Abstract

Background: We analyzed our thoracic surgical interventions performed at our center in 2006 in an attempt to establish a reference for future studies and to present our experience derived from these procedures.

Methods: We retrospectively analyzed 1,701 thoracic surgical interventions (1,532 patients) performed under general anesthesia by four thoracic surgery clinics of our hospital in 2006. The accuracy of the results were discussed and confirmed at meetings attended by the chiefs of our thoracic surgery clinics.

Results: The most common thoracic surgical interventions were thoracotomy (n=810, 47.6%), mediastinoscopy (n=329, 19.3%), videothoracoscopy (n=258, 15.2%), and bronchoscopy (n=209, 12.3%). Anatomic resections (n=348, 22.7%) included pneumonectomy in 115 patients, lobectomy in 230 patients, and segmentectomy in three patients. The number of anatomic resections performed for lung carcinoma was 310 (20.2%). Mortality occurred in 23 patients (1.5%), which resulted from cardiac causes or pulmonary emboli (n=9), respiratory insufficiency (n=7), hemorrhage (n=3), or other causes (n=4). Bronchopleural fistula was seen in 10 patients (10/345, 2.9), following pneumonectomy (n=8, 7.0%) and lobectomy (n=2, 0.9%). Rethoracotomy was required in 25 patients (25/785, 3.2%), the most frequent causes being hemorrhage (n=12), prolonged air leaks (n=5), and bronchopleural fistula (n=4).

Conclusion: Periodical assessment of the results of interventions performed in surgical clinics will significantly contribute to improvements in the results of these interventions in the future years. On our part, these systematic retrospective assessments enabled our results to reach international standards. A national database system is necessary to compare our results with those of other centers.

Bir merkezde yapılan cerrahi girişimlerin geriye yönelik olarak analiz edilmesi, hem sonuçların ülke içi ve ülke dışı merkezlerle karşılaştırılıp nasıl daha iyi olabileceği konusunda önlemler alınmasını sağlar, hem de gelecek yıllar için bir referans oluşturur. Sistematik olarak her yıl bir önceki yılın sonuçlarını değerlendirmek ve gelecek yıl için hedef belirlemek, yıllar içinde morbidite ve mortalite oranlarını azaltmaya katkı sağlayacaktır. Her bir cerrahi girişim için morbidite ve mortalite oranlarının bilinmesi, cerrahi girişim yapılacak hastalara, girişim öncesi bilgilendirme yapabilmek için de gereklidir. Bu nedenle çalışmamızda, ülkemizin en büyük göğüs cerrahisi merkezlerinden biri olan hastanemizin göğüs cerrahisi kliniklerinde 2006 yılında yapılan cerrahi girişimleri analiz etmeyi planladık.

Methods

Hastanemizdeki dört cerrahi klinikte 2006 yılında genel anestezi altında yapılan cerrahi girişimler, öncelikle her bir klinik tarafından, hasta dosyaları, servis ve ameliyathane kayıtları incelenerek derlendi. Daha sonra, cerrahi klinik şeflerinin katıldığı toplantılar sonucu, hastaların ve girişimlerin sınıflamaları yapıldı, majör morbidite ve mortaliteler tekrar ele alındı. Kayıtların tam doğruluğu incelendi ve onaylandı. İstatistiksel analizler yapıldı.

Results

Hastanemizde dört cerrahi kliniğinde, klinik şef ve şef yardımcıları dahil toplam 16 göğüs cerrahı çalışmaktadır. Göğüs cerrahisi servislerinin toplam yatak sayısı 84 olup ayrıca 15 yataklı kalp ve damar cerrahisi ile ortak kullanılan bir ameliyat sonrası ünitesi vardır. Göğüs cerrahisi kliniklerine ayrılmış dört ameliyathane vardır.

