguları

Postero-anterior akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografi bulguları sonucu mediastinal lenfadenopati saptanan olgularda doku tanısı elde etmek için bronkoalveoler lavaj (n=26), transbronşiyal iğne biyopsisi (n=5), bronkoskopik biyopsi (n=6), transtorasik iğne biyopsisi (n=3), skalen biyopsi (n=1) uygulandı. Bu tanısal işlemlerle spesifik histopatolojik tanı elde edilemeyen hastalara standart servikal mediastinoskopi planlandı. İşlem aynı cerrahi ekip tarafından, olası bir mediyan sternotomi gerekliliğine uygun hazırlandı. Mediastinoskopi genel anestezi altında yapıldı. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırıldı. Omuz altına yastık konarak, aşırı ekstansiyondan kaçınmak şartıyla, boyun ekstansiyona getirildi. İnsisura jugularisin yaklaşık 1 cm yukarısından 4 cm’lik transvers kesi yapıldı. Künt ve keskin diseksiyonlarla pretrakeal fasyaya ulaşılarak fasya açıldı ve mediastinoskop yerleştirildi, karinaya dek kontrollü bir şekilde mediastinoskop ilerletildi. Bu şekilde paratrakeal, subkarinal, trakeobronşiyal lenf nodlarından veya kitlelerden biyopsi alındı.

Mediastinoskopik biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi sonucunda 14 olguda (%46.6) sarkoidoz, beş olguda (%16.8) tüberküloz lenfadenit, dört olguda (%13.3) (ikisinde epidermoid Ca, ikisinde adeno Ca) akciğer kanseri metastazı, yedi olguda da (%23.3) reaktif lenf nodu hiperplazisi saptandı. İşlem sırasında ve/veya sonrasında komplikasyon gözlenmedi.

Discussion

Mediastinoskopi akciğer tümörlerinin mediastinal lenf bezlerine yayılımını değerlendirmede, lenf bezlerini tutan benign ve malign hastalıkların ve ayrıca primer mediastinal kitlelerin tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Mediastinoskopi dört şekilde uygulanır. Bunlar sırasıyla;

1) Standart servikal mediastinoskopi
2) Anterior mediastinoskopi
3) Ekstended servikal mediastinoskopi
4) Subksifoidal mediastinoskopi

Bizim de uyguladığımız, standart servikal mediastinoskopi ile üst mediasten, anterior subkarinal, paratrakeal alanlardaki lenf nodları ve lezyonlardan biyopsi örnekleri alınabilmektedir.[1-3] Daha önceden bronkoskopi ile değerlendirme yapılmış olsa dahi, mediastinoskopi öncesinde göğüs cerrahı kendi bronkoskopik değerlendirmesini yeniden yapmalıdır. Diğer mediastinoskopi şekillerine de kısaca bakarsak;

Anterior mediastinoskopi, standart servikal mediastinoskop ile ulaşılamayan anterior mediastinal (6 nolu istasyon) lenf nodu ve aortopulmoner (5 nolu istasyon) lenf nodu örneklemesi için innominat arter ve sol karotid arter arasından açılan bir yol içerisinden girilerek gerçekleştirilen bir işlemdir.[4]

Ekstended mediastinoskopi, aynı şekilde standart servikal mediastinoskopinin yetersiz kaldığı 5 ve 6 nolu istasyon lenf nodlarının değerlendirilmesi için Gingsberg ve ark.[5] tarafından 1984 yılında tarif edilmiştir. Standart servikal mediastinoskopi yetersiz ise mediastinoskop çıkarılır, işaret parmağı insizyon yerinden mediastene ilerletilerek innominat arter hissedilir. Parmak arter duvarı üzerinden innominat venin arkasından aorta yönünde ilerletilerek, innominat arterin aortadan ayrıldığı yerin hemen solunda aorta ve innominat arteri saran fasya parmak ucu ile açılır. Bu açıklık innominat arterle sol karotid arterin arkasında aortanın üst yüzünde oluşturulur. Bu aralığa mediastinoskop yerleştirilir, aort arkusu sol ön yüzünden ilerletilerek lenf noduna ulaşılır, örnek alınır.[4]

