Abstract

Left ventricular aneurysmectomy and plication were performed 55 of 63 patients who had left ventricular aneurysm in the Cardiovascular department of Gülhane Military Medical Academy (GATA) between 1991 and 1995. These aneurysms were separated angiographically into two groups on the basis of wall motion. GROUP (I) consisted of 21 patients whose aneurysms were akinetic and GROUP (II) consisted of patients whose aneurysms were dyskinetic, Akinetic aneurysms were most frequently seen in elderly patients with three-vessel disease and were noticed to involve more than one ventricular segment, while dyskinetic aneurysms were seen in younger patients with one-vessel disease and in- volve one ventricular segment. The cumulative operative mortality was 28.5 % (n=6) in group I and 2% (n=1) in group II. Operative mortality was over 50% in patients whose left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) was greater than 20 mmHg in group I. Eight patients whose LVEDP was over 20 mmHg in group I, underwent isolated coronary artery by-pass grafting, with an operative mortality of 12.5 % (n=1). in view of these findings, we believe that isolated myocardial revascularization will greatly reduce operative mortality in patients with akinetic aneurysms when LVEDP over 20 mmHg.

Sol ventrikül anevrizma formasyonu akut myo- kard infaktüsünün (MI) en sık görülen mekanik komplikasyonudur. Çeşitli yayınlarda MI sonrası anevrizma formasyonu insidensi % 3.8-15 arasında değişmektedir [2,13]. Faxon ve arkadaşları koroner arter cerrahisi çalışması (CASS) verilerini kullanarak MI sonrası sol ventrikül anevrizması insidansını %7.6 olarak bildirmiştir [8]. Sol ventrikül anevrizması ameliyatlarında mortalite ve fonksiyonel düzelme üzerinde etkili prognostik indeksleri belirlemek amacı ile çok sayıda araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalarda diğer ventrikül segmentlerinin durumu, interventriküler septumun hareketleri, eşlik eden sağ koroner arter lezyonu, sol ventrikül diastol sonu basıncı ve anevrizmektomi ile birlikte uygulanacak cerrahi girişimler mortaliteye etki eden faktörler arasında sayılmaktadır [3]. Bu çalışmada sol ventrikül anevrizmaları anjiografik olarak akinetik ve diskinetik olmak üzere iki gruba ayrılmış ve sol ventrikül diastol sonu basıncının bu gruplarda mortaliteye etkisi araştırılmıştır.