2006 yılında genel anestezi altında 1532 hastaya toplam 1701 cerrahi girişim yapıldı. En sık yapılan cerrahi girişimler, göğüs cerrahisinin temel ameliyatları olan torakotomi, mediastinoskopi ve videotorakoskopiydi. Yapılan girişimlerin sayı ve oranları Tablo 1'de özetlendi. Kliniklerin ameliyat edilen hasta sayıları, çoktan aza sıralandığında, 487, 406, 391 ve 248 olup yapılan işlem sayısı da aynı sırayla 562, 458, 416 ve 265 idi.

Tablo 1: Yapılan ameliyatların türü (n=1701)

Anatomik rezeksiyon sayısı 348 idi ve bunların 310'u akciğer kanserleri nedeniyle yapıldı. Anatomik rezeksiyon sayı ve oranları Tablo 2'de gösterildi. Rezeksiyon sayılarının kliniklere dağılımı, çoktan aza sıralandığında 112, 97, 88 ve 51 şeklinde idi. Yapılan üç segmentektominin ikisi sınırlı solunum rezervli akciğer kanseri hastalarına yapılan sağ üst lob apikal segmentektomi, diğeri ise karsinoid nedeniyle yapılan orta lob medial segmentektomi idi. Akciğer rezeksiyonlarının 299'u bronkojenik karsinom, 11'i diğer nadir maligniteler nedeniyle yapılmıştı. Akciğer kanserli 13 olgu ise irrezektabl idi. Akciğer kanseri rezeksiyonu nedeniyle yapılan ameliyatlar Tablo 3'te gösterildi.

Tablo 2: Anatomik rezeksiyonlar (n=348)

Tablo 3: Akciğer kanseri nedeniyle yapılan rezeksiyonlar

Kanser tanı veya tedavi dışı nedenlerle yapılan ameliyatlar arasında en sık büllöz akciğer veya pnömotoraks için yapılan girişimler ile akciğer ve plevra biyopsileri vardı (Tablo 4).

Tablo 4: Kanser dışı ameliyatlar (n=401)

İleri akciğer rezeksiyonları Tablo 5'de gösterildi. Ekstraplevral pnömonektomilerin yedisi malign mezetelyoma tedavisi için, diğer ikisi ise tüberküloza bağlı harap akciğer nedeniyle yapılmıştı. Pulmoner damarların intraperikardiyak olarak ayrıldığı olgular, atriyum dokusu rezeke edilmedi ise ileri rezeksiyonlar arasında sınıflandırılmadı. İleri rezeksiyonların tüm torakotomilere oranı 44/810 (%5.4) idi.

Tablo 5: İleri cerrahi rezeksiyonlar (n=44)

Ameliyat sırası ve sonrasında hastanın taburculuğuna kadar geçen perioperatif dönemde 23 hastada (%1.5) mortalite görüldü. Ölümler kardiak nedenler ve pulmoner emboli (n=9), solunum yetmezliği (n=7), kanama (n=3) ve diğer nedenlerden (n=4) kaynaklanmıştı. Mortalitenin kliniklere dağılımı çoktan aza 9, 6, 5 ve 3 hasta şeklindeydi. Mortaliteler yapılan işlemlere göre Tablo 6'da gösterildi.

Tablo 6: Mortalite oranları ve görüldüğü ameliyatlar

Majör komplikasyonlardan bronkoplevral fistül (BPF) 10 hastada görüldü (Tablo 7). Kliniklere göre dağılımı çoktan aza 4, 3, 3 ve 0 şeklinde idi.

Tablo 7: Bronkoplevral fistül oranları

Retorakotomi 25 hastada gerekli oldu. Bunlar arasında en sık neden kanama idi. Diğer nedenler ve oranlar Tablo 8'de özetlendi. Retorakotomi ameliyatlarının kliniklere göre dağılımı çoktan aza 9, 8, 5 ve 3 şeklinde idi.