Subksifoidal mediastinoskopi, anterior mediasteni retrosternal mesafeden, epigastrik bölgeden ilerlenerek değerlendirme yöntemidir. Hasta sırtüstü pozisyonda, genel anestezi altında standart median sternotomi yapılacak pozisyonda yatırılır. İnterskapuler yastık yerleştirilerek retrosternal alanın daha iyi değerlendirilmesi için uygun pozisyon sağlanır. Ksifoid yanından 4 cm’- lik longitudinal kesi yapılır, işaret parmağı kontrollü bir şekilde abdomene girmeden retrosternal mesafeye ilerletilir. Mediastinoskop yerleştirilir, manibriyum sterni arkasındaki kalp ve sternum gövdesi arasındaki mesafeye ulaşılır. Bu yöntemle anterior mediastenin oldukça büyük bir kısmı değerlendirilir ve hatta timusun aşağı lateral loblarına ulaşılıp biyopsi alınabilmektedir.[4,6]

Mediastinal patolojilerin anterior süperior yerleşimi oldukça sıktır, bu oran yaklaşık %60-65’dir. Daha az invaziv yöntemlerle tanı konulamayan hastalarda mediastinoskopik tanı oranı %88-99 arasındadır. Yüksek tanı oranı yanında mortalite ve morbiditesi düşüktür. Bu sebeple yaygın kullanımı kabul görmüş bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.[7,8]

Mediastinoskopinin kontrendike olduğu durumlar sınırlıdır. Bunlar; ciddi servikal artrit, dev servikal guatr, trakeostomi varlığı ve arkus aorta dilatasyonudur.[9,10] Ayrıca aşırı kalsifik aorta, daha önceden kardiyak nedenlerle sternotomi yapılmış olması, doğumsal damar anomalileri olması ekstended servikal mediastinoskopi için kontrendikasyon oluşturur.[3,9,10]

Potansiyel olarak komplikasyona açık bir bölge olmasına karşılık mediastinoskopi ile ilgili olarak bildirilen komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Kanama, vokal kord paralizisi, majör damar yaralanmaları, özofagus veya trakea yaralanmaları görülebilmektedir.[10,11] Bir çalışmada 11000 mediastinoskopi değerlendirildiğinde mortalite %0.15 olarak bulunmuştur.[10,12]

Transtorasik iğne biyopsisi ve transbronşiyal iğne biyopsisi ile yüksek oranda tanı sağlanabilir, ancak bu girişimler sonrasında tüp torakostomi uygulanması gereken iyatrojenik pnömotoraks gibi komplikasyonlar karşımıza çıkabileceği için olgular iyi değerlendirilerek seçilmelidir.[10,13,14]

Mediastinoskopik girişimlerde morbidite %1.4-3.9, mortalite %0.001’dir. Bu oranlar diğer tanısal yöntemlerle kıyaslandığında oldukça düşüktür.[15,16] Bizim çalışmamızda da mortalite ve morbidite olmaması literatür verilerini ciddi biçimde desteklemektedir.

Ülkemizde yayınlanan çalışmalarda mediastinoskopi ile tüberküloz lenfadenit tanı oranı %11-24’tür. Çalışmamızda bu oran %16.8, yani ülkemizdeki bulguları destekler tarzdadır.[17.18] Tüberküloz ön tanısı almış olgularda mediastinoskopinin başarısı oldukça yüksektir.[19]

Sarkoidozda intratorasik lenf nodu tutulumu sıktır.[20] İntratorasik sarkoidozlu olgularda skalen lenf nodu biyopsisinin tanısal değeri %85, mediastinoskopi ile %95-100 kadardır. Sarkoidoz düşünülen hastada palpe edilebilen servikal ve/veya supraklaviküler lenf nodu bulunan olgularda lenf nodu biyopsisini, bunun dışındaki olgularda mediastinoskopiyi tercih etmek uygun yaklaşımdır.[21,22]

Mediastinoskopi ile evreleme amaçlı lenf nodu örneklemesi yapılabilmektedir. Çalışmamızda, N2 ve/veya N3 varlığını değerlendirmek için radyolojik olarak patolojik boyutta lenfadenopatisi bulunan yedi olguda mediastinoskopi ile reaktif lenf nodu saptanmıştır.[23,24]

Sonuç olarak bulgularımız, mediastinoskopinin, mediastinal kitlesi olan olgularda tanısal süreyi kısaltan, mortalite ve morbiditesi düşük bir yöntem olduğu yönündeki görüşleri desteklemektedir.

