Abstract

Metho­ds: We retrospectively evaluated 332 patients with SP, 55 (16.5%) patients (49 males, 6 females; mean age 32.8±13.1 years; range 16 to 76 years) with recurrent SP between April 1996-December 2006. Patients were analyzed according to age, sex, etiology, pneumothorax episodes, radiological and operative findings, treatment and outcomes. All patients had chest radiography on admission. Tube thoracostomy was the initial treatment in all patients at first episode.

Results: Seventy episodes of SP were observed in 55 patients during the study. A right-sided SP was detected in 34 cases (62%), a left-sided SP in 20 cases (36%), and a bilateral SP in one case. Thirty five patients (64%) were smokers, 16 patiens (29%) were nonsmokers. Computed tomography studies on 46 cases of SP were analyzed. Computed tomography demonstrated bleb and/or bullae in 53% of primary SP and 95% of secondary SP. As surgical treatment; 22 patients underwent axillary thoracotomy, 17 patients lateral thoracotomy, and three patients video assisted thoracoscopic surgery. Intraoperative findings showed bleb and/or bullae in 35 patients, no parenchymal lesion in eight patients. Postoperative mortality was zero. The mean hospital stay was 8.1±2.3 days.

Co­nclusio­n: In SP, which factors predict a recurrence is still unclear. In recurrent spontaneous pneumothorax, axillary thoracotomy and video assisted thoracoscopic surgery is a safe surgical approach with satisfactory results.

Spontan pnömotoraks tedavisinde amaç plevral aralıktaki havayı boşaltmak ve nüksü önlemektir. Gözlem ve oksijen tedavisi, aspirasyon, perkütan kateter ile drenaj, tüp torakostomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VYTC), torakotomi tedavide uygulanan yöntemlerdir.[1-3] Çalışmamızda nüks spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özelliklerini, risk faktörlerini, tedavi yöntemlerini ve sonuçlarını tartışmayı amaçladık.

Methods

Çalışmaya dahil edilen hastalar primer ve sekonder SP olarak iki gruba ayrıldı. Tanı fizik muayene ve arka-ön akciğer grafisi ile konuldu. Tanının tam olarak kesinleştirilemediği ve etyolojiyi aydınlatmak amacıyla gerekli olgularda toraks BT ve/veya YÇBT çekildi. Pnömotoraks oranının %20 ve altında olduğu durumlarda gözlem ve oksijen tedavisi, %20’nin üstünde olduğu durumlarda ise tüp torakostomi uygulandı. Uzamış hava kaçağı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Cerrahi tedavi olarak aksiller torakotomi, lateral torakotomi veya VYTC uygulandı.

İstatistiksel Analiz. İstatistiksel analizlerde ’’SPSS for Windows 14.0’’ paket programı kullanıldı. Gruplara ait parametreler ortalama±standart sapma olarak verildi. Verilerin analizinde Mann-Whitney U-testi ve Ki-kare testi kullanılıp odds oranı hesaplandı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Şekil 1: Olguların yaş dağılımı. PSP: Primer spontan pnömotoraks; SSP: Sekonder spontan pnömotoraks.

Pnömotoraksın yerleşim yeri incelendiğinde; 34 olguda (%62) sağ, 20 olguda (%36) sol, bir olguda iki taraflı pnömotoraks mevcuttu. Çalışmaya alınan olguların tümü semptomatik olup; nefes darlığı + göğüs ağrısı 23 olguda (%42), nefes darlığı 15 olguda (%27), göğüs ağrısı 15 olguda (%27), öksürük iki olguda (%4) görüldü. Primer SP grubunda en sık semptom nefes darlığı ve göğüs ağrısı (n=16) iken sekonder SP grubunda nefes darlığı (n=8) idi (Tablo 1). Sekonder SP grubunda altta yatan hastalıklara bakıldığında %79 (n=15) ile en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) yer almaktaydı (Tablo 2).

Tablo 1: Olguların demografik özellikleri

Tablo 2: Sekonder spontan pnömotorakslı olgularda altta yatan nedenler

Çalışmaya dahil edilen olguların 35’i (%64) aktif olarak sigara içmekteydi, 16’sı (%29) sigara kullanmıyordu, Dört olgunun sigara kullanıp kullanmadığı tespit edilemedi. Primer SP grubunda sigara içme oranı %55.5 sekonder SP grubunda %79’du, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ayrıca sigara, çalışma grubumuzda risk faktörü olarak saptanmadı (odds değeri=0.44 CI, %95, 0.12; 1.65) (Tablo 3).

