EPİDEMİYOLOJİ
Barrett özofagusunun gerçek prevelansı bilinmemekle
birlikte, genel toplumun %0.2-2sinde ve gastroözofajiyal
reflü hastalığı (GÖRH) nedeniyle endoskopi yapılan
hastaların %5-15inde BÖye rastlanmaktadır.[5-8]
Erkeklerde kadınlara göre 2-4 kat daha sık görülür.[1,9]
Prevelans yaşla birlikte artar ve yaş dağılımı bimodal
olup 0-15 ile 40-80 yaşlar arasında iki ayrı zirve oluşturur.[10]
Ülkemizde gastroözofajiyal reflü prevalansı %20dir. Yılmaz ve ark.[5] yapmış oldukları 18766 endoskopide 84 adet (%0.4) histopatolojik BÖ olgusu tespit etmişlerdir.
Gelişmiş ülkelerde BÖ görülme oranı daha yüksek bulunmuştur.[5] Özofajiyal adenokarsinomun (ÖAK) Amerika ve Avrupa kıtasında kanser insidansını en hızlı yükselten kanser tipi olduğu bildirilmiştir.[1] Kimi çalışmalarda Afrika kökenli Amerikalılarda ve Asyalılarda BÖ prevelansının azaldığı, İspanyollarda ise arttığı bildirilmiştir.[1] Yılmaz ve ark.[5] Barrett özofagusu sıklığının Türkiyede, gelişmiş ülkelerden, daha az olduğunu belirtmişlerdir.
ETYOLOJİ
Barrett özofagusunun gelişiminde çevresel faktörlerin
rolü son zamanlarda daha iyi anlaşılmıştır.
Özgün bir çevresel faktör tanımlamak zordur, ancak
GÖRH ve GÖRHyi artıran diyet, vücut/kütle indeksi,
Helikobakter pilori eradikasyonu gibi nedenler ve diğerleri
aşağıda tartışılmıştır.
Gastroözofajiyal reflü hastalığı
Gastroözofajiyal reflü hastalığı gastroözofajiyal
bileşke yetmezliğine bağlı olarak mide içeriğinin özofagusa
kaçmasıdır. Locke ve ark.[11] Amerikada erişkin
nüfusun %40ında semptomatik reflü olduğunu ve
bunun %18inin haftalık tekrar ettiğini belirtmişlerdir.
Saf alkali mide muhtevası nadirdir. Mide içeriğinde
hidroklorik asit, pepsin, konjuge ve dekonjuge safra tuzları,
tripsin ve lipaz gibi pankreatik enzimler bulunur.
Bunların hepsi özofagus mukozası için zararlı olmakla
birlikte esas hasarı mide asiti yapar.[12] Alkalin içeriğin
asidik içeriğe oranla daha fazla hasara yol açtığı bilinmektedir.
İçerikteki safra konsantrasyonu da özofajiyal
hasarın derecesini etkilemektedir.[13]
Sürekli ve kontrolsüz asit reflüsü özofagus mukozasında ve özofagus dışı dokularda (solunum sistemi gibi) irritasyon sonucu bazı değişikliklere ve bunların iyileşmesi sürecinde de fibrozise neden olabilmektedir. Gastroözofajiyal reflü hastalığına bağlı olarak özofajit, özofajiyal ülser, özofajiyal darlık, BÖ, kanama, perforasyon, striktür gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar arasında en ciddi olanı BÖ gelişimidir. Barrett özofagusu olan hastalarda kanser gelişme riski ise her yıl için %0.5-1dir ve normal toplumun 30-125 katı daha fazladır.[3,12]
Obezite
Obezitenin özofajiyal adenokarsinom için majör bir
risk faktörü olduğu bildirilmiştir.[1,2,14] Bunun nedeni
tam olarak belirlenmemiş olsa da artmış karın içi basınca
bağlı artan reflüye, meyve ve sebzeden fakir, yağlı
ve kalorili beslenme tarzının neden olduğu dşünülmektedir.[1,15,16]
Diğer risk faktörleri
Helikobakter pilori eradikasyonu,[17] sigara içimi,[18]
yüksek kalorili diyet,[19] uzun süreli kemoterapi,[20] aspirin
ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar,[1] kalıtım gibi
faktörlerin BÖ oluşum riskini artırdığı belirtilmiştir.[21]
Barrett özofagusunun skleroderma, hiatus hernisi, postgastrektomi, akalazya tedavisi için yapılan miyotomiler ve kanser kemoterapisi sonrasında gelişebileceği de bildirilmiştir.[22]
Bu çevresel faktörlerin BÖye neden olabilmesi için kişisel genetik yatkınlığın da olması gereklidir. Çoğu olgunun sporadik olması ve ailevi olmaması nedeniyle bu kalıtımsal genetik faktörlerin tek gen mutasyonu olmaktan çok, birden fazla gende polimorfizm veya normal varyasyon olma ihtimalinin yüksek olduğu bildirilmiştir.[23]
PATOGENEZ
Metaplastik değişimin süreci, güvenilir hayvan
modellerinin henüz olmaması nedeni ile iyi izlenememiştir.