Methods

GATA Kalp Damar Cerrahisi kliniğinde 1991- 1995 yılları arasında koroner cerrahisine giden, sol ventrikül anevrizmalı 63 hastanın 55’ ine anevrizmektomi veya plikasyon ameliyatı uygulanmıştır. Olgular, angiografik olarak anev- rizmal segmentin hareketlerine göre akinetik anevrizma (Grup I n=21) ve diskinetik anevriz- ma (Grup II n-42) olmak üzere iki ana gruba ayrılmıştır. Bu hastaların 52’ si erkek (%82.4), 11’ i kadın (%17.6) olup ortalama yaş 57.5 dir. (min 37-maks 71 yıl). Anevrizmektomi uygulanmayan sol ventrikül anevrizması olan hastaların 3’ ü kadın 5’i ise erkek idi. Ortalama yaş 62.5’dir. Preoperatif dönemde anjiografik olarak akinetik olan segmente uyan EKG bölge- sinde derin Q dalgasının olması, birbirine yakın birden çok segmenti tutması ve post ekstrasistolik potansiyelizasyona kontraktil cevabın olmaması ile ventrikül segmentinin anevrizma olduğu kabul edildi. Tüm olguların intraoperatif yapılan ventrikül değerlendirmeleri ile anjiografik bulguları uyumlu bulunmuştur. Grup II’ deki 7 hastada anevrizmal segmente plikasyon uygulandı. Sol ventrikül anevrizması l olguda posterobazal, 32 olguda apikal, 9 olgu- da anterolateral, 21 olguda apikal-anterolateral idi. Anevrizmektomi uygulanmayan 8 hastanın 7’ sinde anevrizma anterolateral ve bir hastada ise posterobazal segmente lokalize idi. Anev- rizma lokalizasyonlarının gruplardaki dağılımı Tablo l’ de gösterilmiştir. Anjiografik olarak 4 hastada sol ana koroner damar lezyonu saptandı. 48 hastada LAD’ de kritik lezyon saptandı. LAD lezyonu 13 hastada ilk septalden önce idi. Grup II’ deki olgularda 50 yaş altındaki hastalarda tek damar, 50 yaşın üzerindeki hastalarda iki damar hastalığı saptandı. Grup I’ deki olgularda ortalama üç damar hastalığı saptandı. Sadece koroner re- vaskülarizasyon yapılan 8 akinetik anevrizmalı olgu ortalama üç damar hastası, ve sol ven- trikül diastol sonu basıncı 23.2 mmHg ve ejeksiyon fraksiyonu %18.5 idi. Ameliyat endikas- yonu 50 hastada (%79) angina (12 olguda unstabil angına), 8 hastada konjestif kalp yeter- sizliği (%12), 5 hastada ventriküler aritmi (%7) idi. 55 olguda (%87.3) anevrizmektomi ile birlikte myokardial revaskülarizasyon uygulanmıştır. 46 olguda (%73) sol internal mam- marian arter (LİMA) ve 17 olguda (%26.9) sadece safen ven grefti kullanılmıştır. Anevriz- mektomi uygulanmayan 8 hastada sadece kor- oner bypass ameliyatı uygulandı ve greft olarak safen veni kullanıldı. Ortalama distal anastomoz sayısı 3.6±1.2 idi. Hasta özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Cerrahi Teknik

Bütün operasyonlar tekli two-stage venöz kanül ile standart kardiyopulmoner bypass ve cerrahi teknik ile gerçekleştirildi. Hastalarda Fentanyl+Atracurium anestezisi kullanıldı. Myokard korunması için soğuk kristaloid kardioplejisi (St. Thomas II) sistemik ve topikal hipotermi kullanıldı. Her 20 dakikada bir soğuk kan kardioplejisi ile reinfüzyonlar yapıldı. Aort klempi açılmadan Önce düşük potasyumlu sıcak kan kardioplejisi ile reperfüzyon uygulandı.

1992 kasım ayına kadar olan hastalarda apikal ve anterolateral anevrizmektomilerde klasik anevrizmektomi uygulandı (27 hasta). Septo- plasti gereken hastalarda interventrikülar sep- hıma 2mm’ lik teflon patch kullanıldı. Teflon patch 2/0 prolane ile devamlı sutur ile septuma geçildi. 1992 kasım ayından sonra yapılan anev- rizmektomilerde (20 hasta) anevrizma segmen- tinde 2mm’lik GORETEX patch kullanılarak endoanevrizmorafi tekniği kullanıldı.(DOR prosedürü) [6].Yedi hastada sol ventriküle plikasyon yapıldı. Anevrizmektomi yapıldıktan sonra planlanan koroner arterlere LİMA ve safen ven kullanılarak myokardial revaskülari- zasyon uygulandı. Aort klempi kaldırılmadan hemen önce sol ventrikül apeksinden hava çıkartıldı.