Tablo 3: Olgularda sigara içme oranı, radyolojik ve ameliyat bulguları

Radyolojik bulgular değerlendirildiğinde; toplam 46 olguya BT ve/veya YÇBT çekildiği tespit edildi ve bu olguların 37’sinde (%68) bleb ve/veya bül tespit edilirken dokuzunda (%16) herhangi bir patoloji izlenmedi. Primer SP grubunda olguların %53’ünde (n=19) radyolojik olarak bleb ve/veya bül saptanırken, sekonder SP grubunda bu oran %95’e (n=18) ulaşmaktaydı (Tablo 3). Gruplar arasında radyolojik olarak patoloji saptanması açısından istatistiksel olarak farklılık saptandı (p=0.002) (Şekil 2, 3).

Şekil 2: (a, b) Geçirilmiş tüberküloz zemininde gelişen sekonder spontan pnömotorakslı olgunun bilgisayarlı tomografi kesitlerinde her iki akciğer apeksinde yaygın büllöz lezyonlar izlenmekte.

Şekil 3: (a) Primer spontan pnömotorakslı olgunun direkt akciğer grafisinde sağ hemitoraksta total pnömotoraks izlenmekte. (b) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde sağ akciğer apeksinde büllöz lezyonlar görülmekte.

Ameliyat bulguları değerlendirildiğinde; toplam 43 olguya cerrahi tedavi (VYTC, torakotomi) uygulandığı tespit edildi. Bu olguların 35’inde (%64) akciğer parankiminde bleb ve/veya bül izlenirken, sekizinde (%15) herhangi bir patoloji izlenmedi. Radyolojik olarak herhangi bir patoloji izlenmeyen iki olgunun ameliyatında bleb ve/veya bül saptandı, bu iki olgu da primer SP grubundaydı (Tablo 3).

Çalışmaya dahil edilen 55 olguda 70 pnömotoraks atağı (61’i aynı hemitoraksta, 9’u karşı hemitoraksta) izlendi. Her iki pnömotoraks atağı arasındaki süre ortalama 18.6±58.4 (12 gün-389 ay) aydı. Primer SP’de bu süre 7.2±6.7 ay, sekonder SP’de ise 40.2±96.6 aydı. Olguların 42’sinin (%76) ilk bir yıl içerisinde nüks ettiği saptandı. Nüks gelişen bu olguların 28’i primer SP’li, 14’ü sekonder SP’li olgulardı (Şekil 4).

Şekil 4: Her iki grupta nüks dağılımı. PSP: Primer spontan pnömotoraks; SSP: Sekonder spontan pnömotoraks.

İlk atakta olguların tümüne tüp torakostomi uygulandı (üç olguda başta oksijen + gözlem tedavisi uygulandı ancak pnömotoraks oranının artması üzerine tüp torakostomi gerekti). Olguların cerrahi tedavisinde; %40 (n=22) aksiller torakotomi, %31 (n=17) lateral torakotomi, %24 (n=13) tüp torakostomi±kimyasal plörodez, %5 (n=3) VYTC uygulandı. Çalışma döneminde yedi olguda (%12.7) karşı hemitoraksta SP gelişti ve bu olguların ikisine aksiller torakotomi, ikisine lateral torakotomi, ikisine tüp torakostomi + kimyasal plörodez ve birine VYTC uygulandı. Torakotomi ve VYTC uygulanan hastalarda apikal bül eksizyonu + plevral abrazyon uygulandı. Cerrahi sonrası olguların hiçbirinde nüks izlenmedi ve ameliyat sonrası mortalite görülmedi. Üç olguda uzamış hava kaçağı, bir olguda yara yeri enfeksiyonu izlendi. Yatış süresi 8.1±2.3 gün olarak tespit edildi. Primer ve sekonder SP’li olgular arasında yatış süresi açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0.691).