References

1) Tucker JA. Mediastinoscopy: 300 cases reported and literature reviewed. Laryngoscope 1972;82:2226-48.

2) Kürkçüoğlu C, Eroğlu A, Kaynaş A. Tanısal mediyastinoskopi. University of Ondokuz Mayıs Journal of Medicine 2001; 18:168-171.

3) Jolly PC, Hill LD 3rd, Lawless PA, West TL. Parasternal mediastinotomy and mediastinoscopy. Adjuncts in the diagnosis of chest disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 66:549-56.

4) Ponn RB. Invasive diagnostic procedures. In: Shields TW, LoCicero IIIJ, Ponn RB, Rusch VW, editors. General thoracic surgery. Vol. 1. 6th ed. Philedelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 299-308.

5) Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, Waters PF, Schmocker BJ. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:673-8.

6) Hutter J, Junger W, Miller K, Moritz E. Subxiphoidal videomediastinoscopy for diagnostic access to the anterior mediastinum. Ann Thorac Surg 1998;66:1427-8.

7) Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC. The mediastinum. In: Sabiston DC, Spencer FC, editors. Surgery of the chest. 5th ed. Philadelphia: W. B Saunders Company; 1990. p. 498-535.

8) Azarow KS, Pearl RH, Zurcher R, Edwards FH, Cohen AJ. Primary mediastinal masses. A comparison of adult and pediatric populations. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:67-72.

9) Bocage JP, Mackenzie JW, Nosher JL. Invasive diagnostic procedures. In Shields TW, LoCicero J, Ponn RB. General Thoracic Surgery. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 273-48.

10) Toker A, Kalaycı G. Akciğer kanserinde mediastinoskopinin rolü. Toraks Dergisi 2001;2:72-76.

11) Glazer GM, Gross BH, Quint LE, Francis IR, Bookstein FL, Orringer MB. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. AJR Am J Roentgenol 1985;144:261-5.

12) Specht G. Discussion by carlens. In: Jepsen O, Sorensen HR, editors. Mediastinoscopy. Denmark: Odensa University Press; 1971. p. 130-4.

13) Morrissey B, Adams H, Gibbs AR, Crane MD. Percutaneous needle biopsy of the mediastinum: review of 94 procedures. Thorax 1993;48:632-7.

14) Weisbrod GL, Lyons DJ, Tao LC, Chamberlain DW. Percutaneous fine-needle aspiration biopsy of mediastinal lesions. AJR Am J Roentgenol 1984;143:525-9.

15) Vallieres E, Page A, Verdant A. Ambulatory mediastinoscopy and anterior ediastinotomy. Ann Thorac Surg 1991;52:1122-6.

16) Ferguson MK, Lee E, Skinner DB, Little AG. Selective operative approach for diagnosis and treatment of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1987;44:583-6.

17) Kır A, Baysungur SV, Baran R, Akso F, Pandül İ, Atasalihi A. Tanısal mediastinoskopi. Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1994;2:347-9.

18) Yüksel M, Akgün S, Pasa S. İntratorasik lezyonların tanısında ve tedavisinin planlanmasında mediyastinoskopinin rolü ve önemi. Solunum Hastalıkları Dergisi 1996;7:21-7.

19) Demircan S, Basoglu A, Celik B, Bilgin S. Mediastinoscopic diagnosis of isolated mediastinal lymph node tuberculosis. Case Rep Clin Pract Rev 2004;5:277-80.

20) Moller DR. Systemic sarcoidosis. In: Fishman AP, editor. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 1055-68.

21) Truedson H, Stjernberg N, Thunell M. Scalene lymph node biopsy. A diagnostic method in sarcoidosis. Acta Chir Scand 1985;151:121-3.

22) Lincoln JC, Provan JL. Mediastinoscopy in the diagnosis of nonmalignant thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:144-8.

23) Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, Dupont PJ, Bogaert J, Maes A, et al. Lymph node staging in non-smallcell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J Clin Onco 1998;16:2142-9.

24) Steinert HC, Hauser M, Allemann F, Engel H, Berthold T, von Schulthess GK, et al. Non-small cell lung cancer: nodal staging with FDG PET versus CT with correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1997;202:441-6.