Abstract

Deep venous thrombosis is very rare in childhood and is mostly associated with an underlying risk factor, the primary risk factor being the venous catheter. Two children were diagnosed as having deep venous thrombosis and were treated successfully with low molecular weight heparin. No underlying risk factor could be determined. Genetic risk factors and malignancies should be inquired at these ages when deep venous thrombosis is encountered. Low molecular weight heparin should be preferred in acute cases and for long-term treatment because of its safety and practical use.

Erişkin dönemde sık görülmesine karşın, çocukluk çağında derin venöz sisteme ait trombojenik olaylara daha az sıklıkta rastlanmaktadır. Trombin sentez kapasitesinin düşük oluşu, 2-makroglobulin kapasitesinin artması nedeniyle görülen trombin inhibisyonu ve damar duvarının erişkinlere oranla daha antitrombojenik olması nedeniyle, tromboembolik olaylara çocuklarda daha az rastlanmaktadır.[1,2]

Epidemiyoloji. Tromboembolik olayların çocukluk döneminde ortalama görülme insidansı 0.07- 0.14/10000’dir. Bu oran hastaneye kabul edilen çocuklar arasında yaklaşık 5.3/10000 iken, neonatal yoğun bakımlarda 24/10000 olarak tespit edilmiştir. Çocukluk çağında en sık tromboembolik olaylarla karşılaşılan dönem neonatal periyottur. Ergenlikte tromboembolik olayların oranı tekrar pik yapmaktadır. Özellikle neonatal dönemde yoğun bakımda yatan bebeklerde, santral venöz kateter bulunması, tromboembolik olayı tetikleyen primer faktördür. Pediatrik onkoloji servislerindeki kateterizasyon ve kemoterapi uygulamaları tromboembolik olaylarla ilişkili bulunmuştur. Kız çocuklarda daha sık görülmektedir.[2,3]

Risk faktörleri. Pediatrik grupta idiyopatik tromboembolik olaylar göreceli olarak nadirdir. Hemen tüm tromboembolik olaylara altta yatan bir risk faktörü ya da doğuştan hastalık eşlik eder. Hastaların %90’dan fazlasında iki veya daha fazla sayıda risk faktörü bulunmaktadır. En sık görülen predispozan faktör santral venöz kateter kullanımıdır. Diğer başlıca etyolojik nedenler; perinatal asfiksi, enfeksiyon, doğuştan kalp hastalığı varlığı, hipovolemi, çocukluk çağı tümörleri, travma, majör cerrahi girişim, hormon tedavisi, varisella enfeksiyonu, nefrotik sendrom ve sistemik lupus eritematosustur.[1-4] Doğuştan bozukluklar arasında en sık görülen faktörler faktör V Leiden mutasyonu (aktive protein C direnci), protrombin gen mutasyonu ve antitrombin III, protein C ve protein S eksikliğidir (Tablo 1).[4]

Tablo 1: Çocukluk çağında tromboembolik olaylar için risk faktörleri

Prognoz ve klinik. Çocukluk çağındaki venöz tromboembolik olaylara sekonder mortalite %1-2 oranındadır. Yüksek plazma faktör 8 veya D-dimer seviyeleri ya da her ikisinin yüksekliği ve bu iki faktörden birinin uygulanan antikoagülan tedavi sırasında yüksek seyretmesi, kötü prognoz göstergesidir.[2,4]

Klinik bulgular trombüsün anatomik yerleşim yerine bağlı olarak değişmektedir. Ancak çoğu olgu asemptomatiktir. Genellikle trombüs hastaya takılan venöz kateter ile ilişkili olduğu için, üst ekstremite bulguları daha sık görülür. Semptomatik üst ekstremite venöz trombozlarında şişlik, ağrı, renk değişikliği, superior vena kava sendromu bulguları, şilotoraks, şiloperikardiyum ön planda olabilir. Alt ekstremitede oluşan venöz trombüsde ise karın ağrısı, inguinal bölgede ağrı, bacak ağrısı, karın veya bacaklarda şişlik ve kırmızı veya mavi- mor arası renk değişikliği görülebilir.

Tanı. Doppler venöz ultrasonografi çocuklarda görülen venöz tromboembolilerde en sık kullanılan noninvaziv tanı yöntemidir. Bu yöntem ile alt ve üst ekstremiteler değerlendirilebilir. Ancak abdominal ve pelvik yapıların değerlendirilmesi için kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) gerekir.[1-3] Subklaviyan ven ve proksimal vena kavaların görüntülenmesinde Doppler venöz ultrasonografinin özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür. Bu bölgelerde manyetik rezonans (MR) görüntüleme daha faydalıdır.[5] Pulmoner emboli tanısında ise en yaygın olarak BT ve ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi kullanılmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme ile intrakraniyal venöz damarlar, ekokardiyografi ile vena kavalar ve sağ ventrikül değerlendirilebilir. Pulmoner emboli şüphesinde ise altın standart olarak değerlendirilebilecek bir görüntüleme yöntemi yoktur. Şüpheli durumlarda yapılan BT’nin pozitif olması tanıyı kesinleştirebilirken, negatif bir ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi tanıyı kesin olarak ekarte eder.

