Abstract

Methods: The study included 102 patients undergoing coronary artery bypass surgery. Preoperative respiratory function tests showed COPD in 40 patients (39.2%, group 1) and no COPD in 62 patients (group 2). The two groups were compared with respect to postoperative mortality and morbidity.

Results: There were no significant differences between the two groups with respect to low cardiac output, reoperation due to hemorrhage, atrial fibrillation, use of intra-aortic balloon pump, prolonged intubation, and infection. Intensive care unit stay and the length of hospitalization were significantly longer in group 1 (p=0.004 and p=0.01, respectively). Mortality occurred in one patient (2.5%) in group 1, whereas there was no mortality in group 2. In logistic regression analysis, aortic cross-clamp time and duration of cardiopulmonary bypass were found to be predictors of mortality (p=0.02 and p=0.005, respectively).

Conclusion: While COPD was a relative contraindication for coronary artery bypass surgery in former years, the risk is reduced in parallel with advances in open heart surgery, and improvements in intensive care and anesthesiology units.

Zonguldak bölgesinde hasta nüfusunun çoğunluğu, Türkiye Taş Kömürü İşletmeleri maden ocaklarında çalışan işçilerden oluşmaktadır. Bu çalışmada, KOAH’nin yaygın olduğu bölgemizde yapılan KABG cerrahisi sonuçları değerlendirildi ve KOAH’nin mortalite ve morbidite üzerine olan etkisi araştırıldı.

Methods

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri ve ameliyat verileri

Hava yolu obstrüksiyonunun geri dönüşümlü olarak nitelendirildiği astımlı hastalar KOAH olarak değerlendirilmeyerek çalışmaya alınmadı.

Grup 1’deki hastaların 13’üne (%32.5) ameliyat öncesi dönemde göğüs hastalıkları kliniği tarafından ortalama 8.2±3.1 gün bronkodilatör ve steroid tedavisi uygulandı.

KOAH ve solunum fonksiyon testleri. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı, öykü, fizik muayene, akciğer grafisi, kan gazı analizi ve spirometrik ölçümlerle kondu. Tüm hastalara spirometre ile solunum fonksiyon testi yapıldı. Bu testlerde FEV₁/FVC ≤0.7 olması hava yolu obstrüksiyonu olarak kabul edildi.

Düşük debi. Ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası dönemde, yeterli önyük ve ardyüke rağmen sistemik arter basıncının <90 mmHg, miks pulmoner venöz satürasyonun <%60 olması düşük kalp debisi olarak kabul edildi.

Uzamış mekanik ventilasyon. Yirmi dört saati aşan mekanik ventilasyon süresi, uzamış mekanik ventilasyon olarak kabul edildi.

Ameliyat tekniği. Bütün olgular standart yöntemle ameliyat edildi. Median sternotomi, aortakaval kanülasyon, miyokardiyal koruma için topikal ve orta derecede sistemik hipotermi, başlangıçta antegrad soğuk kan kardiyoplejisi, her 20 dakikada bir soğuk kan kardiyoplejisi ve terminal sıcak kan kardiyoplejisi uygulandı. Tüm hastalarda kardiyopulmoner bypass, roller pompa ve membran oksijenatör kullanılarak uygulandı. Hastalarda arter grefti olarak sol internal mammaryan arter (LİMA) ve radiyal arter, venöz greft olarak safen ven kullanıldı. İleri derecede KOAH tanısı konan ve FEV₁/FVC <0.45 olan 10 hastada LİMA grefti hazırlanmadı.

İstatistiksel analiz. Bütün değerler, ortalama±standart sapma şeklinde ifade edildi. Ölçümle belirlenmiş parametrelerin değerlendirmesi Student t-testi ile yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi. Levene varyans testinde normal dağılım göstermeyen parametrelerde, nonparametrik Mann-Whitney U-testi uygulandı. Mortalite üzerine etkili öngördürücüler lojistik regresyon analiziyle incelendi.

Results

Tablo 2: Ameliyat öncesi solunum fonksiyon testleri ve kan gazı değerleri (Ort.±SS)

Ameliyat sonrasında düşük debi gelişimi, kanama nedenli revizyon, atriyal fibrilasyon, intra-aortik balon kullanımı, uzun süreli entübasyon, enfeksiyon gelişimi açısından iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu (Tablo 3). Yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri grup 1’de anlamlı derecede daha uzundu (sırasıyla, p=0.004 ve p=0.01).

Tablo 3: Ameliyat sonrası veriler

Mortalite grup 1’de bir hastayla %2.5 oranında görülürken, grup 2’de görülmedi (p=0.3). Regresyon analizinde aortik kros klemp zamanı ve kardiyopulmoner bypass süresi mortaliteye etkili öngördürücüler olarak saptandı (sırasıyla, p=0.02 ve p=0.005).

