Abstract

A sixty-year-old female patient was admitted to our cardiovascular surgery department for coronary bypass surgery. Coronar angiograpy revealed three vessel coronary artery disease. The patient's preoperative whole blood count examination was performed by taking whole blood into EDTA tubes. The platelet count was found to be 23x10³/mm³. The patient has no bleeding problem. In the physical examination; no pathologies were detected other than bilateral basal fine crepitations in the lungs and the result of bleeding and coagulation tests were normal. In the peripheral blood smear examination, adequate platelet clusters were found. Since the laboratory findings were normal and the patient had no history of bleeding problems, the patient was diagnosed with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. We presented this case to emphasize the importance of preoperative platelet count and function and remind of the issue of pseudothrombocytopenia.

Ameliyat öncesi ve sonrası trombosit sayısı, kalp cerrahisi sonrası kanama miktarındaki artışın ve kan transfüzyonu gereksiniminin önemli bir göstergesidir. Kanama nedeniyle hastanın revize edilmesi, kan ve kan ürünlerinin bol miktarda kullanılması, uzamış hastanede kalış süresi ve artmış mortalite ile ilişkilidir.

Trombositopeni; trombosit üretim bozukluğundan kaynaklanabildiği gibi artmış trombosit yıkımından dolayı da olabilmektedir. Bazı olgularda altta yatan patoloji belirlenemeyebilir. Psödotrombositopeni; yaygın olmayan bir fenomendir. Kan örneklerinin EDTA (etilen diamin tetra-asetik asit) veya sodyum sitrat içeren tüplerle teması sonucu in vitro olarak trombosit agregasyonu oluşmasıyla ortaya çıkabilen bir durumdur. Literatürde psödotrombositopeni sıklığı genel hastane nüfusunda %0.1 olarak saptanmıştır.[1] Psödotrombositopeni tanısı; iki antikoagülan ile yapılan trombosit sayısının farklı olması ve en azından aralarında %20'lik fark olması, antikoagülan ihtiva eden kanla yapılan periferik yaymada trombosit kümelerinin olması, antikoagülan içermeyen kan numunelerinden yapılan periferik yaymada normal trombosit sayılarının saptanması ve hastanın klinik bulgusunun olmaması ile konur.[2]

Psödotrombositopeni herhangi bir kanama riski oluşturmaz. Bu durum yalnızca klinik öneme sahiptir. Hastalar sıklıkla başka yakınmalardan dolayı hekime başvururlar. Trombositopeni saptanan böyle bir hastaya gereksiz trombosit (PLT) süspansiyonu transfüzyonu ve ilave testler yapılabilir. Gerçek patolojinin tanı ve tedavisinde gecikmelere neden olabilir. Yeterli trombosit sayısı yoksa trombosit fonksiyonlarını değerlendirmek zor olabilir. Kanama-pıhtılaşma zamanı testleri böyle hastalarda ameliyat sonrası kanama diyatezi hakkında yeterli fikir vermeyebilir.

Psödotrombositopenili hastalarda periferik yayma yapılması ve farklı antikoagülanlar ile tam kan sayımı yapılması zorunludur. Ayrıca tanıda şüphe varsa tromboelastografi testi ile trombosit fonksiyonları değerlendirilir ve bu test kalp cerrahisi sonrası kanama hakkında bilgi verir.[3]

Case Presentation

Altmış yaşında bayan hasta, çoklu damar koroner bypass greftleme ameliyatı için kliniğimize yatırıldı. Hastanın öyküsünde hipertansiyon, diabetes mellitus ve hiperlipidemi vardı. Ailesinde iskemik kalp hastalığı öyküsü pozitifti. Hastanın öz geçmişinde herhangi bir kanama sorunu yoktu. Hasta kliniğimize başvurduğunda oral antidiyabetik, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü ve statin kullanmaktaydı. Fizik muayenesinde iki taraflı akciğer bazallerinde ince raller vardı. Hastada peteşi ve splenomegali saptanmadı. Diğer sistem muayenelerinde patolojik bir özellik yoktu. Hastanın ameliyat öncesi tam kan sayımı ve koagülasyon testleri normal sınırlardaydı.