Hasta özellikleri ve sonuçlar student- testi kullanılarak istatistiksel olarak karşılaştırıldı. 0.05’den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Anevrizmektomi uygulanan akinetik gruptaki (grup I) 7 hastada sol ventrikül diastol sonu basınç 20 mmHg’ nin üzerinde idi. Bu 7 hastanın dördü (% 57) postoperatif erken dönemde düşük debi sebebi ile kaybedildi. Diskinetik anevrizmalı hastaların ise (grup II) biri post- operatif erken dönemde düşük debi sebebi ile kaybedildi (%2) (p<0.05).
Grup I’ deki 21 hastadan anevrizmektomi uygu- lanan 13 hastanın 7’ sine intra-aortik balon desteği uygulandı. (%53.8). Grup II, ise 42 has- tadan 5’ine intra-aortik balon desteği uygulandı (%11.9) (p<0.05). SVDSB 20 mmHg üzerinde olan akinetik anevrizmalı 8 hastanın dördüne %50 intra-aortik balon desteği uygulandı (p<0.01). Bu hastaların ikisi düşük debi sebebi ile kaybedildi.
Grup I’ deki tüm hastalara (%100) çeşitli dozlar- da farmakolojik inotrop kullanıldı. Grup II’ de 15 hastaya inotropik ajan kullanıldı (%35.7) (p<0.05) (Tablo 3). Oniki hastaya septoplasti uygulandı. Bu hastaların 4’ ü Grup I'de idi. Grup I’ de olup septoplasti uygulanan hasta- ların beşi kaybedildi.



Grup II’ de preoperatif fonksiyonel kapasite class 2 olmasına karşın grup I’ de sol ventrikül diastol sonu basıncı (SVDSB) 20 mmHg’ dan küçük olan hastalarda preoperatif fonksiyonel kapasite class 2.5, SVDSB 20 mmg üzerinde olanlarda class 2.6 olarak saptandı. Post operatif 6 aylık dönemde, grup I’ deki SVDSB 20 mmHg’ dan küçük olan hastalarda ortalama fonksiyonel kapasite class 1.5, SVDSB 20 mmHg üzerinde olan hastalarda class 2.2 iken, grup II’ de fonksiyonel kapasite class I olarak saptandı. (p<0.05). 2 hasta postoperatif erken dönemde tamponad sebebi ile, bir hastada kanama sebebi ile revizyona alındı. Diskindik gruptaki bir anterolateral ve iki apikal anevrizmalı olguya izole anevrizmektomi ameliyatı uygulandı.
Hastaların yapılan ortalama iki yıllık takiplerinde Grup I’ de anevrizmektomi+koroner by- pass uygulanan hastalarda survi %75, izole koroner bypass uygulanan hastalarda ise survi %85.7 olarak saptandı. Grup II’ de iki yıllık survi %92.6 olarak saptandı. İki yıllık dönemi kapsayan takiplerde akinetik anevrizmalar ile diskinetik anevrizmalar karşılaştırıldığında anlamlı sonuç saptanmadı.

Discussion

MI sonrası sol ventrikül anevrizması insidensi çeşitli yayınlarda %4-15 arasında bildirilmektedir [2, 13]. Sol ventrikül anevrizmalarının medi- kal tedavi ile 5 yıllık survisi % 8-12 kadardır [7, 14]. Ölümlerin çoğunluğu tekrarlayan myokard infaktüsü sebebi ile olmaktadır [13], Cerrahi tedavi ile 5 yıllık survi % 75-90’ a kadar yükseltilebilir. Klinik olarak konjestif kalp yetmezliği bulguları ve aritmi ile karşımıza çıkan hastalarda cerrahinin mortalitesi sadece anginal şikayetleri olan hastalara oranla çok daha fazladır[1]. Asemptomatik olan hastalarda cerrahi- nin mortalitesi son derece azdır ve survi daha uzundur. Asemptomatik hastalarda 10 yıllık survi % 90 kadar olmasına karşın semptomatik, özellikle aritmi semptomu olan hastalarda 10 yıllık survi % 46.3’e kadar düşmektedir. Sadece anginal semptomu olan hastalarda 5 yıllık survi %75 iken, konjestif kalp yetmezliği semptomu olan hastalarda %52, Ventriküler aritmisi olan hastalarda %57 kadardır [4].

Elektrokardiografik olarak ameliyat öncesi ST yüksekliği olan hastaların %62.5’ inde anevriz- mektomi sonrası ST yüksekliği sebat eder. Sadece %27.5 hastada ST yüksekliği kaybolur [4, 9, 10]. Bizim vakalarımızda preoperatif ST yüksekliği olan 32 hastanın 27'sinde (%84) postoperatif dönemde ST yüksekliği sebat etmiştir.

