VATS Lobectomy for lung cancer

Alper Toker, Serkan Kaya

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul

Abstract

Long-term results of video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy operations for lung cancer have begun to appear in the literature. In this review, after a brief description of VATS lobectomy, early and long-term results and complications are compiled based on the relevant literature.

Abstract

VİDEO YARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ İLE LOBEKTOMİ NE DEMEKTİR?
Akciğer kanserinde video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile yapılan rezeksiyonların uzun dönem sonuçları literatürde yer bulmaya başlamıştır. Neredeyse son beş yıldır literatürde VATS ile yapılan rezeksiyonlarda daha kısa hastanede kalım süresi, daha az komplikasyon oranı, daha düşük mortalite oranı ve torakotomiyle karşılaştırıldığında benzer sağkalım oranları verilmesine rağmen bu konuda bazı yazarların ve cerrahların tutucu davranışları dikkat çekmektedir. Bu çalışmanın amacı, dünya literatürü ışığında VATS'nin akciğer kanserinde kullanımını tartışmaktır.

Akciğer rezeksiyonlarında minimal invaziv cerrahi uygulamalarını sorgulayan bir anket Avrupa Göğüs Cerrahları Derneği (ESTS) tarafından geçen yıl göğüs cerrahları arasında uygulanmış ve sonuçlandırılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları Thoracic Surgery Clinics dergisinde yayımlanmış ve çoğunluğu Avrupalı olan göğüs cerrahlarının video yardımlı cerrahiye bakışları ortaya konmuştur. Amerika Birleşik Devletleri (%15.5), İtalya (%10.4), İspanya (%8.8), Almanya (%8), İngiltere (%5.2) ve Türkiye (%4.4) ankete en fazla katılımcı sağlayan ülkelerdir. İki yüz seksen cerrahın katıldığı ankette, bu ameliyat tipine göğüs cerrahlarının “video-assisted thoracic surgery” (video yardımlı torasik cerrahi) adını kullanması dikkat çekici olmuştur.[1] İlginç olarak, göğüs cerrahlarının çoğunluğu VATS lobektomiyi aynı terminolojide birleşerek, iki veya üç port kullanarak ve mini torakotomi açarak ama kaburgaların arasına ekartör yerleştirmeden yapılan lobektomi olarak tanımlamışlardır.[1] Bu çalışmada katılımcıların %59'unun uyguladığı VATS lobektomi ameliyatının, tüm lobektomilerin %5'inden daha az olduğu görülmüştür.[1]

SOLİTER PULMONER NODÜL VE VİDEOTORAKOSKOPİK CERRAHİ
Video yardımlı torakoskopik cerrahinin göğüs cerrahisinde kullanılmaya başlanması, plevra incelemelerinin yanında soliter pulmoner nodüllerin tanısı amacına da yönelikti. Soliter pulmoner nodül için VATS ile ve tanı amaçlı yapılan ameliyatlarda lezyon yerini belirlemek cerrahların karşısına çıkan en önemli sorundu. Bu konuda çok fazla çalışma yapılmış ve birçok değişik yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntemler arasında bilgisayarlı tomografi eşliğinde çengelli tel ile işaretleme, ameliyatı floroskopi ile gerçekleştirme, perkütan boyama yöntemleri kullanma, ameliyat sırasında farklı ışık kaynakları ve ultrasonografi kullanma yöntemleri sayılabilir.[2-4]

Yukarıda belirtilen yöntemler kullanılarak rezeke edilen nodülün primer bir akciğer kanseri olması durumunda lobektomi ameliyatına geçilmesi standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

AKCİĞER KANSERİNDE LOBEKTOMİ AMELİYATININ TARİHSEL GELİŞİMİ
Akciğer kanserinde videotorakoskopik lobektomi ameliyatı Lewis (1992),[5] Roviaro (1992),[6] Kirby (1993)[7] ve McKenna (1994)[8] ile gündeme gelmiş ve ilk uygulanan ameliyatların sonuçları da yayımlanmıştır.

Yazarlar, primer akciğer kanserinde lobektomi ameliyatını akciğerin tüm loblarına ve her iki akciğere uygulayabildiklerini bildirmişler; ancak, üst lobektomilerin teknik olarak daha zor olduğunu belirtmişlerdir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar lobektomi tipine göre fark göstermemiştir. Radikal lenfadenektomi uygulandığı bildirilmemesine karşın örneklemenin standart olarak yapılabildiği bildirilmiştir.