Sadece trombosit sayısı 23x10³/mm³ olarak bulundu. Bu kan örneği EDTA ihtiva eden tüplere alınmıştı. Kontrol amaçlı yapılan diğer tam kan sayımlarında trombosit sayıları 6-30x103/mm3 arasında saptandı. Hasta dahiliye-hematoloji uzmanı ile konsülte edildi. Yapılan periferik yaymada yeterli kümeli (6-8-10'lu gruplar halinde) trombosit kümeleri elde edildi. Protrombin zamanı (PTZ) 12 saniye (N:11.5-15 sn), aPTT 27.2 saniye (N:23.4-36.6 sn), INR 0.81 (N:0.8-1.2), kanama zamanı 3 dakika (N:2-6 dk), pıhtılaşma zamanı dört dakika (N:6-10 dk) olarak ölçüldü. Hastanın klinik durumu, fizik muayene bulguları, kanama testleri ve periferik yayma sonucuna göre tablo psödotrombositopeni olarak değerlendirildi.

Hastanın çoklu damar koroner arter hastalığı olması ve damar yapısının atan kalp cerrahisi için uygun olmaması nedeniyle hastaya kardiyopulmoner destek altında koroner arter bypass greftleme ameliyatı yapılması planlandı. Hasta 3 mg/kg heparin sülfat ile heparinize edildi. Heparin öncesi ACT (activated clotting time) 131 sn, heparin sonrası ACT ise 634 sn olarak ölçüldü. Yapılan LAD, diyagonal ve sirkümfleks arter bypassları sonrası sorunsuz olarak pompadan çıkıldı. Protamin sonrası ACT 125 sn olarak ölçüldü. Hastaya kanama kontrolünü takiben toraks boşluğu ve mediyastene 36 numara iki adet su altı drenaj tüpü yerleştirildi. Hastada ameliyat sonrası toplam 500 cc drenaj oldu. Yalnızca bir ünite taze kan ve bir ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Ameliyat sonrası 1. gün servise alınan hasta 7. gün taburcu edildi.

Discussion

Ameliyat planlanan bir hastada trombositopeni saptanması ameliyat girişiminin yapılmasını engelleyen çok önemli bir durumdur. Trombositopeni; trombosit yapımındaki bir patolojiye sekonder olabileceği gibi artmış trombosit yıkımına bağlı da olabilir (Tablo 1).

Tablo 1: Trombositopeni nedenleri

Trombositopeni; trombosit sayısının 100x10³/mm³ altında olması veya bazal trombosit sayısının %25'inden az olması ve psödotrombositopeniye ait kanıtların olmaması olarak tanımlanır.[2]

Trombosit sayısı 100x10³/mm³ üzerindeki hastalarda profilaktik trombosit süspansiyonu transfüzyonu nadiren endikedir. Eğer bu sayı 50x10³/mm³'ün altında ise genellikle transfüzyon endikasyonu vardır. Eğer bu sayı 50-100x10³/mm³ aralığında ise kanama riski değerlendirilir ve hastamızda olduğu gibi ekstrakorporeal dolaşım uygulanacaksa trombosit transfüzyonu yapılır. Trombosit sayısının transfüzyon sınırı olarak kabul edilen 50x10³/mm³'ün altında olmasına rağmen herhangi bir klinik yakınması olmayan hastamızda, fizik muayene bulgusu olmadığı ve kanama pıhtılaşma testleri de normal olduğu için ameliyat öncesi transfüzyon yapılmadı.

Psödotrombositopenili hastamızda kardiyopulmoner destek altında koroner cerrahisi yapılmasına ve ameliyat sonrası trombosit sayısının 24-61x10³/mm³ aralığında seyretmesine rağmen herhangi bir kanama sorunu ile karşılaşılmadı. Ancak literatürde psödotrombositopenili hastalarda trombosit sayısı ve fonksiyonları in vivo olarak normal olduğundan dolayı trombotik komplikasyonları engellemek için anti-trombotik tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.[4]

