Abstract

Methods: Thirty patients <35 years of age (mean age 31.0±0.3 years) and 24 patients ≥65 years of age (mean age 66.3±1.6 years) were randomly selected among patients undergoing coronary bypass surgery. Twenty-four healthy volunteers (mean age 31.1±0.8 years) comprised the control group. The patients and the controls were examined in terms of age, gender, body mass index, smoking status, the presence of diabetes, hypertension, peripheral vascular disease, a family history of premature CAD, and plasma levels of total cholesterol, high-density (HDL) and low-density (LDL) lipoprotein cholesterol, triglycerides, protein C, protein S, resistance to activated protein C, antithrombin III, plasminogen, plasminogen activator inhibitor, von Willebrand factor, D-dimer, lupus anticoagulant, and coagulation factors F I, F II, F VII, F VIII, F IX, F XII, F XIII.

Results: Young patients exhibited significantly higher plasminogen activator inhibitor levels and a higher prevalence of family history of early onset CAD. Elderly patients had higher levels of von Willebrand factor and a higher prevalence of hypertension. Compared to the controls, both young and elderly patients had higher levels of LDL-C, F I, F XIII, and lupus antibody, and lower HDL-C levels. The other markers did not differ significantly between the groups.

Conclusions: Elevated levels of plasminogen activator inhibitor and a more pronounced family history of early onset CAD in young patients suggest increased prothrombotic activity and genetic susceptibility, respectively. On the other hand, elevated von Willebrand factor activity in elderly patients is suggestive of endothelial dysfunction.

Ateroskleroz, yaşam boyunca devam eden patolojik bir süreçtir ve erken yaşta semptomatik olan hastalarda tekrarlayan kardiyak olay ve ölüm riski daha yüksek olmaktadır. Akut miyokard infarktüsü geçiren genç hastaları inceleyen birçok çalışma yayımlanmış ve çeşitli risk faktörleri ortaya konulmuştur. İnfarktüs geçirmiş genç hasta tipik olarak, ailesinde prematür KAH öyküsü olan, çok sigara içen, dislipoproteinemisi ve yetersiz fibrinolitik fonksiyonu olan ve oral veya intravenöz glukoz yüklemesine hiperinsülinemi yanıtı veren hasta olarak tanımlanmaktadır.[1]

Bu çalışmada, kanıtlanmış KAH bulunan ve koroner bypass ameliyatı planlanan 35 yaş ve altındaki genç hastalar ile 60 yaş ve üstündeki yaşlı hastalar arasında bazı endotelyal, trombotik ve antitrombotik faktörler bakımından fark olup olmadığı araştırıldı.

Methods

Tüm kan örnekleri sabah, planlanan cerrahi işlem öncesi hasta gece aç bırakıldıktan sonra alındı. Kan alımı sırasında hiçbir hastada viral, enfeksiyöz veya immünolojik bir hastalık bulunmamaktaydı. Hastalardan alınan örnekler biyokimya uzmanları tarafından çift-kör teknikle çalışıldı. Tüm hastalarda sigara içme alışkanlığı, beden kütle indeksi, hipertansiyon, diyabet, serum total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) ve yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) düzeyleri, ailede erken KAH öyküsü gibi majör risk faktörleri incelendi. Protein C, protein S, aktif protein C direnci (APCR), antitrombin III, plazminojen, plazminojen aktivatör inhibitörü, von Willebrand faktörü, pıhtılaşma faktörleri (F I, F II, F VII, F VIII, F IX, F XII, F XIII), D-dimer ve lupus antikoagülanı düzeylerini içeren hematolojik parametreler tüm hastalarda çalışıldı.

Hipertansiyon, kan basıncı ölçümlerinde sistolik kan basıncının 150 mmHg, diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olması veya hastanın antihipertansif tedavi görmesi olarak tanımlandı. Oral antidiyabetik veya insülin tedavisi gören veya ikiden fazla ölçümde açlık kan şekeri değerleri 120 mg/dl üzerinde olan hastalar diyabetli kabul edildi.