Discussion

Literatürde ilk atak sonrası yapılan tedavinin şekline göre %16-52 nüks izlendiği, nükslerin genellikle ilk 6-24 ay arasında görüldüğü ve ilk dört yıl içerisindeki nüks oranın %54 olduğu belirtilmektedir.[1,3,8] Primer SP’de nüks oranı ilk atak sonrası %20-30 iken, ikinci atak sonrası %50, üçüncü atak sonrası %80’in üzerindedir.[2,8] Karşı hemitoraksta SP gelişme oranı ise %5- 15’tir.[9] Nükslerin azaltılması amacıyla ilk ataktan sonra ya da nüks görüldüğünde kimyasal plörodez uygulanmaktadır. Ancak plörodez uygulanan hastalarda da nüks oranı %20 civarındadır. Başarının düşük olması ve olası sakıncaları nedeniyle hastalarımıza ilk atakta kimyasal plörodez uygulamadık.

Guo ve ark.[8] sekonder SP’li olgularda nüks oranının primer SP’li olgulardan daha yüksek olduğunu (%26-50 karşı %12-27) bildirmişlerdir. Çalışmamızda genel nüks oranı %16.5’ti ve primer SP olgularında bu oran %19.8, sekonder SP olgularında ise %12.7 bulundu. Karşı hemitoraksta nüks oranı ise %12.7 idi. Olguların %76’sı ilk bir yıl içinde nüks etti ve bu oran primer SP grubunda daha fazlaydı. Sekonder SP’li olguların daha az oranda nüks etmesini toraks içi yapışıklıkların daha fazla olmasına, primer SP grubunda nüks oranının fazla olmasını ilk atakta kimyasal plörodez uygulanmamasına bağlıyoruz. Özellikle nüks ile başvuran primer SP’li olgularda başarısızlık oranı yok denecek kadar az olan aksiller torakotomi veya VYTC, gözlem + oksijen tedavisi veya tüp torakostomiye tercih edilmelidir.

Toraks BT ve YÇBT spontan pnömotoraksın etyolojisini araştırmak için en sık başvurulan tanı yöntemidir. Smit ve ark.[10] SP’li olguların %56’sında, nüks SP’li olguların ise %64’ünde BT’de bleb ve/veya bül saptamış, olguların %41’inde herhangi bir patolojiye rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Ouanes-Besbes ve ark.[9] primer SP’li 80 hastanın 58’inde (%72.5) BT’de direkt akciğer grafisinde izlenemeyen bleb ve/veya bül tespit etmiş ve bu lezyonların çoğunun apekslerde bulunduğunu, %66 olguda ise iki taraflı olduğunu göstermişlerdir. Bülün çapının ve yerinin nüks üzerine etkisinin olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi, BT’de patolojinin saptanmasının nüksü tahmin etmede önemli olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.[9-11] Çalışmamızda toraks BT’de büllöz lezyonlar primer SP grubunda %53, sekonder SP grubunda %95 oranında bulundu. Gruplar arasında BT’de patoloji saptanmasının istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi (p=0.002). Bilgisayarlı tomografi bulgularını ameliyat bulguları ile karşılaştırdığımızda; primer SP grubunda iki olguda BT’de herhangi bir patoloji saptanmazken cerrahide bleb ve/veya bül saptadık.

Sigara SP’de önemli risk faktörüdür ve riski erkeklerde 22 kat, kadınlarda dokuz kat artırdığı, içilen miktar ve süreyle riskin doğru oranda arttığı gösterilmiştir [12,13]. Özellikle sekonder SP’li olgular ağır sigara içicileridir ve bu hastalarda risk daha fazladır.[12] Çalışma grubumuzda sigarayı bir risk faktörü olarak saptamadık.

Uzamış hava kaçağı ve nüks, spontan pnömotoraksta en sık cerrahi tedavi endikasyonlarıdır. Literatürde olguların %50’sine bu nedenle cerrahi uygulandığı görülmektedir.[2] Cerrahi tedavi olarak VYTC, sınırlı torakotomi veya aksiller torakotomi cerrahi şartlara ve hastanın durumuna göre tercih edilmektedir.[3,4] Bazı yayınlarda ilk atak sonrası düşük morbidite, mortalite ve nüks oranı nedeniyle VYTC’nin tercih edildiği bildirilmiştir.[14] Çalışmamızdaki nüks SP’li olguların tümüne ilk atakta tüp torakostomi uygulandı. İlk atak sonrası cerrahi tedavide olgulara daha çok aksiller ve lateral torakotomi uygulandı ve ameliyat sonrası hiçbir olguda nüks gelişmedi. Sekonder SP grubunda iki olguda, primer SP grubunda bir olguda uzamış hava kaçağı izlendi. Gruplar arasında yatış süresi açısından bir fark saptanmadı.