Bu nedenle patogeneze ait ortaya atılan hipotezler
daha çok spekülatiftir. Özofajiyal epitel hücreleri
devamlı olarak, termal hasar, metabolize olmamış kimyasal
maddeler ve besinler tarafından bir çevresel strese
maruzdurlar. Ayrıca kronik gastrik ve duodenal reflü
maruziyeti de BÖ gelişiminde önemlidir. Sonuç olarak,
patogeneze ait tüm teorilerin temelinde luminal epitel
hasarı yatmaktadır.[22]
Metaplastik dönüşüm iki farklı kategorideki hücrelerden kaynaklanabilir. Birincisi, farklılaşmış hücrelerin proliferasyon olmaksızın direkt dönüşüme uğradığı transdiferansiyasyon adı verilen süreç; diğeri ise, sınırsız ya da uzun süreli kendisini yenileme özelliğine sahip olan kök veya pluripotent hücrelerdir. [22,23] Transdiferansiyasyon fikrini destekleyici olarak, embriyonik farelerde yapılan çalışmalarda skuamöz bazal tabakadaki hücrelerin direkt olarak kolumnar dokudan kaynaklandığı ve skuamöz hücre proliferasyonu ya da kolumnar hücre apopitozundan bağımsız olduğu gösterilmiştir.[24] Ancak, embriyonik gelişme ile metaplazi birbirinden oldukça farklı olabilir. Ayrıca Barrett mukozasının tamamen yok edildiği ablasyonlardan sonra, ablasyon yerinde yeni skuamöz epitelin gelişmesi bu hipotezi çürütmektedir.[22]
Kök hücre teorisine göre, epitelin interbazal tabakasındaki papillalar arasında kök hücreler bulunmaktadır.[25] Özofajiyal submukozal bez kanallarının glandüler boyun bölgesinde de saç kılı folikülündekilere benzer kök hücreler bulunmaktadır.[26] Ülserasyon ya da hasar sonrasında kök hücreler lamina propriada yeni glandlar oluşturabilmekte ve sonuçta glandülar hücreler kanallardan yüzeye taşınmaktadır. Son çalışmalarda, normal skuamöz hücrelerin ve Barrett epitel hücrelerinin farklı projenitör hücrelerden kaynaklandığını gösteren bulgular elde edilmiştir.[27] Kök hücreler dokuya özgün olabildikleri gibi, kemik iliği kaynaklı da olabilir.
Barrett özofagusunda kanser gelişiminin patogenezinde genotipik ve fenotipik özelliklerin de rolü olduğu düşünülmektedir. Deoksiribonükleik asit (DNA) ploidi çalışmalarında anaploid olgularda kanser gelişme riskinin yüksek olduğu saptanmıştır. Ki-67 ile prolifere olan hücrelerin oranının yüksek olması ve p53 protein ekspresyonunun artması neoplastik progresyonun göstergesidir.[28,29] TP53 geninin kaybı neoplastik progresyondaki en belirgin özellik olup büyümenin baskılanması üzerinde hücre stresine yol açar. C-erb-B2 ve transforme edici büyüme faktörünün ekspresyonlarındaki artışın yüksek riskli grubu belirlediği düşünülmektedir. Barrett özofagusunda en sık görülen genetik defektin 9p kromozumu üzerindeki p16INK4A/CDKN2A inaktivasyonu olduğu bildirilmiştir.[28,29]
KLİNİK BULGULAR
Barrett özofagusu hastaları tipik olarak gastroözofajiyal
reflü hastalığı (GÖRH) semptomları ile başvururlar.