Öykü alımı sırasında bütün hastalar KAH risk faktörleri açısından sorgulandı ve tam fizik muayene yapıldı. Kolesterol düzeyleri, hastalar kardiyoloji bölümüne başvurduklarında, henüz lipid-kolesterol düşürücü ilaç tedavisine başlamadan alınmış kan örneklerinin kayıtlarından elde edildi. Hastalar koroner anjiyografi ile KAH tanısı konduktan yaklaşık bir ay sonra ameliyata alındı. Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterildi.

Tablo 1: Koroner arter hastalarının ve kontrol grubunun özellikleri

Kan örneği alınması ve inceleme işlemleri. Venöz kanlar (9 birim), saat 9:00 ile 10:00 arasında, 0.105 M trisodyum sitrat (1 birim) içeren silikonlu tüplere (Vacutainer, Becton Dickinson, New Jersey, ABD) alındıktan sonra 20 ºC’de 15 dakika süreyle 4500 devir/dk ile santrifüj edildi. Santrifüj işleminden hemen sonra plazma örnekleri Eppendorf tüplerine aktarılarak -40 ºC’de donduruldu ve hepsi bir seferde analiz edildi.

Total kolesterol ve trigliserid düzeyleri enzimatik yöntemlerle (Roche Diagnostics, Mannheim, Almanya) ölçüldü. Yüksek yoğunluklu lipoprotein düzeyleri, sodyum fosfotungustat-magnezyum klorid presipitasyonunu takiben ölçüldü. Düşük yoğunluklu lipoprotein düzeyleri Friedwald formülüne göre hesaplandı.

Lökosit, trombosit, eritrosit, beyaz küre, hematokrit ve hemoglobin sayımları Sysmex 9000 (Roche Diagnostics) cihazında yapıldı.

Koagülasyon tarama testleri, koagülasyon faktörleri, inhibitörleri ve fibrinoliz testleri Dade Behring Sistemi (BCS, Dade Behring, Marburg, Almanya) esas alınarak gerçekleştirildi. Bu teknikler şu şekilde uygulandı:

(i) Protrombin zamanı (PT) ve aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ölçümleri konvansiyonel yöntemlerle yapıldı. Sonuçlar bir koagülometreye (BCS, Dade Behring) kaydedildi.

(ii) D-dimer düzeyleri, D-dimer plus test (Dade Behring) yöntemiyle ölçüldü. Bu, insan plazmasında cross-linked fibrin degradasyon ürünlerinin (D-dimer) kantitatif analizi için geliştirilen ve Dade Behring Coagulation Analyzer cihazında yapılan, lateks ile zenginleştirilmiş turbidimetrik bir testtir.

(iii) İnsan plazmasında koagülasyon faktörlerinin (F VII, F VIII, F IX, F X, F XI, F XII) belirlenmesi, koagülometrik yöntemlerle, in vitro diyagnostik ayraçlar kullanılarak yapıldı.

(iv) APCR, modifiye APCR kiti kullanılarak otomatik koagülometre (BCS System, Dade Behring) ile ölçüldü.

(v) İnsan plazmasında von Willebrand faktörün ristosetin kofaktör aktivitesinin belirlenmesi için trombosit agglütinasyon yöntemi ve in vitro diyagnostik ayraçlar kullanıldı.

(vi) Antitrombin aktivitesi, Berichom ATIII kullanarak sentetik kromojenik substrat yöntemiyle ölçüldü.

(vii) Protein C ve protein S aktiviteleri koagülometrik yöntemle ölçüldü.

(viii) Plazminojen ve antiplazmin aktiviteleri kromojenik substrat yöntemiyle ölçüldü.

(ix) Lupus antikoagülanı, modifiye Dilute Russel Viper Venom yöntemiyle (LA Tarama Ayracı/LA2 konformasyon ayracı) belirlendi.

