Discussion

Üst ekstremite akut arteryel tıkanıklıklarında semptomlar lokalizasyona göre farklılık gösterir. Distal oklüzyonlar yaygın kollateraller nedeniyle daha az semptomatikken, proksimal oklüzyonlar daha semptomatiktir. Sol kalpten kaynaklı emboliler ani ağrı, soğukluk, motor defisit ve gangrene yol açarak ekstremitenin kaybına yol açabilir. Akut arteryel oklüzyonlarda kollateral damarlar henüz oluşmadığından doku perfüzyonu hızla düşer ve persistan ağrı ve doku nekrozu ile karakterize olur. Tanı basit fizik muayene ile başlar. Akut oklüzyonlarda distal nabızlar alınamaz ya da karşı ekstremiteye göre zayıflamıştır. Fizik muayene yanında USG ve anjiyografi ile tanı kesinleştirilebilir.[2,5] Semptom vermeyen distal tip tıkanıklıkların da tedavi edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Çünkü özellikle genç hastalarda bu durum uzun süreli efor durumunda ekstremitede yorgunluğa yol açabilmektedir.

Akut arteryel embolilerin %80-90 nedeni kalp hastalıkları olup, özellikle mitral darlığı ve atriyal fibrilasyon en sık nedendir. Anterior transmural infarktüsü takiben oluşan sol ventrikül apikal trombüslerinde %5 oranında emboliye rastlanmaktadır. Kardiyak miksoma, mekanik kalp kapakları ve halkaları, greftler de emboli nedeni olabilmektedir.[4,6,7] Özellikle son zamanlarda romatizmal kalp hastalıklarındaki azalmaya bağlı olarak, aterosklerotik zeminde gelişen embolilerin rölatif olarak fazla olduğu bildirilse de, bizim çalışmamızda çoğunluğu (%67) kardiyak kökenli emboliye bağlı arteryel oklüzyonlar oluşturmaktadır. Kardiyak orijinli embolilerde INR 2-3 olacak şekilde warfarin sodyum önerildi. Diğer bir tıkanıklık nedeni alt ekstremite tıkayıcı arter hastalıklarının cerrahi tedavisinde sentetik greft ile yapılan aksillo-femoral bypass uygulamalarıdır. Proksimal anastomozun aksiller arteri daraltması ya da bükmesi sonucu tıkanıklık oluşabilmektedir. Tedavide embolektomi ve proksimal anastomozun yenilenmesi gerekir.[8,9]

Hastaların çoğunda tanı, akut iskemi süresini fazla uzatmamak için herhangi ek bir invaziv veya sonografik tetkik yapılmadan klinik bulgularla ve hasta başı el doppleri ile konulur. Tanıyı desteklemek için USG istenebilir. Ameliyat öncesi anjiyografi sadece karotis nabızları alınamayan, yaygın arteriyosklerozu bulunan ve daha önceden bilinen periferik arteryel aterosklerotik hastalığı bulunan hastalarda kısa süreli periferik anjiyografi yapılarak distal yatak görüntülenmeye çalışılır.[2]

Akut ve kronik zeminli üst ekstremite periferik arter tıkanmalarında cerrahi olarak embolektomi girişimi genellikle ilk tercih olmasına rağmen, özellikle kronik zeminli oklüzyonlarda başarısız olabilmekte, bypass uygulamaları da her zaman mümkün olamamaktadır.[10,11] Re-oklüzyon oranı %4-10 arasında bildirilmiştir.[2] Çalışmamızda bu oran %13.7 idi. Bu durumda sistemik ya da lokal olarak uygulanan trombolitik tedavi ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir.[10] Çalışmamızdaki hastalardan sekizine lokal ya da sistemik olarak trombolitik tedavi uygulandı ve beşinde başarılı olundu. Geri kalan üç hastada embolektomi ile başarı sağlandı. Bu nedenle kontrendikasyon bulunmayan hastalarda, trombolitik tedavinin akılda tutulması gereken alternatif bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Özellikle yaşlı, zeminde yaygın aterosklerozu bulunan, kollateral gelişimi iyi olmayan ve geç dönemde başvuran hastalarda ekstremitenin kurtarılması her zaman mümkün olamamaktadır. Ancak bu durum yine de alt ekstremiteye göre daha nadirdir. Çalışmamızda kronik oklüzyona bağlı ekstremite kaybı görülmezken akut embolik oklüzyon gelişen sekiz hastada amputasyon yapılmak zorunda kalındı. Amputasyonun en sık nedeni hastaların geç başvurması olup ortalama başvuru süresi 72 saatti.

Sonuç olarak, zeminde yaygın damar hastalığı bulunmadığı için üst ekstremite iskemilerinin alt ekstremitelere göre daha benign seyirli olduğu söylenebilir. Ancak tedavideki başarı hastanın zamanında başvurmasına bağlıdır. Kardiyak nedenlerin araştırılması ve profilaksi uygulanması re-oklüzyonların engellenmesi bakımından önemlidir.

References

1) Yao JS. Upper extremity occlusive disease. In: Greenfield LJ, editor. Essentials of surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 594-600.

2) Hernandez-Richter T, Angele MK, Helmberger T, Jauch KW, Lauterjung L, Schildberg FW. Acute ischemia of the upper extremity: long-term results following thrombembolectomy with the Fogarty catheter. Langenbecks Arch Surg 2001; 386:261-6.

3) Bahçivan M, Demirağ MK, Keçeligil HT, Saraç A, Karamustafa H, Yücel SM, ve ark. İatrojenik damar yaralanmaları. Göztepe Tıp Dergisi 2005;20:38-41.

4) Erentuğ V, Mansuroğlu D, Bozbuğa NU, Erdoğan HB, Elevli MG, Bal E ve ark. Akut arteriyel tıkanıklarda cerrahi tedavi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:236-9.

5) Eskandari M, Yao JST, Pearce WH. Upper extremity occlusive disease. Available from: http://www.emedicine.com/ med/topic2776.htm.

6) Yavuz Ş, Vural H, Eriş C, Türk T, Özdemir A. Periferik arteriyel embolilerinde kardiyak risk faktörleri ve tedavi yaklaşımı. Damar Cer Derg 1998;1:13-7.

7) Taviloğlu K, Günay K, Asoğlu O, Dilege Ş, Kurtoğlu M. 10 yıllık periferik arteriyel tıkanıklık olgularımızın analizi. Damar Cer Derg 1995;4:17-21.

8) Khalil IM, Hoballah JJ. Late upper extremity embolic complications of occluded axillofemoral grafts. Ann Vasc Surg 1991;5:375-80.

9) Bandyk DF, Thiele BL, Radke HM. Upper-extremity emboli secondary to axillofemoral graft thrombosis. Arch Surg 1981;116:393-5.

10) Saraç A, Akan H, Demirağ MK, Keçeligil HT, Bahçıvan M, Kolbakır F. Akut atardamar tıkanıklıklarında lokal trombolitik tedavi. OMÜ Tıp Dergisi 2004;21:78-83.

11) Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstet 1963;116:241-4.