Discussion

Koroner arter bypass cerrahisi sonrasında morbidite ve mortalitede artışa yol açan KOAH tanısını koymak, daha sonraki adımları planlamak ve bazı koruyucu stratejileri uygulamaya koymak için zorunludur. Braun ve ark.[6] elektif KABG uygulanacak sigara içen tüm hastalara ameliyat öncesi dönemde rutin spirometri uygulamasını önermişlerdir. Hizmet verdiğimiz bölgede, taş kömürü maden ocaklarında çalışan ya da çalışmış işçilerin çokluğu, bizi tüm elektif KABG hastalarında spirometriyi rutin uygulamaya zorladı. Bunun sonucunda hastaların %39’unda KOAH tanısı kondu. Daha sonraki hastalarda, sonuçlarımız arasında bir fark olmaması nedeniyle rutin spirometri uygulamadık. Şu anda sadece fizik muayenesi ve akciğer grafisinde sorun olan ve daha önce KOAH tanısı konmamış olan hastalara spirometri uyguluyoruz.

Bu hastalarda ameliyat sonrası dönemde en sık görülen sorunlar solunum yetmezliği ve pnömonidir. Median sternotomi ve kardiyopulmoner bypass, ameliyat sonrası dönemde pulmoner fonksiyonları olumsuz etkileyen en önemli etkenlerdendir. Median sternotomi sonrası, göğüs duvarında restriktif disfonksiyona neden olan yapısal değişiklikler oluşmakta ve bu değişiklikler ameliyattan haftalar sonra normale dönmektedir. Kardiyopulmoner bypass, kompleman sistemi aktivasyonu, pulmoner vasküler yatakta nötrofil sekestrasyonu, serbest oksijen radikallerinin oluşumu ve alveoler sürfaktan yapısında değişiklikler yaratarak alveoler stabiliteyi bozar.[7] Atelektazi, kardiyopulmoner bypass sonrası ilk 48 saatte görülebilen en önemli sorunlardan biridir. Genellikle akciğer bazalinde segmenter olarak görülür. Nedeni, diyafram disfonksiyonu, sürfaktan aktivitesinde azalma ve biriken mukus tıkaçlarıdır. Bu atelektaziler genellikle önemsiz olmasına karşın, zaman zaman ciddi solunum yetmezliği ve hipoksiye yol açabilir.[8] Çalışmamızda uzamış mekanik ventilasyon grup 1’de bir hastada (%2.5) görülürken, grup 2’de görülmedi. Fuster ve ark.nın[7] çalışmasında KABG sonrasında %8.6 oranında pnömoniye rastlanırken, çalışmamızda hiçbir hastada pnömoniye rastlanmadı.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan kişilerde, KABG sonrası hipoksiye bağlı supraventriküler aritmiler ve düşük debi sık rastlanan morbidite nedenlerindendir.[9] Çalışmamızda grup 1’de beş hastada (%12.5), grup 2’de 3 hastada (%4.8) atriyal fibrilasyon gözlendi. Yine inotrop kullanımı grup 1’de daha yüksek olmasına karşın, iki grup arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla %17.5 ve %8.1).

Tüm bu belirtilen morbiditeler yoğun bakımda ve hastanede kalış süresini uzatmakta ve hastane maliyetini artırmaktadır. Çalışmamızda da grup 1’deki hastalarda yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, grup 2’ye göre anlamlı derecede uzundu (Tablo 3).

Samuels ve ark.[1] hafif ve orta şiddette KOAH olan hastalarda KABG sonrası mortalitenin diğer hastalardan farklı olmadığını, 75 yaş üstü ve steroid tedavisi gören hastalarda ise bu riskin önemli ölçüde arttığını belirtmişlerdir. Fuster ve ark.[7] da KABG mortalitesinin KOAH’li hastalarda iki kat fazla olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda mortalite grup 1’de bir hastada (%2.5) görülürken, grup 2’de görülmedi. Regresyon analizinde KOAH mortaliteye etkili bir faktör olarak bulunmazken, kros klemp süresi ve kardiyopulmoner bypass süresi mortaliteye etkili öngördürücü olarak bulundu.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı konmuş kişilerde ameliyat sonrası morbiditeyi azaltacak bazı stratejiler geliştirilmiştir. Ameliyat öncesi dönemde sigaranın bırakılması, ciddi bir akciğer egzersizi, bronkodilatör tedavi ve gerekiyorsa steroid tedavisi uygulanmasının ameliyat sonrası dönemde önemli bir başarı sağladığı belirtilmiştir.[1] Çalışmamızda da, grup 1’de 13 hastaya (%32.5) ameliyat öncesi dönemde göğüs hastalıkları kliniği tarafından ortalama 8.2±3.1 gün bronkodilatör ve steroid tedavisi uygulandı.