(x) Fibrinojen düzeyleri Claus yöntemiyle belirlendi.

(xi) Plazminojen aktivatör inhibitör düzeyleri, aktiviteyi temel alan fonksiyonel testlerle belirlendi.

İstatistiksel analiz. Tüm değerler ortalama ± standart sapma (SS) olarak ifade edildi. Gruplar arası ölçümler ANOVA, Benferroni ve ki-kare testleriyle analiz edildi. P<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Genç hasta grubunda total kolesterol ve LDL düzeyleri, sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksek bulunurken, yaşlı hasta grubuna göre yüksek olma eğilimindeydi, ancak bu farklılık anlamlılığa ulaşmadı. Bu bulgularla uyumlu olacak şekilde, genç hasta grubunun HDL düzeyleri sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında anlamlı derecede düşüktü (p<0.05; Tablo 2).

Tablo 2: Koroner arter hastalarında ve kontrol grubunda biyokimyasal ve hematolojik değerler (ort.±SS)

Doğal antikoagülan protein düzeyleri (antitrombin III, protein C, protein S) açısından üç grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Aktif protein C’ye direnç tüm gruplarda benzerdi. F I (fibrinojen) ve F XIII dışındaki koagülasyon faktör düzeyleri gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Fibrinojen düzeyleri genç (p=0.005) ve yaşlı (p=0.04) hasta gruplarında sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksekti (Tablo 2).

Endotelyal faktörler incelendiğinde, von Willebrand faktör düzeyleri, genç hasta grubu ve sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında yaşlı hasta grubunda en yüksekti (p=0.01 ve p=0.001). Plazminojen aktivatör inhibitörü düzeyleri diğer gruplarla karşılaştırıldığında, genç hasta grubunda anlamlı derecede yüksekti (p<0.05) (Tablo 2).

Lupus antikoagülanı düzeyleri, genç hastalarda sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında anlamlı derecede yüksekti (Tablo 2).

Discussion

Akut miyokard infarktüsünün patogenezinde intrakoroner trombüsün oynadığı önemli rol göz önüne alındığında, son yıllarda hiperkoagülabiliteye eğilim yaratan faktörler dikkat çekmeye başlamıştır. Genç hastalarda miyokard infarktüsünün gelişiminde trombozun katkısının önemli olabileceğine inanılmaktadır ve tromboza genetik yatkınlık Ardissino ve ark.[3] tarafından ortaya konmuştur.

Fibrinojen, hem inflamatuvar hem de protrombotik bir belirteç olarak yaygın kabul gören bir risk faktörüdür.[4-9] Yüksek fibrinojen düzeylerinin, kan vizkositesinin artmasında, trombosit agregasyonunda, fibrin oluşumunda ve hatta aterosklerotik plak oluşumunda rolü olabileceği gösterilmiştir.[10] Çalışmamızda, genç ve yaşlı hasta grubunda, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında fibrinojen düzeyleri yüksek bulunmuştur.

Koagülasyon faktörleri dikkate alındığında, F VII ve F VIII düzeyleri veya koagülan aktiviteleri ile koroner trombotik olaylar arasında ilişki olduğunu bildiren çalışmalar vardır.[4,11-13] Çalışmamızda, olasılıkla metodolojideki bazı farklılıklar ve hasta sayısının az olması nedeniyle aynı sonuçları gözleyemedik. Faktör XII eksikli ğinin, fibrinolitik sistem aktivasyonundaki bozulmaya bağlı olarak tromboembolizm ile ilişkili olduğu ve koroner bypass endikasyonu konmuş hastalarda F XII düzeylerinin sağlıklı yetişkinlere göre düşük bulunduğu bildirilmiştir.[14,15] Diğer yandan, F XII aktivasyonunun vasküler endotelin hasarını yansıtabileceği ve F XII konsantrasyonu ile koroner arter darlığı arasında kuvvetli bir ilişki olduğu gösterilmiştir.[16] Çalışmamızda, F XII konsantrasyonları açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı. Yalnızca koagülasyonun son basamağında görev alan F XIII düzeyleri, yaşlı hasta grubunda sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Faktör II düzeyleri ise üç grupta da birbirine yakın bulundu; bu sonuç diğer çalışmalarla uygunluk göstermektedir.[17]

