Abstract

Acute post-traumatic descending aortic dissections present a high risk for mortality, being 50-60% following surgical repair of Stanford type B aortic dissections. However, improvements in endovascular surgical repair techniques have led to significant decreases in mortality and morbidity. A 19-year-old male patient was examined by contrast-enhanced spiral thoracoabdominal computed tomography (CT) following a traffic accident. A Stanford type B dissection was detected arising just below the subclavian artery and involving a 5- mm segment of the descending aorta. Endovascular stentgraft repair was performed. A control aortography demonstrated complete closure without any leakage. The patient was discharged on the fifth postoperative day. Control examinations with plain chest radiography and contrast-enhanced spiral CT showed no graft migration or leakage.

Aortik diseksiyonların tüm tiplerinde, özellikle akut formlarında morbidite ve mortalite oranları ciddi boyutlardadır. Dissekan inen aort anevrizmalarında bu risk daha da yüksektir. İnen aort diseksiyonları yüksek mortalite ve parapleji riski nedeniyle cerrahi tedaviden en az yarar gören diseksiyon tipleridir.[1] Stanford tip B aort diseksiyonların cerrahi mortalitesi %50-60 oranında bildirilmiştir.[2] Cerrahi alanındaki teknik ve tıbbi gelişmelere rağmen, mortalite riski hala önemini korumaktadır. Ancak, endovasküler tedavide son on yılda yaşanan gelişmeler bu konuda olumlu sonuçlar vermeye başlamıştır. Endovasküler girişimle aort onarımı hakkındaki ilk makalenin 1994 yılında yayınlanmasından bu yana sonuçlarda doğrusal bir başarı göze çarpmaktadır.[3]

Bu yazıda, trafik kazası sonrası künt travma nedeniyle inen aort diseksiyonu gelişen bir olguda başarılı endovasküler tedavi uygulaması sunuldu.

Case Presentation

Trafik kazası sonrası senkop gelişen 19 yaşındaki erkek hastanın muayenesinde her iki alt ekstremite distal nabazanları zayıf alınmaktaydı. Hasta hemodinamik açıdan stabildi. Diğer sistem muayeneleri ve konsültasyonları normal olarak değerlendirildi. Ancak, sırt ağrısı nedeniyle çekilen kontrastlı spiral torakoabdominal bilgisayarlı tomografide sol subklavyan arterin hemen altından başlayarak 5 cm’lik bir segment boyunca devam eden diseksiyon saptandı (Şekil 1). Hasta acil servisten kliniğimizin yoğun bakımına alındı. İnen aorttaki diseksiyonun endovasküler onarımı için gerekli ölçümler yapıldı. Anevrizmanın boyu, proksimal ve distal çapları ölçüldü; renal arterler ve mezenterik arterler ile ilişkisi olmadığı saptandı. İliyak arterlerin anatomisi gözden geçirildi. Hastanemiz Kardiyoloji kliniği kateter laboratuvarında gerekli şartlar oluşturuldu. Ameliyathane de acil cerrahi müdahale için hazır tutuldu.

Şekil 1: Ameliyat öncesi kontrastlı torakoabdominal tomografide inen aortta diseksiyon flebi izlenmekte.

Cerrahi teknik. Genel anestezi altında sol inguinal longitudinal cilt insizyonu sonrası femoral (kommon, profunda ve superfisial) arter eksplore edilerek ayrı ayrı teyp ile dönüldü. Aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) 200- 250 saniye arasında olacak şekilde heparin uygulandı. Ana femoral artere 9F intraduser kılıf yerleştirildi. Aortografi yapıldı ve anevrizmanın yerleşimi, sol subklavyan arter ve renal arterlerin yerleri belirlendi. Endovasküler stent greft (Valiant, Medtronic Inc. ABD) subklavyan arterin orifisinin hemen altından, orifisi kapatmayacak şekilde anevrizmanın boynuna yerleştirildi (Şekil 2). Tekrar aortografi yapıldı ve diseke aortik segmentin tamamen kapatıldığı ve kaçak olmadığı izlendi.

Şekil 2: Skopi altında endovasküler stent greftin yerleştirilmesi.

Ameliyat sonrasında beş gün düşük molekül ağırlıklı heparin ve 100 mg aspirin tedavisi uygulanan hasta beşinci günde taburcu edildi. Ameliyat sonrası birinci haftada çekilen düz grafide migrasyon olmadığı görüldü (Şekil 3). Birinci ay sonunda çekilen kontrastlı spiral tomografide endovasküler kaçak ve migrasyon saptanmadı (Şekil 4).

Şekil 3: Ameliyat sonrası birinci haftada çekilen düz grafi.

Şekil 4: Ameliyattan bir ay sonra çekilen kontrastlı spiral torakoabdominal tomografide endovaskülar greftin yerinde olduğu, aort diseksiyonunun kalmadığı ve kaçak olmadığı görüldü.