Günümüze kadar geçen 10 yıllık süreçte, ABD, Japonya ve Avrupa'da bulunan birkaç ülkedeki bazı kliniklerde erken evre akciğer kanseri cerrahi tedavisinde videotorakoskopik lobektomi %40'lara varan oranlarda standart yaklaşım biçimi olmuştur.

Videotorakoskopik ameliyatlarda son 10 yılda ortaya çıkan sayısal ve cerrahi teknik kapasite artışına bağlı olarak, VATS yayınlarında çok ciddi değişiklikler ortaya çıkmıştır. Örneğin, bugünlerde birkaç olguda sleeve rezeksiyon uyguladığını bildiren yazılarla karşılaşılmaktadır.[9]

SON YILLARA AİT SONUÇLAR
Son yıllarda, akciğer kanserinde rezeksiyon, mediastinal lenf bezi diseksiyonu ve açık akciğer ameliyatlarını videotorakoskopik rezeksiyon yöntemleriyle karşılaştıran çalışmalar gündeme gelmeye başlamıştır. Bu çalışmaların birinde, küçük hücreli dışı akciğer kanserinde VATS ile uygulanan rezeksiyonlarla açık ameliyat ile yapılan rezeksiyonların sonuçları karşılaştırılmıştır.[10]Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile lobektomi uygulanan evre 1a-1b 67 hasta ile aynı evrede açık cerrahi uygulanan 173 hasta karşılaştırılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı bulunan değerler (kanama miktarı, posttorakotomi ağrısı ve ameliyat sonrası serum interlökin düzeyindeki farklılıklar) VATS grubu lehine çıkmıştır. Ortalama takip süresinin 42 ay olduğu hasta grubunda sağkalım açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.[10] Torakotomi ve VATS ile uygulanan ameliyatları karşılaştıran bir başka çalışmada, VATS uygulamalarında hastanede kalım süresinin daha kısa olduğu ve ameliyat sonrası ağrının daha az olduğu bildirilmiştir. Uygulanan mediastinal diseksiyonla eşit sayıda lenf bezi çıkarılmıştır.[11] Akciğer kanseri hastalarında cerrahi tedavi uygulanması gerektiği durumlarda hastanın solunum fonksiyonlarında kısıtlılık varsa, VATS akciğer rezeksiyon yöntemi olarak tercih edilebilir.[12]Solunum fonksiyonlarındaki bozukluk nedeniyle VATS ile rezeksiyon uygulanan 25 hastanın alındığı bu araştırmada, tüm hastalarda ameliyat öncesi FEV1 değeri 0.8 litrenin altında ve hesaplanan FEV1 değeri beklenen değerin %50'sinin altında bulunmuştur. On üç hastaya VATS ile lobektomi, 12 hastaya wedge rezeksiyon uygulanmış, ameliyat sonrası morbidite %30, mortalite %0 bulunmuş ve ameliyattan üç ay sonra hiçbir hastada oksijen destek tedavisine ihtiyaç olmadığı bildirilmiştir.

Evre 1 akciğer kanserinde VATS uygulanan hastaları inceleyen bir başka çalışmada, VATS ile lobektomi uygulanan 43 hasta, açık cerrahi uygulanan 42 hastayla karşılaştırılmış; drenaj miktarı, tüp torakostomi süresi, ağrı düzeyi, C-reaktif protein düzeyi, morbidite oranı ve aritmi gelişimi açısından VATS'nin anlamlı olarak daha üstün bulunan girişim olduğu gösterilmiştir.[13] Çalışmada, evre 1 akciğer kanseri hastalarında VATS ile yapılan rezeksiyonların daha üstün olduğu savunulmuştur.[13] En sık VATS ile rezeksiyon uygulanan merkezlerden birine ait bir çalışmada da, 80 yaş üstündeki 159 hastada 12 yıllık bir dönemde VATS ile uygulanan anatomik akciğer rezeksiyonlarının sonuçları araştırılmıştır.[14] Ortalama takip süresinin 29 ay olduğu bu araştırmada, yaşın akciğer rezeksiyonu için kontrendikasyon oluşturmadığı gösterilmiştir.[14] Akciğer kanserinde, metastazda ve selim hastalıklarda uygulanan lobektomi ameliyatının güvenliğini araştıran ve bugüne kadar bildirilen en geniş seri olan bir çalışmada 1100 hastanın cerrahi sonuçları verilmiştir.[15] Akciğer kanserli hasta sayısının 1015 olduğu bu çalışmada mortalite %0.8 bulunmuş, hastaların %85'inde hiçbir komplikasyon gözlenmediği, hastaların sadece %4'ünde kan transfüzyonu gerektiği, hastanede kalış süresinin ortalama 4.7 gün olduğu bildirilmiştir. Açık cerrahiye geçme oranının %2.5 olduğu bu çalışma, tek merkezden gelen en büyük olgu sayısıyla VATS'nin güvenilir bir cerrahi yöntem olduğunu göstermiştir.[15]