Mide yanması ve regurjitasyon majör semptomlardır.
Disfaji, odinofaji, göğüs ağrısı da var olabilir. Bazı hastaların
başta semptomları varken sonradan kaybolabilir,
bunun nedeni özofajit alanlarının aside daha az duyarlı
olan kolumnar epitelle kapatılmış olmasıdır. Hastaların
çoğu orta yaşta, sigara ve alkol kullanan hastalardır.[1,2,30]
Barrett özofagusu hastaları semptomsuz da olabilir.
Mide yanmasının sıklığı ve süresi, artmış BÖ sıklığı ile
birliktedir, ancak reflü semptomlarının şiddeti ile BÖ
ters orantılıdır.
Barrett özofagusu semptomları arasında hematemez, melena, gizli gastrointestinal kanama ile ses kısıklığı, astım ve diş bozuklukları gibi ekstraözofajiyal bulgular da görülebilir.[1] Erozyon ve ülserasyon, peptik ülser, fistül formasyonu, striktür, displazi ve tümör gelişimi başlıca komplikasyonlardır[1,2,30,31] ve bu komplikasyonlara ait semptomlar da gelişebilir.
Disfaji, adenokarsinomu düşündürecek önemli bir bulgudur. Benzer şekilde gastrointestinal kanama özofajiyal ülser ve ciddi özofajite bağlı olabilir. Kronik kan kaybını nedeni kolonoskopi ile açıklanamazsa bu tarz hastalara Barrett özofagus ve özofajit açısından üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır.[1]
TANISAL ÇALIŞMALAR VE
AYIRICI TANI
Barrett özofagusunun tanısında radyolojinin katkısı
sınırlı olup daha çok hiyatus hernisi, striktür, reflü gibi
eşlik eden patolojilerin ortaya konmasında faydalıdır.
Radyolojik tanıda orta veya proksimal özofagusta zımba
tarzı ülserler ve darlık görülmesi tanıyı düşündürmelidir.[32]
Esas tanı aracı endoskopidir. Genellikle gastroözofajiyal bileşkenin üzerinde soluk renkli düz skuamöz epitelle daha çok granüler, kırmızımsı görünümlü kolumnar epitel kolayca ayırt edilebilir. Özellikle olabilecek diğer patolojilerin ekarte edilmesinde, özofajitin görülmesi ve şiddetinin belirlenmesinde yararlıdır. Ancak, GÖRlü hastaların sadece %50 kadarında endoskopik bulguların saptanabildiği unutulmamalıdır.[10]
Özofagus-mide-duodenum (ÖMD) grafisi anatomik yapının belirlenmesinde ve özofagus-kardiya-diyafram ilişkisinin tam olarak ortaya konmasında yararlı olacaktır. Hiatal herni, kısa özofagus ve paraözofajiyal herninin erken tanısını koymada uygun bir tanı aracıdır. Belirgin derecede özofagusta kısalma olması veya ayakta redükte olmayan çok büyük bir hiatal herninin bulunması transtorasik yaklaşımı düşündürebilir.
Manometri, özofagus motilitesi ve alt özofagus sfinkteri (AÖS)nin yapısı hakkında önemli bilgiler verir. Ayrıca antireflü cerrahisinin kontrendike olduğu skleroderma veya akalazya gibi patolojiler için ayırıcı tanıda da yardımcı olmaktadır. Alt özofagus sfinkteri basıncının 6 mmHgdan düşük olması genelde anormal reflü anlamındadır, ancak AÖSnin normal olması tanıyı ekarte ettirmez. Motilitenin az olması uygulanacak cerrahi yöntemi değiştirebilir. Düşük motilite basıncı olan hastalarda parsiyel fundoplikasyon önerilir.