Discussion

Torasik aort diseksiyonları sol subklavyan arter çıkışı öncesi ve sonrası başlangıçlı olarak, proksimal (Stanford tip A) ve distal (Stanford tip B) şeklinde; oluş süresi açısından da akut (14 günden önce) ve kronik olarak ikiye ayrılabilir. Aort diseksiyonları sıklık sırasına göre %40-50 oranında çıkan, %10-15 oranında arkus ve %30-35 oranında inen aortta görülmektedir. Beraberindeki hipertansiyon, koroner arter hastalığı, böbrek yetmezliği, periferik ve serebral arter hastalıkları ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı cerrahi mortaliteyi artıran faktörlerdir. Aort anevrizma ve diseksiyonlarında greft replasmanı sırasında kalp, beyin, böbrek, akciğer ve spinal kord korunmasındaki zorluklar ve %5-35 arasındaki mortalite oranları endovasküler tedaviyi gündeme getirmiştir.[4] Son yıllarda aort cerahisinde sağlanan gelişmelerle, kardiyopulmoner bypass, derin hipotermi, sirkülatuvar arrest ve distal iskemiye bağlı zararları azaltacak tüm yöntemlerin kullanılmasına rağmen parapleji ve böbrek yetmezliği tam olarak ortadan kaldırılamamıştır.[5]

Aort diseksiyonları tedavi edilmediklerinde %60-90 oranında ölümle sonuçlanmaktadır. Aynı saatteki mortalite %1, 15 günlük mortalite %80, bir yıllık mortalite %93 olarak bildirilmiştir.[4] Stanford tip A diseksiyonların %70’i distale, tip B diseksiyonların %30’u proksimale doğru ilerleyebilmektedir.[6] Endovasküler cerrahi tedavi, Stanford tip B aort diseksiyonlarında, özellikle akut olgularda, genel durumu iyi, sınırlı antegrad diseksiyonu olan ve medikal tedaviye hemen yanıt alınamayacak genç hastalarda önerilmektedir. Bu tedavinin yırtığın önlenmesi, proksimal yayılımının ve tek bir yırtık yeri varsa distal yayılımını önlenmesi gibi yararları vardır.[6,7] Tip B aort diseksiyonlarında cerrahi tedavi ile 1, 3 ve 5 yıllık sağkalım sırasıyla %47, %40 ve %28 iken, medikal tedavide bu oranlar %79-92, %63 ve %58-89 şeklindedir. Mortalite oranı acil cerrahi ile %10-45, elektif cerrahi ile %6-14 arasındadır. Endovasküler tedavide ise %16 olan cerrahi mortalite oranı son dönemdeki çalışmalarda ciddi bir düşüş göstermektedir. Ayrıca, akut ve elektif cerrahide parapleji %10-20, serebrovasküler inme %7-2 oranlarında bildirilirken, endovasküler tedavide bu komplikasyonlar hemen hemen hiç görülmemektedir. Ancak, bağırsak iskemisi ve ekstremite amputasyonları endovasküler tedavide %5 oranında görülmektedir.[8] Son zamanlarda acil diseksiyonlarda endovasküler tedavi kullanım sıklığı artmaya başlamıştır. Zisis ve ark.[9] 45 yaşında bir erkek hastada trafik kazası sonrası gelişen tip B diseksiyon için hibrid işlemle torakal aortaya endovasküler tedavi, eşlik eden sağ diyafram yaralanması için de cerrahi tamir uyguladıklarını bildirmişlerdir. Amabile ve ark.[10] 13’ü travmatik olmak üzere, akut inen aort diseksiyonu olan 17 olguyu değerlendirmişlerdir. Anılan çalışmada bir hastada tip I endovasküler kaçak, iki hastada iliyak diseksiyon, bir hastada femoral arterde yırtılma bildirilmiştir. Bir hastanın uygulamadan 21 ay sonra ölmesi dışında hiçbir hastada parapleji ve geç komplikasyon izlenmemiştir. Bir hastaya aorto-bronşiyal fistül nedeniyle yeniden endovasküler stent-greft uygulanmıştır. On üçüncü ayda kontrastlı tomografi ile yapılan kontrolde endovasküler kaçak veya yalancı anevrizma izlenmemiştir.

Marti ve ark.[11] kesici-delici alet yaralanması sonucu diseksiyonlu abdominal aort anevrizması gelişen 18 yaşındaki bir olguda başarılı bir endovasküler cerrahi girişim uygulamışlardır. Hastada ayrıca pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, hemoperiteneum, hepatik kontüzyon, sağ böbrek laserasyonu, mesenterik ven yırtığı, sağ rektus kas yırtığı ve batında herniasyon gibi patolojiler saptanmıştır. Aidinian ve ark.[12] da 10 yaşında bir olguda trafik kazası sonrası gelişen abdominal aort diseksiyonuna başarılı bir şekilde endovasküler stent uygulamışlardır.