Faktör V Leiden (APCR), venöz trombotik tıkanıklıklar için risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Dacosta ve ark.nın[18] çalışmasında, F V Leiden aktivasyonu, KAH olan 45 yaşın altındaki hastalarda, koroner arterleri normal olan kontrol grubuna göre yüksek bulunmuş; ancak, bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Benzer sonuçlar başka çalışmalarda da bildirilmiştir.[17,19] Çalışmamızda da F V Leiden aktivasyonu hasta gruplarında daha yüksek olsa da, bu fark anlamlı bulunmamıştır.

Çalışmamızda, fibrinolitik sistem ve aktivasyon süreciyle ilgili olarak, doğal antikoagülan proteinler C ve S, antitrombin III, plazminojen, plazminojen aktivatör inhibitörü ve D-dimer düzeyleri çalışılmış, sadece plazminojen aktivatör inhibitörü genç hasta grubunda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Plazminojen aktivatör inhibitörü ile ilgili olarak literatürde çelişkili sonuçlar vardır.[11,20] Koroner arter hastalarında antitrombin III düzeylerinin düşük bulunduğu çalışmalardan[20-22] farklı olarak, çalışmamızda antitrombin III düzeyleri hasta gruplarında, anlamlı olmasa da, daha yüksek bulunmuştur. Her üç grupta da birbirine yakın bulunan plazminojen ve D-dimer düzeyleri, büyük bir hasta grubunu inceleyen prospektif bir çalışma olan ARIC çalışmasıyla (Atherosclerosis Risk in Communities) paralellik göstermektedir.[23]

von Willebrand faktörün koroner arter hastalığındaki rolü konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.[24-27] Bozulmuş endotel fonksiyonunun ve inflamasyonun bir göstergesi olan von Willebrand faktörü aktivitesi çalışmamızda yaşlı hastalarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Arteriyel ve venöz tromboz ve gebeliğin erken sonlanması ile karakterize antifosfolipid sendromu (Hughes Sendromu), primer bir hastalık veya sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün hastalıklarla ilişkili olabilir. Plazmadaki fosfolipid bağlayıcı proteinleri hedef alan antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı ve IgG antikorları, bu sendromda bulunan temel antifosfolipid antikorlarıdır. Sistemik lupus eritematozusa ait klinik belirtiler olmadan, yüksek titrede antikardiyolipin antikorlarına sahip ve trombotik olaylara eğilimli hastaların bulunabileceği ve antikardiyolipin antikorlarının miyokard infarktüsü için risk faktörü olduğu bildirilmiştir.[28] Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda iskemik kalp hastalığı sık görülmektedir.[29,30] Çalışmamızda, KAH olan hastalarda lupus antikor titreleri sağlıklı bireylere göre yüksek bulunmuştur. Bu antikorlar spesifik olmadığından ve inflamatuvar faktör olarak da kabul edilebileceğinden, bu sonuç KAH’nin inflamatuvar temelini gösteren bir bulgu olarak da yorumlanabilir.