Yirmi dört saatlik pH monitörizasyonu özellikle atipik reflü semptomları olan, medikal tedaviye yanıt vermeyen ve cerrahi düşünülen hastaların tanısında çok yararlıdır. Reflü tanısı için altın standart olarak kabul edilmektedir.
Ayırıcı tanıda önemli olan üç temel durum; (i) GÖRH olmadan BÖ varlığı; (ii) kanser olmadan BÖ varlığı; (iii) erken ÖAK ile BÖ varlığıdır. Disfajiye neden olan durumlardan benign peptik darlıklar, gastroözofajiyal bileşke tümörleri, korozif darlıklar, akalazya, skleroderma gibi motor fonksiyon bozuklukları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.[1]
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
Makroskopik olarak glandüler mukoza kırmızı kadifemsi
bir görünümdedir. Dairesel, ada şeklinde veya her
ikisi bir arada olabilir. Dairesel olan distaldeki gastrik
mukoza ile devamlılık gösterir veya parmaksı çıkıntılarla
düz bir hat şeklinde proksimale doğru ilerler. Ada
şeklinde olanda ise gastrik mukoza arasında özofagusa
ait skuamöz epitel izlenir.[1,10,29] Barrett özofagusuna ait
endoskopi görüntüsü Şekil 1de verilmiştir.
Barrett özofagusu uzunluğuna göre üç kategoride incelenebilir; (i) uzun segment BÖ (>3 cm), (ii) kısa segment BÖ (≤3 cm) ve (iii) kardiyal intestinal metaplazi (gastroözofajiyal bileşke endoskopik olarak normal olup biyopsi ile intestinal metaplazi görülür). Barrett segment uzunluğu ile kanser arasında ilişki olduğunu savunanlar olduğu kadar tam tersini savunanlarda vardır.[1]
İntestinal metaplazi sıklıkla viliform patern gösterir. Barrett özofagusu için tek karakteristik bulgusu Goblet hücrelerinin varlığıdır. Goblet hücreleri sialomusinler ve sulfomusinler olmak üzere iki tip asidik musin üretir. Barrett mukozasında her ikisi de görülebilir.[29] Matür intestinal hücreler nadirdir. Paneth hücreleri de bulunabilir. Endokrin hücreler özel boyamalarla görülebilir. Şekil 2de BÖnün tipik bulgularına ait mikroskopik görüntü verilmiştir.
Barrett özofagusunda kolumnar epiteli üç tip hücre oluşturur; (i) mide epitelini andıran fundus tipi epitel (fundik tip), (ii) kardiyayı andıran değişim epiteli (kardiyak-junctional tip) ve (iii) goblet hücrelerinin bulunması ile karakterli intestinal glandüler epiteldir (özelleşmiş tip). Erişkinde en sık özelleşmiş tip görülmesine karşın pediyatrik yaş grubunda kardiyak tip sık görülür. Endoskopik muayenede, gastroözofajiyal bileşkenin 3 cmden daha yukarısında değişim ve fundus tipi epitel nadiren geçer, daha proksimale geçen intestinal tip metaplastik epiteldir. Bu, tek başına adenokarsinoma dönüşme potansiyeline sahiptir.[1,10,29]
Günümüzde BÖ histopatolojik olarak; (i) negatif displazi; (ii) tanımlanamayan displazi; (iii) düşük dereceli displazi (DDD); (iv) yüksek dereceli displazi (YDD); ve (v) invaziv kanser şeklinde sınıflanmaktadır.[33,34] Displazi, lamina propriyaya invazyon göstermeyen epitelde sınırlı atipik epitel hücreleri olarak tanımlanır. Displazinin derecesi sitolojik ve yapısal atipinin şiddetine göre tanımlanır. Yapısal değişiklikler glandüler distorsiyon ve kalabalıklaşmayı içerir. Lümen içerisine papiller uzanımlar ve mukozal yüzey viliform görüntü alabilir. Sitolojik değişiklikler nükleer değişiklikleri kapsar. Bunlar; nükleus hacmi ve şeklinin değişmesi, nükleer ve/veya nükleoler büyüme, nükleus/sitoplazma oranının artması, hiperkromatizm ve anormal mitoz sayısında artma olarak tanımlanır.[29]
BARRETT ÖZOFAGUSU TARAMASI
VE TAKİBİ
Özofajiyal adenokarsinom (ÖAK) oldukça ölümcül
bir kanser türü olup Amerika ve Avrupa kıtasında yılda
%4-10 artış hızıyla en hızlı artan kanser türüdür.[35]
Barrett özofagusu ÖAKnin bilinen tek öncü lezyonudur
ve genellikle GÖRHye bağlı olarak ortaya çıkar.