Literatürde SP’li olgularda VYTC ile açık cerrahi arasında ameliyat sonrası komplikasyon ve uzun dönem sonuçlar açısından bir fark bulunmamıştır.[15,16] İkinci atak ve daha sonrasında cerrahi tedavi olarak VYTC uygulanan olguların %16-40’ında teknik zorluklarla (plevrapulmoner yapışıklıklar vb.) karşılaşılmış ve çoğu olguda torakotomiye geçilmiştir.[4] Yine BT’de bleb ve/veya bül saptanan olgularda anlamlı olarak toraks içi yapışıklıklar izlenmiş ve bu durum VYTC’nin uygulamasını güçleştirmiştir.[13] Aksiller torakotomi ve VYTC’yi karşılaştırdıkları çalışmada Freixinet ve ark.[15] iki yöntem arasında cerrahi süre, ameliyat sonrası ağrı ve komplikasyon, hastane yatış süresi açısından bir fark saptamadıklarını, hatta VYTC uygulanan iki hastada nüks izlediklerini bildirmişlerdir.

Cerrahi tedavi sonrası nüks oranı minitoraktomi veya aksiller torakotomi uygulananlarda %0-6.8, VYTC uygulananlarda %3-13 olarak bildirilmiştir.[15-17] Burada VYTC’de nüks oranının yüksek olması bu yöntemde daha az doku travması olması ve plevral yapışıklıkların daha az oluşmasına bağlanmaktadır. Video yardımlı torakoskopik cerrahi uygulanan olgularda ilave olarak plevral abrazyonun da yapılması yararlı olacaktır.

Spontan pnömotoraksta risk faktörleri üzerinde birçok çalışma yapılmış ve pek çok risk faktörü tespit edilmiştir, ancak nüksün önceden tahmin edilebileceği bir yöntem geliştirilememiştir. Nüks riskini en aza indirmek için hastanın kliniği uygun ise risk faktörlerini de göz önünde bulundurarak ilk pnömotoraks atağında tüp torakostomi dışındaki cerrahi seçenekler (aksiller torakotomi, VYTC vb.) düşünülmelidir.

References

1) Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:805-9.

2) Kuzucu A, Soysal O, Ulutaş H. Optimal timing for surgical treatment to prevent recurrence of spontaneous pneumothorax. Surg Today 2006;36:865-8.

3) Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10:1372-9.

4) Rivo Vázquez JE, Cañizares Carretero MA, García Fontán E, Albort Ventura J, Peñalver Pascual R. Surgical treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: what is the optimal timing? Arch Bronconeumol 2004;40:275-8.

5) Laennec RTH. Trait de l’auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur. Tome Second Paris 1819.

6) Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82.

7) Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000; 55:666-71.

8) Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW. Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology 2005; 10:378-84.

9) Ouanes-Besbes L, Golli M, Knani J, Dachraoui F, Nciri N, El Atrous S, et al. Prediction of recurrent spontaneous pneumothorax: CT scan findings versus management features. Respir Med 2007;101:230-6.

10) Smit HJ, Wienk MA, Schreurs AJ, Schramel FM, Postmus PE. Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? Br J Radiol 2000;73:356-9.

11) Sihoe AD, Yim AP, Lee TW, Wan S, Yuen EH, Wan IY, et al. Can CT scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery? Chest 2000;118:380-3.

12) Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92:1009-12.

13) Janssen JP, Schramel FM, Sutedja TG, Cuesta MA, Postmus PE. Videothoracoscopic appearance of first and recurrent pneumothorax. Chest 1995;108:330-4.

14) Torresini G, Vaccarili M, Divisi D, Crisci R. Is video-assisted thoracic surgery justified at first spontaneous pneumothorax? Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:42-5.

15) Freixinet JL, Canalís E, Juliá G, Rodriguez P, Santana N, Rodriguez de Castro F. Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:417-20.

16) Horio H, Nomori H, Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu K. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998;12:1155-8.

17) Cardillo G, Facciolo F, Giunti R, Gasparri R, Lopergolo M, Orsetti R, et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: a 6-year experience. Ann Thorac Surg 2000;69:357-61.