Cerrahi bir klinik olarak, KAH tanısıyla koroner bypass endikasyonu konan genç hastalar esas çalışma grubumuzu oluşturmuştur ve doğal olarak hasta sayısı azdır. Bu nedenle, çalışmamız epidemiyolojik bir çalışma olarak değerlendirilmemelidir. Diğer büyük çalışmalarla F VII, F VIII ve plazminojen düzeyleri açısından ortaya çıkan uyumsuz sonuçlar metodolojik farklılıklardan ve grupların küçük olmasından kaynaklanmış olabilir. Araştırılan çeşitli risk faktörlerinin rollerinin kesinleştirilmesi için daha büyük gruplarla yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, KAH olan genç hastalar yaşlı hastalardan, plazminojen aktivatör inhibitörü düzeylerinin daha yüksek olması ve aile öyküsünde erken KAH’nin daha fazla görülmesiyle ayrılmıştır. Bu bulgu, genç hasta grubunda artmış protrombotik aktiviteyi ve genetik faktörlerin etkisini yansıtabilir. Öte yandan, yaşlı hastalarda, hipertansiyon sıklığı ve von Willebrand faktörü düzeyleri genç hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgu ise, yaşlı hastalarda, vasküler yaşlanmayla uyumlu bir şekilde bozulmuş endotel fonksiyonuna işaret etmektedir. Hem yaşlı hem de genç hastalarda, sağlıklı bireylere göre yüksek bulunan LDLkolesterol, F I, F XIII, lupus antikoru ve düşük bulunan HDL-kolesterol düzeyleri diğer risk faktörleri olarak öne çıkmıştır.

References

1) Malmberg K, Bavenholm P, Hamsten A. Clinical and biochemical factors associated with prognosis after myocardial infarction at a young age. J Am Coll Cardiol 1994;24:592-9.

2) Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

3) Ardissino D, Mannucci PM, Merlini PA, Duca F, Fetiveau R, Tagliabue L, et al. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction. Blood 1999;94:46-51.

4) Scarabin PY, Arveiler D, Amouyel P, Dos Santos C, Evans A, Luc G, et al. Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction. Plasma fibrinogen explains much of the difference in risk of coronary heart disease between France and Northern Ireland. The PRIME study. Atherosclerosis 2003;166:103-9.

5) Pearson TA. New tools for coronary risk assessment: what are their advantages and limitations? Circulation 2002;105: 886-92.

6) Yarnell JW, Patterson CC, Sweetnam PM, Lowe GD. Haemostatic/inflammatory markers predict 10-year risk of IHD at least as well as lipids: the Caerphilly collaborative studies. Eur Heart J 2004;25:1049-56.

7) Meade TW, Mellows S, Brozovic M, Miller GJ, Chakrabarti RR, North WR, et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park Heart Study. Lancet 1986;2:533-7.

8) Smith FB, Lee AJ, Fowkes FG, Price JF, Rumley A, Lowe GD. Hemostatic factors as predictors of ischemic heart disease and stroke in the Edinburgh Artery Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:3321-5.

9) Wilhelmsen L, Svardsudd K, Korsan-Bengtsen K, Larsson B, Welin L, Tibblin G. Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N Engl J Med 1984;311:501-5.

10) Folsom AR. Hemostatic risk factors for atherothrombotic disease: an epidemiologic view. Thromb Haemost 2001;86: 366-73.

11) Ho CH, Wang SP, Jap TS. Hemostatic risk factors of coronary artery disease in the Chinese. Int J Cardiol 1995;51:79-84.

12) Gorog DA, Rakhit R, Parums D, Laffan M, Davies GJ. Raised factor VIII is associated with coronary thrombotic events. Heart 1998;80:415-7.

13) Cortellaro M, Boschetti C, Cofrancesco E, Zanussi C, Catalano M, de Gaetano G, et al. The PLAT Study: hemostatic function in relation to atherothrombotic ischemic events in vascular disease patients. Principal results. PLAT Study Group. Progetto Lombardo Atero-Trombosi (PLAT) Study Group. Arterioscler Thromb 1992;12:1063-70.

14) Halbmayer WM, Haushofer A, Radek J, Schon R, Deutsch M, Fischer M. Prevalence of factor XII (Hageman factor) deficiency among 426 patients with coronary heart disease awaiting cardiac surgery. Coron Artery Dis 1994;5:451-4.

15) Wendel HP, Jones DW, Gallimore MJ. FXII levels, FXIIalike activities and kallikrein activities in normal subjects and patients undergoing cardiac surgery. Immunopharmacology 1999;45:141-4.