Bununla birlikte, BÖlü hastaların sadece %1.3-5 kadarında
adenokarsinom gelişmektedir[36,37] ve bunun için
gerekli sürenin 20-30 yıl olduğu tahmin edilmektedir.[29]
Barrett özofaguslu hastalarda ÖAK gelişme riski normal
insanlara göre 30-125 kat da fazladır.[3]
Gastroözofajiyal reflü hastalığı olanlarda BÖnün de taramasının amacı özofajiyal kanserin erken ve tedavi edilebilir bir dönemde yakalanması ve ÖAKye bağlı ölümlerin azaltılmasıdır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği BÖ görülme ihtimalinin fazla olması nedeniyle kronik GÖRH olanlarda üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi yapılması gerektiğini bildirmiştir,[38] ancak rutin taramanın gerekli olup olmadığı konusu halen tartışmalıdır.[1] Medyan BÖ teşhis yaşı 40, ÖAK gelişme yaşı 64 olarak bildirilmiştir.[29] Eloubeidi ve Provenzale[39] 40 yaş üzerinin BÖ için bağımsız bir prediktör olduğunu belirtmişlerdir. Bu nedenle BÖ taramasının bu yaşlarda başlamasının uygun olduğu düşünülmektedir. Kesin kanıtlar bulunmamakla birlikte yapılan çalışmalarda BÖ taramasının kost-efektif olduğu ve ÖAKye bağlı mortaliteyi azalttığı düşünülmektedir.[1,29,40]
Kesin bir kural olmamakla birlikte genel olarak kabul gören sistematik endoskopik biyopsi protokolü; gastroözofajiyal bileşkedeki Barrett mukozasının başladığı yerden dört kadrandan 1-2 cm aralıklarla standart veya jumbo biyopsi forsepsleriyle biyopsiler alınmasıdır.[1,29,38] Tanıyı atlamamak için Barrett segmenti 1 cmden küçük olanlarda en az iki biyopsi, 2 cmden büyük olanlarda dört kadrandan 1-2 cm aralarla biyopsi alınmalıdır.[41] Düşük derece displazilerde ise 10 yıl içinde yüksek derece displazi ve karsinom gelişme riski vardır, önerilen yoğun bir asit reflü tedavisi ve sık izlemdir (ilk yıl 0-1-3-6-9 ay aralarla endoskopi).[1,29,38]
Barrett özofagusu endoskopisi sırasında lezyonun daha kolay tespiti için değişik boyalar denenmiştir. Bunlardan toluidin mavisi, lugol, indigo karmin ve metilen mavisi en çok bilinenlerdir. Ancak, bu boyaların BÖyü tanımadaki değerleri tartışmalıdır ve rutin olarak kullanılmamaktadır.[1]
Barrett özofagusunda tavsiye edilen endoskopik takip şeması Şekil 3de gösterilmiştir. Corley ve ark.[42] endoskopik olarak takip edilen ve edilmeyen BÖ hastalarını karşılaştırmışlar. Bu çalışmada takip ile tespit edilen kanserlerde beş yıllık sağkalım oranı %73 iken semptomatik olarak kanser tespit edilen hastalarda bu oran %0 bulunmuştur.