Fonksiyonel kapasite preoperatif dönemde or- talama class 3.6 olmasına karşın postoperatif dönemde ortalama fonksiyonel kapasite class 2.3’e düşmüştür.Bizim vakalarımızda preope- ratif ortalama fonksiyonel kapasite class 2.2 iken, postoperatif ortalama fonksiyonel kapa- site class 1.6 bulundu.

Yapılan cerrahi girişimler içersinde myokardial revaskülarizasyonun olup olmaması oldukça tartışılan bir problemdir. Loop ve Cooley anev- rizmektomi sonrası myokardial revaskülarizasyonun yapılmasının mortaliteyi artırdığını göstermişlerdir [1, 5, 11]. Anevrizmektomi ile birlikte myokardial revaskülarizasyonun yapıl- masında operatif mortalitenin %12 olmasına karşın sadece anevrizmektomi yapılan hastalar- da mortalite %6.8 olarak saptanmıştır [14, 15]. Günümüzde yeni cerrahi teknikler ve miyokard koruma yöntemlerinin gelişmesi ile Anevrizmektomi-Koroner by-pass ameliyatının mortalitesi çok düşürülmüş ve uzun dönem surviyide artırdığı gözlenmiştir. Biz kliniğimizde dîskinetik grupta iki hastaya distalde greftlemeye uygun koroner damar bulunamadığı için, sadece anevrizmektomi yaptık. Akinetik grupta ise tüm hastalara anevrizmektomi yapılsın ya da yapılmasın koroner revaskülarizasyon uyguladık. Hasta takiplerimizle koroner revaskülarizasyonun literatürde belirtildiği gibi erken dönem yanında uzun dönem surviyide artırdığı kanısına vardık. Sadece anevrizmektomi yapılanlarda 5 yıllık survi %51 iken, anevrizmektomi+koroner by-pass yapılanlarda 5 yıllık survi % 77 olarak saptanmıştır [1]. Akinetik anevrizma ameliyatları sonrası 10 yıllık survi %64 iken, diskinetik anevrizma ameliyatları sonrası %68 olarak saptanmıştır. Yani akinetik ile diskinetik anevrizma ameliyatları sonrası uzun dönem survide belirgin bir fark saptanmamıştır [1]. Kliniğimizdeki hastaların yapılan ortalama iki yıllık takiplerinde Grup I’ de anevrizmektomi+koroner bypass uygulanan hastalarda survi %75 , izole koroner bypass uygulanan hastalarda survi ise %85.7 olarak saptandı. Grup II’ de iki yıllık survi %92,6 olarak saptandı. İki yıllık dönemi kapsayan takiplerde akinetik anevrizmalar ile diskinetik anevrizmalar karşılaştırıldığında anlamlı sonuç saptanmadı.

Bizim vakalarımızın % 33.3’ ü (No=21) akinetik (GRUP I) %66.6’ sı (42) diskinetik (GRUP II) idi. Sadece koroner revaskülarizasyon yapılan 8 hasta akinetik anevrizmaya sahip ve ortalama sol ventrikül diastol sonu basınç 23 mmHg idi. Grup II’ deki ortalama SVDSB 12 mmHg, grup I’ de ise SVDSB 18 mmHg saptandı. Grup I’ deki kümülatif operatif mortalite %28.5, Grup II’ deki operatif mortalite %2, sadece myokardial re- vaskülarizasyon yapılan akinetik anevrizmalı hastalarda operatif mortalite %12.5 olarak sap- tandı. Grup II’ de olup sol ventrikül diastol sonu basıncı 20 mmHg’ nın üzerinde olan hastalarda anevrizmektomi ve koroner by-pass’ ın operatif mortalitesi %57 olarak saptanmıştır (p<0.05). Akinetik anevrizma rezeksiyonu sonrası ejeksiyon fraksiyonunda belirgin bir artma olmaz. [12]. Anevrizma ameliyatlarında amaç anevriz- matik segmentin çıkartılması, ve çıkartılan seg- mentte diskinezi yerine akinezi yaratmaktır. Akinetik anevrizma ameliyatları sonrasında konulan patch yine o segmentte akinetik bir alan yaratacaktır. Biz sol ventrikül diastol sonu basıncı 20 mmHg’ dan yüksek olan 8 Akinetik anevrizmalı hastaya sadece koroner by-pass ameliyatı uyguladık. Ve operatif mortaliteyi %12.5 olarak saptadık.