Tablo 8: Retorakotomi nedenleri ve sayıları

Discussion

Avrupa Göğüs Cerrahisi Derneği'nin (ESTS) 2000 yılında yaptığı Avrupa'da Göğüs Cerrahisi Yapısı Çalışma Grubu[1] raporlarına göre, Avrupa'daki merkezlerin yıllık torakotomi sayıları ortalaması 220, en çok yapılan merkezde ise 817 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmaya göre, en yüksek VATS (Video-assisted thoracic surgery) sayısı 420, pnömonektomi sayısı 103, lobektomi sayısı 413'tür. Hastanemizdeki sayılar bu merkezlerin en yüksek sayıları civarında, hatta bazı ameliyatlarda (pnömonektomi sayısı) daha yüksektir. Ülkemizde diğer birkaç göğüs cerrahisi merkezinin de benzer sayıda ameliyat yaptığını biliyoruz. Ancak, özofagus rezeksiyonu ve akciğer transplantasyonu alanlarında hiç ameliyatımızın olmaması bir eğitim hastanesi olarak önemli bir eksiğimizdir.

Anatomik rezeksiyonlar içinde lobektomi/pnömonektomi oranımızın (230/115) yüksek olması, ülkemizde akciğer tümörlerinin daha ileri evrede yakalanmasına, harap akciğerin halen sıkça görülmesine veya parankim koruyucu ameliyatları yeteri oranda yapamamamıza bağlı olabilir. Hastanemizde %2 olan bu oranın Batı ülkelerinde daha yüksek olduğunu biliyoruz.[2] Yaklaşık %7 civarında olan sleeve lobektomi oranımızın da halen düşük olduğunu düşünüyoruz. Kalaycı ve ark.[3] sleeve rezeksiyon oranını %8.6 olarak bildirmişlerdir. Hastanemizde vena kava superior rezeksiyonu, atriyum rezeksiyonu, karina rezeksiyonu veya ekstraplevral pnömonektomi gibi ileri rezeksiyonlar yaygın olarak yapılabilmektedir.

Çalışmamızda perioperatif mortalite 23 hastada görüldü, pnömonektomi sonrası mortalite %7.8 idi. Ginsberg ve ark.[4] 561 olguluk çalışmalarında bu oranı %6.2, Bernard ve ark.[5] 639 olguluk çalışmalarında %7, Romano ve ark.[6] ise 1529 olguluk çalışmalarında %11.6 olarak bildirmişlerdir. Lobektomiler sonrası mortalite oranımız %3.5 iken, bu oran Romano ve ark.nın[6] 6569 olguluk çalışmalarında %4.2, Ginsberg ve ark.nın[4] 1058 olguluk çalışmalarında %2.9, Wada ve ark.nın[7] 5609 olguluk çalışmalarında %1.2 olarak bildirilmiştir. Yüncü ve ark.[8] akciğer kanseri rezeksiyonu sonrası mortalite oranlarını %2 olarak bildirmişlerdir. En sık mortalite nedenlerimiz kardiyak nedenler ve pulmoner emboli (n=9), solunum yetmezliği (n=7) ve kanamadır (n=3). Hastanemizdeki dört klinik arasında mortalite oranlarında üç kata ulaşan farklılıklar olması, bazı kliniklerimizin ameliyat öncesi ve sonrası hasta değerlendirmesi ve bakımında eksiklikleri olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, riskli hasta sayısının fazla oluşu ve agresif cerrahi uygulanması da bu sonuçta rol oynamış olabilir.