Yetmiş yaş üstü akciğer kanseri hastalarında VATS uygulamasının torakotomi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, VATS grubunda komplikasyon oranı daha düşük (%28 ve %45), hastanede kalma süresi daha kısa (5 gün ve 6 gün), ciddi komplikasyon sayısı daha az bulunmuştur. Bu grupta mortalite görülmemesine karşın, torakotomi grubunda %3.8 oranında hastane mortalitesi bildirilmiştir.[16] Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile lobektomi uygulamasına ait bildirilen bir başka olumlu nokta da, hastaların planlanan adjuvan kemoterapi uygulamalarına daha yüksek oranda uyum göstermesi, ağrılarının daha az, genel durumlarının daha iyi olması ve sonuçta bu hastalarda kemoterapiye daha erken başlanabilmesidir.[17]

AKCİĞER KANSERİNDE VATS KULLANIMINDA KARŞILAŞTIRMALI ÇALIŞMALAR
Amerika Birleşik Devletleri'nde bugün halen VATS uygulanan primer akciğer kanser cerrahisi tüm cerrahi uygulanabilen hastaların %5'ini oluşturmaktadır. Rutin olarak tüm kanser ameliyatlarının bu teknikle uygulandığı uluslararası merkez sayısı sınırlıdır. Literatür derlemelerinde torakoskopik lobektomi uygulanan hastaların ortalama hastanede kalım süresinin 3 gün ve hastaların %84.7'sinin komplikasyonsuz olduğu belirlenmiştir.[18]Bu konuda en geniş serilerde verilen sonuçlar Tablo 1'de görülebilir. Bu tabloda hasta sayısı 171 ile 1100 arasında değişen beş çalışmanın sonuçları verilmektedir.[15,19-23]

Tablo 1: Akciğer kanserinde VATS ile lobektomi uygulanan çalışmaların karşılaştırmalı sonuçları

Mount Sinai ekibine ait deneyimin sunulduğu Shaw ve ark.nın[23] çalışması, farklı hasta gruplarını içermesi ve her grubun farklı morbidite ve mortalite oranları göstermesi nedeniyle dikkat çekicidir. Anatomik sublobar rezeksiyon uygulanan hastalarda (lingulektomi, lingula koruyucu üst lobektomi, bazal segmentektomi, alt lob süperior segmentektomi) anatomik pulmoner arter, ven ve bronş divizyonları uygulanmıştır. Bu hastalarda ortalama tüp drenaj süresi 3 gün, hastanede kalış süresi 4 gün, komplikasyon oranı %21 bulunmuştur. Seksen yaş üstü 25 hastaya (ort. yaş 83) torakoskopik rezeksiyon uygulanmış; bu grupta tüp drenaj süresi 3 gün, hastanede kalış süresi 5 gün bulunmuş ve mortalite görülmemiştir. On hastaya klinik ve patolojik olarak evre 3 olması nedeniyle indüksiyon tedavisi uygulanmış ve bu hastalarda ortalama tüp drenaj süresi 3 gün, hastanede kalış süresi 3.5 gün bulunmuştur.