16) Zito F, Drummond F, Bujac SR, Esnouf MP, Morrissey JH, Humphries SE, et al. Epidemiological and genetic associations of activated factor XII concentration with factor VII activity, fibrinopeptide A concentration, and risk of coronary heart disease in men. Circulation 2000;102:2058-62.

17) Redondo M, Watzke HH, Stucki B, Sulzer I, Biasiutti FD, Binder BR, et al. Coagulation factors II, V, VII, and X, prothrombin gene 20210G- a transition, and factor V Leiden in coronary artery disease: high factor V clotting activity is an independent risk factor for myocardial infarction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1020-5.

18) Dacosta A, Tardy-Poncet B, Isaaz K, Cerisier A, Mismetti P, Simitsidis S, et al. Prevalence of factor V Leiden (APCR) and other inherited thrombophilias in young patients with myocardial infarction and normal coronary arteries. Heart 1998;80:338-40.

19) Wu AH, Tsongalis GJ. Correlation of polymorphisms to coagulation and biochemical risk factors for cardiovascular diseases. Am J Cardiol 2001;87:1361-6.

20) Saigo M, Abe S, Ogawa M, Yamashita T, Biro S, Minagoe S, et al. Imbalance of plasminogen activator inhibitor-I/ tissue plasminogen activator and tissue factor/tissue factor pathway inhibitor in young Japanese men with myocardial infarction. Thromb Haemost 2001;86:1197-203.

21) Khare A, Ghosh K, Shetty S, Kulkarni B, Mohanty D. Combination of thrombophilia markers in acute myocardial infarction of the young. Ind J Med Sci 2004;58:381-8.

22) Cavusoglu Y, Gorenek B, Alpsoy S, Unalir A, Ata N, Timuralp B. Evaluation of C-reactive protein, fibrinogen and antithrombin-III as risk factors for coronary artery disease. Isr Med Assoc J 2001;3:13-6.

23) Folsom AR, Aleksic N, Park E, Salomaa V, Juneja H, Wu KK. Prospective study of fibrinolytic factors and incident coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:611-7.

24) Wiman B, Andersson T, Hallqvist J, Reuterwall C, Ahlbom A, deFaire U. Plasma levels of tissue plasminogen activator/plasminogen activator inhibitor-1 complex and von Willebrand factor are significant risk markers for recurrent myocardial infarction in the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP) study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2019-23.

25) Rothenbacher D, Brenner H, Hoffmeister A, Mertens T, Persson K, Koenig W. Relationship between infectious burden, systemic inflammatory response, and risk of stable coronary artery disease: role of confounding and reference group. Atherosclerosis 2003;170:339-45.

26) Bickel C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, Espiniola-Klein C, Schlitt A, Rippin G, et al. Relation of markers of inflammation (C-reactive protein, fibrinogen, von Willebrand factor, and leukocyte count) and statin therapy to long-term mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease. Am J Cardiol 2002;89:901-8.

27) Mills JD, Mansfield MW, Grant P. Elevated fibrinogen in the healthy male relatives of patients with severe, premature coronary artery disease. Eur Heart J 2002;23:1276-81.

28) Vaarala O, Manttari M, Manninen V, Tenkanen L, Puurunen M, Aho K, et al. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in a prospective cohort of middle-aged men. Circulation 1995;91:23-7.

29) Kabakov AE, Tertov VV, Saenko VA, Poverenny AM, Orekhov AN. The atherogenic effect of lupus sera: systemic lupus erythematosus-derived immune complexes stimulate the accumulation of cholesterol in cultured smooth muscle cells from human aorta. Clin Immunol Immunopathol 1992; 63:214-20.

30) Petri M, Roubenoff R, Dallal GE, Nadeau MR, Selhub J, Rosenberg IH. Plasma homocysteine as a risk factor for atherothrombotic events in systemic lupus erythematosus. Lancet 1996;348:1120-4.