Discussion
Ekoda kalsifikasyon alanları, komşu dokulara göre daha parlak yoğunlukta ekojen alanlar olarak tanımlanmıştır [
3]. Ekonun valvüler kalsifikasyon varlığını doğru bir şekilde göstermesine karşın, kalsifikasyon derecesini göstermede ne kadar güvenilir olduğuna dair kesin bilgi yoktur. VVükins ve ark. Mitral kapak yapısını skorladıkları yöntemde kalsifikasyonu l'den 4'e kadar sınıflandırmışlardır [
4]. Buna göre:
Evre 1. tek bir alanda eko dansite artışı
Evre 2. Yaprakçık kenarlarında yansıyan, dağınık eko dansitesi artışı
Evre 3. Yaprakçıkların orta bölümüne uzanan eko dansitesi artışı
Evre 4. Yaprakçık dokusunun büyük bölümünü kapsayan, yaygın eko dansitesi artışı
 | Kalsifikasyon farklılıkları |
 | Kalsifikasyon doğruluk oranları |
 | Mitral kapağa ait fibrokolajenöz doku alanlarında distrofik kalsifikasyon |
 | Mitral kapağa ait hiyalinize fibrokolajenöz doku alanlarında ossifîkasyon |
 | Mitral kapağa ait eko kardiyografi k kalsifikasyon görüntüsü |
 | Rezeke edilen mitral kapakta radyolojik olarak kalsifikasyonun gösterilmesi |
Bir çok çalışmada kalsifikasyonun tespiti açısından farklı yöntemler karşılaştırılmıştır. Nicolosi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, mitral kapak kaIsifikasyonlarında radyografi ve ekonun, kalsifikasyonları göstermek açısından tanısal değerleri karşılaştırıldı. Radyografide sensitivite az iken spesifisite yüksekti. Ekoda ise sensitivite ve spesifisite yüksek olarak bulundu [
5]. Kapak kalsifikasyonlarını ve derecesini göstermede ideal tanı yönteminin hem sensitivite hem de spesifisitesinin yüksek, olması gerekmektedir [
2]. Khatouri ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise transözafagial eko bulgularının transtorasik ekoya göre cerrahi sonuçlara daha yakın olduğu tespit edildi [
6]. Steensgard ve arkadaşları kardiyak kateterizasyon ya da cerrahiden önce İntrakardiyak kalsifikasyonların gösterilmesi açısından 3 yöntemi karşılaştırdılar. Toraksın radyolojik incelemesi sadece şiddetli kalsifikasyonları gösterdi. Eko ve floroskopi kalsifikasyonun gösterilmesi açısından eşit değer taşıyordu, Bununla birlikte eko, floroskopiye göre lokalizasyonu daha iyi göstermektedir [
7].
Daney ve arkadaşları, saf aort darlığı olgularında aort kapak kalsifikasyonlarını göstermede floroskopi ve M-mode ekoyu karşılaştırdılar. Bu hastalarda, darlığın oluşturduğu obstrüksiyonun derecesi hemodinamik olarak da ölçüldü. Floroskopi aort kapak kalsifikasyonu ile ölçülen kapak gradiyenti arasındaki korelasyonu doğru bir şekilde gösterdi ancak obstrüksiyon derecesini belirtmede yetersiz kaldı [
8]. Nowak ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada mitral kapak replasmanına alınacak hastalara operasyondan bir gün önce dijital görüntü kontrollü 2 boyutlu eko yapıldı. Operasyondan sonra kalsifikasyonun derecesini saptamak üzere eksize edilen kapakların radyografisi çekildi. Eko ile saptanan kapak kalsifikasyonlarında sensitivite % 89.5, spesifisite % 91.7 ve tanısal doğruluk % 90.3 idi. bununla birlikte kalsifikasyonun derecesi vakaların % 47'sinde tam olarak saptanamadı [
9].
Biz bu çalışmada, 124'ü mitral 32'si aort kapağı olmak üzere 156 kapakta preoperatif eko bulguları ile postoperatîf eksize edilen kapaklardaki makroskopik bakı bulgularını kalsifikasyonun tespit edilmesi açısından karşılaştırdık. Postoperatif dönemde eksize edilen kapakların makroskopik incelemesinden sonra, kapak materyalleri direkt radyoloji ile incelendi ve radyolojik inceleme ile kalsifikasyon saptanan kapaklardaki kalsifikasyon varlığı histopatolojik inceleme ile doğrulandı.
Çıkan sonuçlara göre ekonun pozitif doğruluk
oranı % 85.5, makroskopinin ise % 94.2 olarak bulundu. Ekonun negatif doğruluk oranı % 94.5, makroskopinin ise % 96 olarak saptandı. Ekonun radyolojik inceleme ile karşılaştırılmasında sensitivite % 92.8, spesifisite ise % 89.2, makroskopinin sensitivitesi % 95.5 ve scnsitivitesi % 95.7 olarak saptandı.
Eko, kalsifikasyonun gösterilmesi açısından değerli bir yöntemdir, ancak kalsifikasyon miktarının gösterilmesinde yetersiz kalabilmektedir. Yanlış, negatif sonuçların az olmasına karşın yanlış pozitif sonuçlar daha büyük oranda görülmektedir. Aort kapağında yaşlı olgularda darlık olmaksızın kalsifikasyon bulunabilir ve bu uzun yıllar değişmeden kalabilir [
4]. Eğer yüzey düzensizlikleri ve değişik doku katları arasındaki ultrasound empedansındaki değişiklikler mevcutsa, fibrotik olan, fakat kalsifiye olmayan kapaklarda birçok ekojenik görüntü oluşabilir. Bu da yanlış bir şekilde kalsifikasyon varlığını düşündürebilir.
Kalsifikasyonun preoperatif dönemde tespit edilmesi açısından 2 boyutlu eko bulguları ile postoperatif dönemde kapakların makroskopik bakı bulgularını karşılaştırdığımızda doğruluk açısından birbirine yakın sonuçlar elde ettik. Ekonun sensitivite, spesifisite ve doğruluk oranının yüksek olarak bulunması bu tanı yönteminin arzulanan, ideale yakın bir tanı yöntemi olduğunu göstermektedir. Bizler de elde ettiğimiz sonuçlarla ekonun basit, güvenilir ve değerlendirme açısından cerrahiye yardımcı bir tanı yöntemi olduğuna inanıyoruz. Transtorasik ekokardiyografi, hemen hemen tüm anatomik patolojileri gösterebilmektedir. Bununla beraber cihaz probunun fiziksel özellikleri sıklıkla görüntüleme işlemini ve doppler flow çalışmalarını sınırlamaktadır. Göğüs yapısı ve görüntülenmek istenen kalp bölgesinin derinliği, ekonun göğüs tarafından absorbsiyonunu belirlemektedir. Örneğin eko doppler görüntüleri çocuklarda ve zayıf bireylerde obez erişkinlere göre daha iyi olmaktadır. Kalsifikasyon veya protez kapak gibi büyük akustik gölgeler oluşturan olaylar da yanlış yorumlanabilmektedir. Transtorasik
eko kardiyografinin bu dezavantajları gözönüne alındığında kalsifikasyon değerlendirilmesinde transözafagial eko daha üstün bulunmaktadır [
10]. Çalışmamızın yapıldığı dönemde bu tekniğin hastanemizde yapılması mümkün olmadığından, ekokardiyografik değerlendirmeler transtorasik yöntemle yapılmıştır. Bu sebeple transözafagial eko kullanılmış olsa idi kapak kalsifikasyon oranlarının daha yüksek saptanabileceğini söyleyebiliriz.
