Abstract

A progressing nodule of 8 mm in diameter was observed in the lower lobe superior segment of the left lung on thoracic tomography in a 67-year-old male patient who had right pneumonectomy 12-years ago due to stage I squamous cell carcinoma. A non-metabolic nodule was observed in fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET). Since it was a stage I tumor, left lower lobe was occluded and left upper lobe was selectively ventilated prior to a wedge resection in the superior segment of the left lower lobe. The histopathology of the nodule was reported as mucinous adenocarcinoma. After pneumonectomy, the development of contralateral secondary lung cancer has surgical resection indication if the cancer is a clinical stage I disease and appropriate for wedge resection or segmentectomy and the patient has an adequate respiratory reserve.

Primer akciğer kanseri nedeniyle küratif cerrahi tedavi uygulanan her hasta metakron akciğer kanseri gelişimi için adaydır. Evre I akciğer kanserinin cerrahi tedavisi ile hastalarda beş yıllık sağkalım %60-70 arasında değişir. Rezeksiyon sonrası her yıl hastaların %1-4'ünde ikinci kez primer akciğer kanseri gelişme riski vardır.[1,2] Pnömonektomi sonrası karşı tarafta sekonder akciğer kanseri gelişmesi hastaların cerrahi rezeksiyona uygunluğu sorusunu akla getirir. Metakron akciğer kanserinin tedavisi cerrahidir. İlk cerrahi girişimin pnömonektomi olması, kontralateral rezeksiyonu her zaman mümkün kılmamakla birlikte kontrendikasyon oluşturmaz.[3] Sol pnömonektomi sonrasında lobektomilerin yapılabilirliği gösterilmesine karşın, sağ pnömonektomilerden sonra sınırlı rezeksiyonlar kaçınılmaz olmaktadır. Kontralateral rezeksiyon yapılan seçilmiş hasta grubu hakkındaki bilgiler sınırlıdır.

Bu yazıdaki amacımız pnömonektomi sonrasında kontralateral rezeksiyonun yapılabilirliğini göstermek ve deneyimimizi paylaşmaktır.

Case Presentation

Altmış yedi yaşında, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan erkek hastanın öyküsünden, 1995 yılında başka bir merkezde, akciğer skuamöz hücreli kanser nedeniyle sağ pnömonektomi yapıldığı, patolojik evresi 1B olan hastanın takibe alındığı, ancak 2004 yılına kadar takip edilen hastanın iki yıl kendi isteğiyle kontrollere gitmediği öğrenildi.

2007 yılında kliniğimizde çekilen göğüs tomografisinde sol akciğer alt lob superior segmentte, aorta komşu mediyastinal plevral alanda 5 mm çaplı nodüler lezyon görüldü (Şekil 1). Bronkoskopide endobronşiyal lezyona rastlanmadı ve lavaj sitolojisi benign olarak bildirildi. Üç ay sonra çekilen kontrol göğüs tomografisinde 5 mm'den 8 mm'ye büyüyen kitlede, pozitron emisyon tomografisi (PET) negatifliliğine rağmen tümör düşünülerek cerrahi uygulandı (Şekil 2). Diğer evreleme incelemelerinde başka patolojik bulguya rastlanmadı. Ameliyat öncesi fizik muayenesi rutin biyokimya ve hemogram incelemeleri normal idi. Bronkospirometri testinde FEV1: 2.24 lt (%60.3), FVC: 1.51 lt (%52.6), FEV1/FVC: %67.57 olarak ölçüldü.

Şekil 1: Toraks tomografisinde s ol a kciğerde p araaortik yerleşimli nodül.

Şekil 2: Florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografisinde sol akciğerde de paraaortik yerleşimli non-metabolik nodül görünümü.

Hasta endobronşiyal genel anestezi altında ameliyata alındı. Sol posterolateral torakotomi ile hemitoraksa girildi. Sol alt lob superior segmentte nodül palpe edildi. Bu aşamada anestezi uzmanı tarafından entübasyon tüpü içinden ilerletilen ve cerrah tarafından manipüle edilen Fogarty kateteri alt lob bronşuna yerleştirildi ve sol akciğer bronşu aspire edilip, Fogarty kateterin balonu şişirildi. Sol üst lob normal havalandırılmaya devam edilirken alt lobda kolaps gelişti (Şekil 3). Alt lob superior segmentteki lezyon lineer stapler kullanılarak eksize edildi. Fogarty kateterinin balonunun indirilmesi ile hava kaçağı kontrolü yapılarak, her iki lobun ekspanse olduğu görüldü ve ameliyat sonlandırıldı. Patolojik inceleme sonucu tümör müsinöz adenokanser olarak bildirildi (Şekil 4). Olgumuz ameliyat sonrası dönemi sorunsuz geçirdi ve ameliyat sonrası 7. günde taburcu edildi. Altı aydır izlemde olan hasta yaşamına devam etmektedir.

Şekil 3: Üst lob selektif entübasyonu sonrası oklüde kalan sol alt lob (beyaz ok).

Şekil 4: Müsinöz adenokanser (siyah ok) ve alveoler septaların görünümü (O), (H-E x 10).