Petersen ve ark.[24] VATS ile lobektomi uygulanan hastaların %61'inin planlanan adjuvan kemoterapi uygulamalarının %75'ini başarıyla tamamladığını, torakotomi uygulanan hastalarda ise planlanan adjuvan tedavinin %40 oranında uygulanabildiğini bildirmişlerdir. Mount Sinai ekibinin çalışmasında, hastaların %73'ü kemoterapiyi planlandığı şekilde, %12'si ise gecikmeli olarak tamamlayabilmişlerdir.[23] Amerikan Göğüs Hastalıkları Hekimleri Birliği'nin (American College of Chest Physicians) kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzunda, “Torakoskopik anatomik akciğer rezeksiyonu için uygun, evre 1 küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan hastalarda, teknikte tecrübeli cerrahlar tarafından VATS kullanımı açık torakotomiye kabul edilebilir bir seçenektir.” denmektedir.[25]

AÇIK AMELİYATA GEÇME
Planlanan bir VATS lobektomi ameliyatı sırasında açık ameliyata geçme yüzdeleri %0 ile %13 arasında değişmektedir.[26] Genel ortalama alındığında bu oranın %6 olduğu görülmektedir.[26] Kanama, kalsifiye lenf nodlarının varlığı, plevral yapışıklıklar ve hastanın tek akciğer ventilasyonunu tolere edememesi açık ameliyata geçmede en önemli ölçütler olarak bildirilmiştir.

AKCİĞER KANSERİ AMELİYATI SONRASINDA MEDİASTİNAL LENF NODU DİSEKSİYONU VE PNÖMONEKTOMİ
Mediastinal lenf nodu örneklemesi ya da diseksiyonu akciğer kanseri için lobektomi uygulanan hastalara mutlaka yapılması gereken ek bir işlemdir. Watanabe ve ark.[27] VATS ile lobektomi uygulanan 221 hasta ile açık torakotomi uygulanan 190 hastanın mediastinal lenf nodu diseksiyonu sonuçlarını karşılaştırmışlar ve iki grup arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Sagawa ve ark.nın[28] çalışmasında, VATS ile mediastinal diseksiyon yapılan hastalarda daha sonra açık cerrahiye geçilerek, başka bir cerrah tarafından geri kalan lenf nodları bulunmaya çalışılmıştır. Bu çalışmada lenf nodlarının sadece %2-3'ünün mediastende kalabileceği gösterilmiştir.

Son yıllarda pnömonektomi ve sleeve lobektomi rezeksiyonlarının da VATS ile yapılmaya başlandığı görülmektedir.[9,29] Burada tartışılması gereken bir durum olduğu kanaatindeyiz. Pnömonektomi, yüksek mortalite oranı ve uzun dönem morbiditesi ile bilinen bir ameliyattır. Bu ameliyatın endikasyonu, onkolojik ve teknik gereklilik ile ortaya çıkar. Pnömonektomi ameliyatından kaçınmak için bronş ve/veya vasküler sleeve rezeksiyonlar kullanılabilir. Ancak, bu ameliyatlara karar verilmesi ve uygulanması güncel şartlarda VATS ile mümkün değildir. Dolayısıyla, VATS ile pnömonektomi kararı vermek, haddini aşan bir endikasyon olarak yorumlanabilir. Birçok yazar pnömonektomi kararının VATS ile verilmesine karşıdır. Bronşiyal sleeve rezeksiyon uygulamalarının tek merkezden bildirilmiş olması ilgi çekicidir.[9] Bu merkezin VATS ile lobektomi sayısı 1000'in üzerindedir ve dünyada bu rakama ulaşmış tek kliniktir. Bu yüzden, sleeve rezeksiyon uygulamalarının rutin olması için daha uzun süre beklemek gerektiğini düşünüyoruz.

SONUÇ
Bugün için akciğer kanserinde VATS kullanımı halen filozofik, onkolojik ve teknik tereddütler içermektedir. Bu durum, okuyucunun yayınları iyi değerlendirmesi gerektiğini göstermektedir. Videotorakoskopinin getirdiği olumlu değişikliklere ek olarak artan maliyeti, ameliyatın teknik ya da onkolojik kalitesinin bozulabilmesi değerlendirmelerini okuyucular yapmalıdır. Uygulanan girişimlerde kapalı ameliyat gerekliliği bazen tartışılabilir ve özellikle de hasta için yararlı olamayabilir. Bu açıdan, tüm yenilikler ortaya çıkarken oluşabilen toplumsal korumacılık da göz ardı edilmemelidir.