Günümüzde BÖ tarama uygulamalarının invaziv olması, maliyeti, displazi alanının direkt olarak görülememesi ve biyopsi tekniği ve aralıklarının standardizasyonu ve doğruluğu ile ilgili sorunları halen devam etmektedir. Yeni endoskopik teknikler ve biyobelirteçlerin kullanımı umut verici olmakla birlikte halen araştırma aşamasındadır.[1,29]
TEDAVİ
Barrett özofagusunda tedavi yaklaşımı şunları amaçlamalıdır;
(i) Reflü semptomlarını gidermek; (ii) asit ve
duodenal içeriğin özofagusa reflüsünü engellemek; (iii)
erozyon, peptik ülser ve striktür gibi komplikasyonları
önlemek; (iv) intestinal metaplazinin proksimale ilerlemesini
durdurmak; (v) intestinal metaplazinin normal
mukozaya gerilemesini hızlandırmak; (vi) displaziye
gidişi durdurmak; (vii) displazinin nondisplastik hücrelere
gerilemesini hızlandırmak; (viii) adenokarsinoma
gidişi durdurmak.[3,43]
Barrett özofagusunun tedavisini yüksek dereceli displazi (YDD)nin olup olmadığı belirler. Yüksek dereceli displazi bulunmayan BÖde çoğunlukla tercih edilen seçenek medikal tedavidir. Gelişen medikal ilaçlar hastaların bir çoğunda semptomları önlemeye yeterlidir. Medikal tedavi yalnızca tipik reflü semptomlarını önlemede değil aynı zamanda komplikasyon gelişmiş olguları da tedavi etmekte başarılı olabilmektedir. Proton pompa inhibitörleri (PPİ)nin H2 reseptör blokerlerine kıyasla reflü semptomlarını gidermede daha etkili olduğu bildirilmiştir.[44] Proton pompa inhibitör tedavisi ile erozif özofajitli ve Barrett ülserli hastaların %95inde semptomlarda düzelme ve iyileşme tespit edilmiştir.[45] Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda mide sekresyonlarını azaltarak safra reflüsünü de azaltmaktadır.[46] Tedavinin kesilmesi hemen her zaman reflü semptomlarının alevlenmesine neden olduğundan BÖ hastalarında medikal tedavinin süresini belirlemek güçtür.[1]
Medikal tedavi ile semptomatik iyileşmeye rağmen, ne PPİ ne de H2 reseptör blokeri kullanımında Barrett epitelinde tam bir regresyon elde edilmektedir.[1,47,48] Agresif antireflü terapiler reflü kontrolünde başarılı olmakla birlikte aklorhidriye neden olmakta ve adenokarsinom gelişme riskini artırmaktadır.[49] Asit baskılanmasına bağlı serum gastrin düzeyinin artırmasının BÖde proliferatif belirleyicileri ve mukozal hiperplaziyi artırtığı bilinmektedir.[50]
Medikal tedavinin semptomatik olmasına rağmen, antireflü cerrahisinin mevcut patolojiyi düzeltmesi nedeniyle daha avantajlı olduğu bildirilmiştir.[51] Bununla birlikte adenokanser gelişimini engellemede medikal ve cerrahi tedaviler arasında fark olmadığını bildiren randomize çalışmalar da vardır.[51-53]
Yüksek dereceli displazinin eşlik ettiği ve adenokarsinomun olmadığı BÖnün idaresinde takip, endoskopik ablasyon veya özofajektomi tercih edilebilir. Yüksek dereceli displazilerin %40 kadarında hastalık medikal tedavi sırasında gerilemektedir.[54] Bu nedenle bazı hastalarda üç ya da altı ayda bir endoskopik biyopsilere takip seçeneği tercih edilebilmektedir.[1] Ancak, endoskopik biyopsi ile takip edilen YDD olgularının %40-60ında tespit edilemeyen kanser birlikteliği gösterilmiştir.[55] Sürekli takibin, anksiyete, endoskopik komplikasyonlar, kanser gelişimi gibi riskleri vardır.[1] Kromoendoskopi, yüksek-büyütmeli endoskopi, optik koherens tomografi, flouresans endoskopi ve dar bantlı görüntüleme gibi geliştirme aşamasındaki takip yöntemleriyle yapılan çalışmalar henüz geniş bir klinik uygulama alanı bulamamıştır.[56]