Discussion

Primer akciğer kanserinin tam rezeksiyonundan sonra; farklı anatomide, sistemik ve lenfatik tümör yükü olmaksızın primer tümörden farklı veya aynı hücre yapısında olan ikinci tümöre metakron akciğer kanseri denilmektedir.[4]

Metakron tümör tanı kriterleri, ilk kez Martini ve Melamed[4] tarafından tanımlanmıştır (Tablo 1). Bu kriterler bu gün de klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Primer akciğer kanseri nedeniyle tam rezeksiyon geçiren her hasta metakron akciğer kanseri gelişimine adaydır. Bir yıl içinde sabit risk %1-2 hasta.[3] Kümülatif risk üç yılda %40, beş yılda %10, 10 yılda %2-3 olarak belirlenmiştir.[5-6]

Tablo 1: Metakron tümörler için Martini ve Melamed tanı kriterleri[4]

Metakron akciğer kanserinin etkin tedavisi primer akciğer kanserinde olduğu gibi cerrahidir.[7] Metakron akciğer kanseri tanımlandığı zaman yapılacak cerrahinin şeklini primer akciğer kanserinde korunabilen akciğer dokusu belirlemektedir. İlk ameliyatta ne kadar fazla doku rezeke edilmiş, solunum fonksiyonları ne kadar azalmış ise yapılacak işlem de o kadar sınırlandırılır. Pnömonektomi yapılmış olgularda solunum rezervleri ileri derecede kısıtlıdır. Ancak geçirilmiş pömonektominin yeni bir cerrahi için kontrendikasyon oluşturduğuna ilişkin yanlış inanış yaygındır, metakron akciğer kanseri geliştiği zaman geçirilmiş pnömonektomi kontrendikasyon oluşturmaz.[8,9]

Mayo kliniğin 28 olguluk pnömonektomi sonrası deneyimlerinin yayınlandığı bir yazıda en sık kama rezeksiyon uyguladıkları ve kama rezeksiyon sonrasında mortaliteye rastlamadıkları bildirilmiştir.[8] Kama rezeksiyon, multipl kama rezeksiyon, segmentektomi ve bir olguya da lobektomi uygulamışlardır.[8] Biz hastanın solunum rezervleri normal olmasına karşın kama rezeksiyon planladık. Daha önce böyle bir deneyime sahip değil idik. Ameliyat sırasında ekspanse akciğere stapler yerleştirilmesi ve ateşleme sonrasında stapler hattından olası hava kaçağı bizi endişelendirmekte idi. Bu komplikasyonun sol akciğer üst lobun ventile edilmesi ve alt lobun söndürülmesi ile giderileceğini düşündük ve bunu gerçekleştirdik. Spraggiari ve ark.[9] tek akciğerde rezeksiyon işlemi sırasında ekstrakorporeal dolaşımla rahat çalışma imkanına sahip olunacağını bildirmişlerdir.

Terzi ve ark.[10] akciğeri kollabe edebilmek için femoral arter ve venden kanülasyonla parsiyel kardiyovasküler bypass kullandığını yayınlamıştır. Biz daha önceki akciğer ameliyatlarında ekstrakorporeal dolaşımı kullanmamıza rağmen tek lob ventilasyonu ile bu işlemin gerçekleştirilebileceğini gösterdik.[11]

Tek akciğerde soliter nodüllerde risk/fayda oranına bakılacak olursa altın standart, kama rezeksiyon, olarak görülmektedir.[8] Bizim hastamızda, ameliyat sonrasında hastanın sorunsuz izlenmesi 4. günde drenlerinin alınması ve 7. günde taburcu edilmesi, aradan geçen altı aylık süreçte yaşam kalitesinin korunması bu görüşü desteklemektedir.

Sonuç olarak, sağ pnömonektomi sonrasında metakron akciğer kanserli olgularda sınırlı cerrahi rezeksiyonun yapılabilirliğini göstermesi açısından bu olgu önem arz etmektedir. Bu yapılan işlemin hastaya sağlayacağı sağkalım izlem sırasında görülecektir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir,

References

1) Deschamps C, Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS. Multiple primary lung cancers. Results of surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:769-77.

2) Ribet M, Dambron P. Multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:231-6.

3) Rosengart TK, Martini N, Ghosn P, Burt M. Multiple primary lung carcinomas: prognosis and treatment. Ann Thorac Surg 1991;52:773-8.

4) Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12.

5) Aziz TM, Saad RA, Glasser J, Jilaihawi AN, Prakash D. The management of second primary lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:527-33.

6) Adebonojo SA, Moritz DM, Danby CA. The results of modern surgical therapy for multiple primary lung cancers. Chest 1997;112:693-701.

7) Johnson BE, Cortazar P, Chute JP. Second lung cancers in patients successfully treated for lung cancer. Semin Oncol 1997;24:492-9.

8) Donington JS, Miller DL, Rowland CC, Deschamps C, Allen MS, Trastek VF, et al. Subsequent pulmonary resection for bronchogenic carcinoma after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2002;74:154-8.

9) Spaggiari L, Solli P, Veronesi G. Single lung resection of second primary after pneumonectomy for lung cancer. Ann Thorac Surg 2003;75:1358.

10) Terzi A, Furlan G, Gorla A, Falezza G, Attino M. Lung resection after pneumonectomy for bronchogenic carcinoma. Minerva Chir 1998;53:245-50. [Abstract]

11) Karapolat S, Açıkel Ü, Şanlı A, Önen A. Bronşial karsinoid tümörde parsiyel kardiopulmoner bypass kullanılarak yapılan iki aşamalı sol trakeal sleeve pnömonektomi. Toraks Derg 2007;8:246-8.