Doss ve ark.nın[1] aynı merkezden, yaşları 28-83 arasında değişen 54 hastayı inceledikleri çalışmada 24 hastada anevrizma yırtığı, 14 hastada tip B diseksiyon, 16 hastada travmatik inen aort yırtığı saptanmıştır. Bu olguların 28’ine standart kardiyopulmoner bypass altında cerrahi tedavi (grup 1), 26’sına endovasküler stent (grup 2) uygulanmıştır. İki grup arasında yapılan karşılaştırmada mortalite grup 1’de beş hastada (%17.8), grup 2’de bir hastada (%3.8) izlenmiş; parapleji sadece grup 1’de bir hastada (%3.8) görülmüştür. Renal yetmezlik grup 1’de dört hastada (%14.3), grup 2’ de bir hastada (%3.8) gelişmiş; uzamış mekanik ventilasyon grup 1’de sekiz hastada (%28.6), grup 2’de iki hastada (%7.7) gerekmiştir. Cerrahi kanama nedeniyle grup 1’de üç hastada tekrar torakotomi gerekirken, endovasküler grupta iki hastada vasküler komplikasyon meydana gelmiştir.

Endovasküler tedavi yapılacak bir merkezde, ileri derecede deneyimli bir vasküler cerrahi ekibe ve radyoloji, anestezi koordinasyonuna ihtiyaç vardır. Ayrıca, ameliyathanenin hazır tutulması ve invaziv görüntüleme açısından donanımı yeterli merkezler olması gerekmektedir. Çünkü, endovasküler tedavi sırasında greft migrasyonu, endovasküler kaçak, iliyak arter laserasyonu veya yırtığı, mikroembolizasyon, greft bacağında torsiyon ve tıkanıklık gibi yine endovasküler yöntemlerle düzeltilebilecek ya da cerrahi ile düzeltilmesi gereken vasküler komplikasyonlar görülebilmektedir. Endovasküler tedavinin kontrast madde nefrotoksisitesi, sistemdeki mekanik sorunlar (greftin açılamaması, istenilen yere oturtulamaması, vb.) gibi önemli dezavantajları bulunmaktadır. Bununla birlikte, konvansiyonel cerrahi ve medikal tedaviyle karşılaştırıldığında, endovasküler tedavinin avantajları (kısa işlem süresi, kısa greft; düşük morbidite, mortalite ve parapleji oranları; kısa yoğun bakım süresi; düşük serebral, renal ve solunumsal komplikasyon oranları) bu tedavinin gelecekte çok daha yüksek oranlarda uygulanacağını düşündürmektedir.

Sonuç olarak, travmatik inen aort patolojilerinin endovasküler tedavisi hem mortalite hem de morbiditeyi azaltmaktadır. Bu yöntemin yaygınlaşmasının, travmaya bağlı inen aort patolojilerinin tedavisinde yeni ufuklar açacağı inancındayız.

References

1) Doss M, Balzer J, Martens S, Wood JP, Wimmer-Greinecker G, Fieguth HG, et al. Surgical versus endovascular treatment of acute thoracic aortic rupture: a single-center experience. Ann Thorac Surg 2003;76:1465-9.

2) Crawford ES, Hess KR, Cohen ES, Coselli JS, Safi HJ. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Analysis according to size and treatment. Ann Surg 1991;213:417-25.

3) Lorenzen HP, Geist V, Hartmann F, Sievers H, Richardt G. Endovascular stent-graft implantation in acute traumatic aortic dissection with contained rupture and hemorrhagic shock. Z Kardiol 2004;93:317-21.

4) Yoshida H, Yasuda K, Tanabe T. New approach to aortic dissection: development of an insertable aortic prosthesis. Ann Thorac Surg 1994;58:806-10.

5) Moreno-Cabral CE, Miller DC, Mitchell RS, Stinson EB, Oyer PE, Jamieson SW, et al. Degenerative and atherosclerotic aneurysms of the thoracic aorta. Determinants of early and late surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:1020-32.

6) Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and long-term surgical results. Circulation 1990;82:24-38.

7) İslamoglu F. Torasik aort hastalıklarında endovasküler tedavi. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Buket S, Sarıoğlu T, editörler. Kalp ve damar cerrahisi. Cilt 1. Ankara: MN Medikal & Nobel; 2004. s. 1035-39.

8) Dake MD, Kato N, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK, Shimono T, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999;340: 1546-52.

9) Zisis C, Fragoulis S, Kaskarelis I, Dedeilias P, Bolos K, Bellenis I. Right diaphragm rupture with extended traumatic dissection of the descending aorta. Ann Thorac Surg 2006; 82:e1-2.

10) Amabile P, Rollet G, Vidal V, Collart F, Bartoli JM, Piquet P. Emergency treatment of acute rupture of the descending thoracic aorta using endovascular stent-grafts. Ann Vasc Surg 2006;20:723-30.

11) Marti M, Pinilla I, Baudraxler F, Simon MJ, Garzon G. A case of acute abdominal aortic dissection caused by blunt trauma. Emerg Radiol 2006;12:182-5.

12) Aidinian G, Karnaze M, Russo EP, Mukherjee D. Endograft repair of traumatic aortic transection in a 10-year-old: a case report. Vasc Endovascular Surg 2006;40:239-42.