Ablasyon tedavisi, endoskopik mukoza rezeksiyonu ve fotodinamik tedavi olmak üzere iki teknikle yapılabilir. Fotodinamik tedavi önceden porfirin türevleri ile duyarlı hale getirilmiş prekanseröz ya da malign bir lezyona, sınırlı şekilde endoskopik olarak fotoablasyon uygulamasıdır. Amaç hastalıklı mukozanın, tedavi sonrası iyileşme döneminde normal yassı epitel ile yenilenmesidir. Hastalara beraberinde uzun süreli asit supresyonu yapılmaktadır. Eksojen yolla verilen ve lezyonu fotoablasyon için duyarlı hale getiren porfirin türevi ajanlar ile özofajiyal darlık, deride fototoksik reaksiyon gibi yan etkiler görülmekte iken; yeni geliştirilen ve endojen kullanılan ajanlar (5 aminolevulinik asit) sayesinde bu yan etkilerin ortadan kalktığı bildirilmiştir. Bu konuda yapılan bir çalışmada YDDli veya 2 mmden az derinlikteki mukozal kanserlerde tam ablasyon sağlandığı belirtilmiştir.[57]
Endoskopik mukoza rezeksiyonu (EMR) Barrett mukoza alanının endoskopik olarak bir halka yardımı ile koterize edilerek çıkarılmasıdır. Yüz on beş hastalık çalışmada May ve ark.[58] %98 tam remisyon ve %88 üç yıllık sağkalım oranı bildirmişlerdir. Ancak, takip süresince %30 hastada metakron lezyon geliştiği ve bunlardan sadece biri tekrar EMR yapılarak tedavi edilebilmiş, %18 hastada ise rezeksiyon sınırında kanser görülmüştür. Endoskopik mukoza rezeksiyonu sonrasında %30 hastada geç özofajiyal darlık geliştiği bildirilmiştir.[47]
Endoskopik ablasyon teknikleri her ne kadar özofajektomiye oranla daha az invaziv, morbid ve mortal ise de, kanser gelişimi riskini tamamen ortadan kaldırmadıkları için yaşlı, komorbid hastalığı olan ve fizik ve cerrahi kondüsyonu çok düşük olan hastalarda tercih edilmelidir.[1,47,59]
Yüksek dereceli displazi veya erken adenokarsinom ile birlikte BÖ varlığında kabul edilen tek kesin tedavi yöntemi özofajektomidir. Yüksek dereceli displazi olgularının %16-59u 5-8 yıllık takip sırasında özofajiyal kansere ilerlemektedir.[60] İlaveten, hangi hastada kanser gelişeceği daha önceden bilinememektedir. Bu nedenle yüksek derece displazi olgularına kesin tedavi yöntemi olarak cerrahi önerilmektedir. Rezeksiyon sonrası incelenen spesimenlerin 2/3ünde kanser tespit edilmektedir.[1] Özofajektominin mortalitesi %3-12, komplikasyon oranı %30-50dir.[47] Özofajektomi sonrasında beş yıllık sağkalım oranı %90ın üzerindedir.[1,47] Minimal invaziv özofajektominin %1.4 mortalite oranı ile YDD hastaları için ideal bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir.[47]
3) Csendes A. Surgical treatment of Barretts esophagus: 1980- 2003. World J Surg 2004;28:225-31.
12) Orlando RC. Reflux esophagitis: overview. Scand J Gastroenterol Suppl 1995;210:36-7.
25) Seery JP. Stem cells of the oesophageal epithelium. J Cell Sci 2002;115:1783-9.
28) Maley CC. Multistage carcinogenesis in Barretts esophagus. Cancer Lett 2007;245:22-32.
29) Fléjou JF, Svrcek M. Barretts oesophagus-a pathologists view. Histopathology 2007;50:3-14.
33) Haggitt RC. Barretts esophagus, dysplasia, and adenocarcinoma. Hum Pathol 1994;25:982-93.