Bronkoplevral fistüller, göğüs cerrahisi rezeksiyonlarından sonra halen en korkulan komplikasyonlardandır. Bizde %7 olan pnömonektomi sonrası BPF oranı Asamura ve ark.nın[9] çalışmasında %2.3 ile %8,6, Vester ve ark.nın[10] çalışmasında %3,9, Deschamps ve ark. nın[11] çalışmasında %4.5 olarak bildirilmiştir. Bizdeki oranların kısmen yüksek olmasının, eğitim hastanesi olmamızdan dolayı rezeksiyonların farklı deneyimlere sahip birçok cerrah tarafından yapılıyor olmasından ve harap akciğer nedeniyle pnömonektomi sayılarının daha fazla oluşundan kaynaklandığı düşünüldü. Lobektomi sonrası fistül yalnızca iki olguda (%0.9) görüldü ve bunların daha çok tekniğe bağlı olduğu düşünüldü. Vester ve ark.[10] 1083 olguluk çalışmalarında bu oranı %1.1, Asamura ve ark.[9] ise %0.3-1.7 olarak bildirmişlerdir. Hastanemizdeki dört kliniğin birinde hiç BPF görülmezken, diğer kliniklerde 3 veya 4 olguda görüldü. Bunun nedeni, bazı kliniklerde bronş güdüklerinin rutin olarak kas flebi ile kapatılması veya mediasten içine gömülmesi ya da bazı kliniklerin daha riskli hastaları da (neoadjuvan tedavi sonrası, genel durumu nispeten bozuk) ameliyat etmesi olabilir. Bu konuda da klinikler arası öz değerlendirme yapılması faydalı olmuştur

Kanama en sık retorakotomi nedenimizdir. Literatürde benzer oranlarda kanama nedeniyle retorakotomi bildirilmektedir.[12,13] Birçok olguda kanama nedeni göğüs duvarından yaygın sızıntılar iken, nadiren bronşiyal arter ve pulmoner damarlardan da sızıntılar görülmüştür.

Bu çalışma ile hastanemizin göğüs cerrahisi kliniklerinde 2006 yılında ameliyat edilen hastaları geriye yönelik olarak analiz ederek, hem kendi kliniklerimiz arası, hem de ülke içi ve ülke dışı diğer merkezlerle karşılaştırma olanağı bulduk; ayrıca, önümüzdeki yıllar için hedefler belirleyip sonuçlarımızın daha iyi olmasına katkıda bulunmak istedik. Ülkemizdeki tüm göğüs cerrahisi kliniklerinin geriye yönelik benzer değerlendirmeler yapması hem sonuçlarımızın merkezler arası karşılaştırılabilir olmasına hem de ulusal bir veri tabanı oluşumuna katkı sağlayacaktır.

References

1) Klepetko W, Aberg TH, Lerut AE, Grodzki T, Velly JF, Walker WS, et al. Structure of general thoracic surgery in Europe. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:663-8.

2) Brunelli A, Xiume' F, Al Refai M, Salati M, Marasco R, Sabbatini A. Risk-adjusted morbidity, mortality and failure-torescue models for internal provider profiling after major lung resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:92-6.

3) Kalaycı G, Dilege Ş, Toker A, Tanju S, Ziyade S, Bayrak Y ve ark. Sleeve rezeksiyonları: 77 olgunun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:397-402.

4) Ginsberg RJ, Hill LD, Eagan RT, Thomas P, Mountain CF, Deslauriers J, et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:654-8.

5) Bernard A, Deschamps C, Allen MS, Miller DL, Trastek VF, Jenkins GD, et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076-82.

6) Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest 1992;101:1332-7.

7) Wada H, Nakamura T, Nakamoto K, Maeda M, Watanabe Y. Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:70-3.

8) Yüncü G, Üçvet A, Olgaç G, Sevinç S, Alıcı H. KHDAK nedeniyle cerrahi uygulanmış olgularımız: 5 yıllık deneyim. Toraks Dergisi 2004;5:13-9.

9) Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-64.

10) Vester SR, Faber LP, Kittle CF, Warren WH, Jensik RJ. Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus. Ann Thorac Surg 1991;52:1253-7.

11) Deschamps C, Bernard A, Nichols FC 3rd, Allen MS, Miller DL, Trastek VF, et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001;72:243-7.

12) Peterffy A, Henze A. Haemorrhagic complications during pulmonary resection. A retrospective review of 1428 resections with 113 haemorrhagic episodes. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1983;17:283-7.

13) Shields TW, Ponn RB. Complications of pulmonary resection. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, editors. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 481-505.