Psödotrombositopeni; kan örneklerinin antikoagülan olarak kullanılan EDTA ya da soğuğa maruz kalmasıyla trombosit membran glikoproteinlerinin ve anyonik fosfolipitlerin konformasyonlarının değişmesi sonucu antitrombosit otoantikorlarının oluşturduğu bir fenomendir.[5] Sonuçta oluşan in vitro trombosit agregasyonları bir çeşit laboratuvar artefaktına yol açar. Bu durumun oluşmasına neden olan başlıca üç farklı mekanizma tanımlanmıştır. Birincisi, soğuğa tepkisel ve EDTA bağımsız,[6] ikincisi, EDTA bağımlı ve ısıdan bağımsız (IgG antikorlar sorumlu), üçüncüsü ise EDTA'ya ve ısıya bağımlı (IgM antikorlar sorumlu) mekanizmalardır.[7] Literatürde EDTA ve ısıdan bağımsız bir psödotrombositopeni olgusu tanımlanmıştır.[7] Kan örneklerinin EDTA yerine sodyum sitrat antikoagülanı ile saklanması bu prosesi önleyebilir ve EDTA'ya bağlı psödotrombositopeni tanısını destekler. Ancak buna rağmen sodyum oksalat ve sodyum sitrat ile de in vitro platelet agregasyonu olduğu saptanmıştır. Psödotrombositopenili hastaların %20'sinde sadece EDTA ile değil sitrat ile de platelet agregasyonları tespit edilmiştir.[7]

Kalıtsal dev trombosit bozukluklarının önemli bir kısmına klinik bulgu vermedikleri için psödotrombositopeni olarak yanlış tanı konulabilir. Bu bozukluklar arasında otozomal dominant geçiş gösteren May-Hegglin anomalisi, Fechtner ve Sebastian sendromları gibi kantitatif trombosit anormallikleri ya da değişik kalıtsal geçiş gösteren Bernard-Soulier sendromu, Gray platelet sendromu gibi kalitatif anormallikler vardır. Dev trombosit bozuklukları daima trombositopeni ile birliktedir. Bu hastalıklarda periferik yaymada dev trombositler ve trombosit kümeleri vardır. Bu nedenle kan sayımında trombosit değerleri normalden düşük çıkar.

Sonuç olarak, bu olgu gösterdi ki, ameliyat öncesi düşük trombosit sayısı nadir bir durum olarak bir laboratuvar artefaktı olabilir. Cerrahi öncesinde hasta, dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir. Periferik yaymada trombosit kümelerinin görülmesi, kanama pıhtılaşma testlerinin normal olması psödotrombositopeniyi gösterir. Eğer tanıda herhangi bir şüphe varsa tromboelastografi ile dolaşımdaki trombositler sayı ve fonksiyonları açısından değerlendirilebilir. Trombosit fonksiyonlarının tam olarak değerlendirilmesi ameliyat sonrası hemorajiye bağlı oluşabilecek morbidite ve mortalitenin önlenmesinde önemlidir ve ameliyat öncesi bu değerlendirme yapılmalıdır. Psödotrombositopeni mi gerçek trombositopeni mi olduğu ayırt edilmeli ve eğer gerçek trombositopeni sözkonusu ise ameliyat ertelenmeli ve nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Lau LG, Chng WJ, Liu TC. Transfusion medicine illustrated. Unnecessary transfusions due to pseudothrombocytopenia. Transfusion 2004;44:801.

2) Sane DC, Damaraju LV, Topol EJ, Cabot CF, Mascelli MA, Harrington RA, et al. Occurrence and clinical significance of pseudothrombocytopenia during abciximab therapy. J Am Coll Cardiol 2000;36:75-83.

3) Spiess BD, Tuman KJ, McCarthy RJ, DeLaria GA, Schillo R, Ivankovich AD. Thromboelastography as an indicator of post-cardiopulmonary bypass coagulopathies. J Clin Monit 1987;3:25-30.

4) Nair SK, Shah R, Petko M, Keogh BE. Pseudothrombocytopenia in cardiac surgical practice. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:565-6.

5) Pegels JG, Bruynes EC, Engelfriet CP, von dem Borne AE. Pseudothrombocytopenia: an immunologic study on platelet antibodies dependent on ethylene diamine tetra-acetate. Blood 1982;59:157-61.

6) Cunningham VL, Brandt JT. Spurious thrombocytopenia due to EDTA-independent cold-reactive agglutinins. Am J Clin Pathol 1992;97:359-62.

7) De Caterina M, Fratellanza G, Grimaldi E, Varriale V, Scopacasa F, Di Maro G, et al. Evidence of a cold immunoglobulin M autoantibody against 78-kD platelet glycoprotein in a case of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Am J Clin Pathol 1993;99:163-7.