Tedavi. Antikoagülasyonun sağlanması temel yaklaşımdır. Kolay uygulanabilir ve kısa yarı ömürlü oluşu nedeniyle, daha geniş aralıklarla kontrol gereksiniminden dolayı düşük molekül ağırlıklı heparin en sık kullanılan ilaç haline gelmiştir. Bunun yanında antikoagülan olarak fraksiyone olmayan heparin, warfarin de kullanılabilir (Tablo 2). Fakat yan etkilerinin fazla oluşu ve özellikle warfarin için sık laboratuvar kontrolüne ihtiyaç olması ve kan düzeylerinin birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle, pediatrik grupta bu iki ilaç sık kullanılmamaktadır.[5,6] Doku plazminojen aktivatörü gibi fibrinolitik ajanlar ile ilgili pediatrik grupta etkinlik ve güvenlik açısından değerlendirme yapan bir çalışma yoktur. Bu ajanlar pediatrik grupta sadece ciddi pulmoner embolili hastalarda kullanılmışlardır.[5] Antikoagülan tedavi sonrası kanama ve heparin induced trombositopeni (HİT) gibi komplikasyonlar gelişebilir. Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinde bu yan etkiler daha azdır. Argatroban ve lepirudin HİT gelişimi açısından kullanılabilecek alternatif antikoagülan ajanlardandır.[6] Komplike olmayan olgularda tedavi 3-6 ay süresince uygulanmalıdır. Altta yatan risk faktörü varsa veya gerilemeyen trombüs varlığında bu süre uzatılabilir. Genetik yatkınlık durumlarında uzun süreli profilaksi uygulanabilir.

Tablo 2: Çocukluk çağı DVT’lerinde tedavide kullanılabilecek ajanlar

Case Presentation

Kliniğimize Ekim 2006 tarihinde aynı gün içerisinde çocukluk çağında iki derin venöz trombüs (DVT) olgusu başvurdu.

Olgu 1– Son sekiz aydır sağ bacakta şişlik ve ağrı yakınması olan 12 yaşında kız hasta, sosyoekonomik nedenlerden dolayı doktora başvurmamıştı. Özgeçmiş ve soygeçmişinde bir özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde sağ bacakta şişlik, ağrı ve cilt derisinde kronik renk değişikliği tespit edildi. Ön tanı olarak kronik zeminde gelişen akut venöz tromboz düşünülerek, yapılan Doppler tetkikinde proksimal CFV’den başlayıp popliteal seviyeye ulaşan akut trombüs saptanarak yatırıldı (Şekil 1, 2). Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisine başlandı.

Şekil 1: Kronik zeminde gelişmiş akut derin venöz trombüs atağı (Olgu 1).

Şekil 2: (a) Sağ ana femoral vende trombüs, (b) sağ yüzeyel femoral vende trombüs (Olgu 1).

Olgu 2– Sekiz yaşında erkek çocuğu, bir gün önce sol bacakta gelişen şişlik ve ağrı nedeniyle polikliniğimize başvurdu (Şekil 3). Özgeçmiş ve soygeçmişinde herhangi bir özellik tespit edilmedi. Doppler ultrasonografide sol iliyak ven distalinden başlayıp yüzeyel femoral ven ayrımına dek uzanan akut trombüs tespit edilen hasta yatırıldı. Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisine başlandı.

Şekil 3: Akut derin venöz trombüs (Olgu 2).

Tedavi. Her iki hastaya 1.25 mg/kg dozdan düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi yanında erken dönemde immobilizasyon uygulandı. Birinci hastada tedavinin ikinci günü ağrıda azalma oldu fakat bacak çapında belirgin gerileme tespit edilmedi. Dördüncü gün yapılan kontrol Doppler US’de trombüste rekanalizasyon saptandı. Tedavinin beşinci günü orta basınçlı varis çorabı uygulanmasına başlanarak, birinci hafta sonunda aynı doz düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi ile taburcu edildi. Diğer hastada yakınmalar tedavinin ikinci gününde gerilemeye başladı, ağrı ve bacak çaplarında belirgin azalma oldu, dördüncü gün yapılan kontrol Doppler US’de trombüste rekanalizasyon görüldü.

Her iki hastanın hastanede kalışları sırasında yapılan batın USG, abdominal BT tetkiklerinde patolojik bir özellik ya da kitle tespit edilmedi. Genetik risk faktörleri açısından faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin G20210A mutasyonu, protein C eksikliği, protein S eksikliği, homosistein yüksekliği, lipoprotein (a) yüksekliği araştırıldı, fakat bir özellik bulunamadı.

Sonuç olarak, derin venöz sistem trombozları çocukluk çağında çok nadir görülür, genelde altta yatan bir risk faktörüne bağlıdır. En sık neden uygulanan venöz kateterdir. Bu yaşlarda görülen DVT olgularında özellikle genetik risk faktörleri ve çocukluk çağı tümörleri araştırılmalıdır. Uygun tedavi ile akut dönemde klinik iyileşme sağlanabilir. Akut dönemde ve uzun süreli tedavide düşük molekül ağırlıklı heparinler güvenli ve pratik olması açısından tercih edilmelidir.

References

1) van Ommen CH, Heijboer H, Buller HR, Hirasing RA, Heijmans HS, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in The Netherlands. J Pediatr 2001;139:676-81.

2) Stein PD, Kayali F, Olson RE. Incidence of venous thromboembolism in infants and children: data from the National Hospital Discharge Survey. J Pediatr 2004;145:563-5.

3) Parasuraman S, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism in children. Circulation 2006;113:e12-6.

4) Tormene D, Simioni P, Prandoni P, Franz F, Zerbinati P, Tognin G, et al. The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study. Blood 2002;100:2403-5.

5) Manco-Johnson MJ. How I treat venous thrombosis in children. Blood 2006;107:21-9.

6) Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):645-87.