Ameliyat sırasında nötrofil sekestrasyonunu ve trombositlerin akciğer üzerine etkilerini önlemek için lökosit filtreleri önerilmiştir.[1] Yine KOAH’li hastalarda internal mammaryan arter (İMA) grefti kullanılması tartışmalı bir konudur. Bazı çalışmalarda plevra açılarak çıkartılan İMA’nın pulmoner fonksiyonları bozduğu belirtilirken, bazılarında ise bunun, frenik sinire zarar gelmemek koşuluyla herhangi bir fonksiyon bozukluğuna neden olmadığı ileri sürülmüştür.[10-12] Çalışmamızda solunum fonksiyon testleri aşırı derecede bozuk 10 hastada İMA grefti çıkartılmadı.

Kardiyopulmoner bypassın pulmoner fonksiyonlara olan etkisinden kaçınmak için, çalışan kalpte yapılan KABG işlemi koruyucu stratejilerden biri olarak gösterilmektedir.[13]

Ameliyat sonrasında, pnömoni gelişimini önleyici, özellikle gram-negatif bakterilere yönelik geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır. Ayrıca, erken ekstübasyon ve mobilizasyon ile iyi bir pulmoner fizyoterapi uygulanmasının morbiditeyi azalttığı belirtilmiştir.[8]

Çalışma grubumuzdaki hasta sayısının azlığı, bu çalışmanın en önemli kısıtlayıcı noktalarından biridir. Her ne kadar istatistiksel olarak fark bulunmasa da, KOAH’li hastalarda mortalite ve morbidite daha sık görülmüştür.

Sonuç olarak, KOAH, KABG yapılacak hastalar için bir risk faktörüdür. Daha önceleri görece cerrahi kontrendikasyonlar arasında sayılan bu risk, açık kalp cerrahisi tekniklerinde, yoğun bakım ve anestezi ünitelerindeki gelişmelere paralel olarak azalmıştır. Bazı koruyucu stratejilerin de kullanılması ile, KOAH’li hastalara, kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile KABG uygulanabilir.

References

1) Samuels LE, Kaufman MS, Morris RJ, Promisloff R, Brockman SK. Coronary artery bypass grafting in patients with COPD. Chest 1998;113:878-82.

2) Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:816-22.

3) Hattler BG, Madia C, Johnson C, Armitage JM, Hardesty RL, Kormos RL, et al. Risk stratification using the Society of Thoracic Surgeons Program. Ann Thorac Surg 1994;58: 1348-52.

4) Grover FL, Hammermeister KE, Burchfiel C. Initial report of the veterans administration preoperative risk assessment study for cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1990;50:12-26.

5) Cohen A, Katz M, Katz R, Hauptman E, Schachner A. Chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:574-81.

6) Braun SR, Birnbaum ML, Chopra PS. Pre- and postoperative pulmonary function abnormalities in coronary artery revascularization surgery. Chest 1978;73:316-20.

7) Fuster RG, Argudo JA, Albarova OG, Sos FH, Lopez SC, Codoner MB, et al. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:202-9.

8) Türkay C, Akbulut E, Özbudak Ö, Gölbaşı İ, Şahin N, Mete A ve ark. Koroner bypass cerrahisi uygulanan hastalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığının mortalite ve morbiditeye etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:678-81.

9) Incalzi RA, Pistelli R, Fuso L, Cocchi A, Bonetti MG, Giordano A. Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;97:1092-7.

10) Berrizbeitia LD, Tessler S, Jacobowitz IJ, Kaplan P, Budzilowicz L, Cunningham JN. Effect of sternotomy and coronary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics. Comparison of internal mammary and saphenous vein bypass grafts. Chest 1989;96:873-6.

11) Stock MC, Downs JB, Weaver D, Lebenson IM, Cleveland J, McSweeney TD. Effect of pleurotomy on pulmonary function after median sternotomy. Ann Thorac Surg 1986;42:441-4.

12) Cohen AJ, Katz MG, Katz R, Mayerfeld D, Hauptman E, Schachner A. Phrenic nerve injury after coronary artery grafting: is it always benign? Ann Thorac Surg 1997;64:148-53.

13) Guler M, Kirali K, Toker ME, Bozbuga N, Omeroglu SN, Akinci E, et al. Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg 2001; 71:152-7.