Anjiografik olarak akinetik anevrizması olan ve sol ventrikül diastol sonu basıncı 20 mmHg’ nin üzerinde olan hastalara sadece myokardial revaskülarizasyon yapılması operatif mortaliteyi belirgin şekilde düşürür. Akinetik grupta SVDSB 20 mmHg’ nin üzerinde olup anevriz- mektomi yapılanlarla yapılmayanlar arasında 6 aylık takipte fonksiyonel kapasite açısından önemli bir fark saptanmamıştır.

References

1) Andrew S, Olearchyk MD, Gerard M, Lemale MD, Paschal MS, Panga MD, Brovvn S, Mills NJ. Left ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 88: 544-53.

2) Aranda JM, Befeler B, Thurer R,Vargas A, El Sheriff N, Lazzara M. Long term clinical and he- modinamic studies after ventricular aneurys- mectomy and aorta-coroner by-pass. J Thorac Surg 1977: 73; 772-79.

3) Barrat-Boyes BG, VVhite HD, Agnevv TM, Pew- berton JR,Wild C. The results of surgical treat- ment of left ventricular aneurysrns: An assess- ment of the risk factors affecting early and late mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984: 87; 78-84.

4) Burton NA, Stinson EB, Oyer PE , Shumvvay NE. Left ventricular aneurysm. Preoperative risk factors and longterm postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979: 77; 65-75.

5) Coscrove DM, Loop FD, Franrazal MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinants of longterm survival after ventricular aneurys- mectomy. Ann Thorac Surg. 1978: 26; 357-63.

6) Dor V, Saab M, Coste B, Lornaszeweska M, Montiglio S. Left ventricular aneurysm. A new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989: 37; 11-17.

7) Dubnow MH, Burchell HB, Titus JH. Post in- farction ventricular aneurysm: A clinicomor- phologic and electrocardiographic study of 80 cases. Am Heart J1965: 70; 753-757.

8) Faxon DP, Ryan TJ, Devis KD. Prognostic signi- ficiance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the coronary artery study (CASS). Am J Cardiol 1982: 54; 157-164.

9) Gooch AS, Patel AR,Maronhao V. Persistent ST elevation in left ventricular aneurysm before and after surgery. Am Heart J. 1979: 98; 11-14.

10) John M, Moran MD, Patrick J, Scanlon MD, Rimgoudos NE, Mikdas MD, Rouge PMD. Sur- gical treatment of post infarction ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1976, 21; 107-113.

11) Loop FD, Effler DB, Navia JA. Aneurysms of the left ventricle; Survival and results of a ten year surgical experience. Ann Surg. 1973: 178; 399-405.

12) Mangshau A. Akinetic versus dyskinetic left ventricular aneurysms diagnosed by gated scin- tigraphy: Differance in surgical outcome. Ann Thorac Surg. 1989: 47{5); 746-751.

13) Schlichter J, Hellerstain HK, Katz LN. Aneurysm of heart. Corralative study of 102 proven cases. MEDICINE (Baltimore) 1954:333; 43-86.

14) Shaw RC, Ferguson TB, Weldon CS, Connors JP. Left ventricular aneurysm resection : Indications and long-term follow up. Ann Thorac Surg 1978: 25; 336-341.

15) Tessler UP, Fernandes J, Morse DP, Lemole GM. Combined revascularization and aneurys- mectomy rationale and results. Coronary artery Medicine and surgery concepts and controver- sies JC Norman ed; Newyork 1975: 662-675.