Discussion

Son dönem böbrek yetmezliğinde yeterli verici bulunamaması nedeniyle böbrek nakillerinin sağlanamamasının yanı sıra, periton diyalizinin de yeterli hijyenin her zaman sağlanamaması gibi sorunlar nedeniyle gerektiğinde periyodik HD uygulaması için AVF oluşturulması ilk tercih olarak kullanılmaktadır.[9] Hemodiyaliz için de hastada hızlı akımlı bir damar yolu oluşturulması gereksinimi, bu yöntemin kullanıldığı ilk yıllardan beri AVF açma girişimlerini gündeme getirmiştir. İdeal bir HD fistülünde akım hızının en az 300 ml/dk olması gerektiği belirtilmektedir.[10,11] İyi bir HD fistülü; kullanımı kolay, akımı yeterli, uzun süre kullanılabilir ve güvenli olmalıdır.[12,13] Bu amaçla daha çok üst ekstremitelerin arter ve venleri kullanılmakla birlikte, özellikle elverişli damar bulunamayan hastalarda alternatif cerrahi yöntemler de uygulanabilmektedir.[14,15] Arteriyovenöz fistül oluşturulurken hastanın yaşı, ek hastalığı olup olmadığı, ve damarların durumu değerlendirilmelidir. Proksimal kısımlar mümkün mertebe korunmalı, ileride gereksinim duyulabilecek tekrar fistül ameliyatı olasılığına karşılık saklanmaya çalışılmalıdır.[16] Ancak fistülleri tromboze olan hastalarda alternatif fistül açma bölgeleri ile ilgili çalışmalar da süregelmektedir.[17] Bu amaçla halen uygulanan klasik yöntemlerde yapılan değişiklikler denendiği gibi, otolog veya prostetik greftlerle AVF açma yöntemleri de uygulanmaktadır.[18,19] Ancak üst ekstremitelerinde otojen dokularıyla AVF açılma şansını yitirmiş olan hastalarda alternatif uygulamanın yapay greft mi yoksa otojen greftler ile mi olması gerektiği konusu literatürde açık değildir.[20,21] Çalışmamızda üst ekstremitelerinde otojen dokularıyla RSAVF veya BSAVF açılma şansını yitirmiş olan hastaların 20’sinde SV greft ile (grup 1), 20’sinde PTFE greft ile (grup 2) sekonder AVF oluşturuldu.

Gruplar ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde; Enfeksiyon grup 1’de bir, grup 2’de beş hastada gözlendi ve gruplar arasında görülen bu fark istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0.01). Enfekte SV greft antibiyotik tedavisi ile iyileşti, ancak PTFE greft grubunda uygulanan antibiyotik kürlerine rağmen dört hastada greft enfeksiyonu düzelmedi ve greftler çıkarılmak zorunda kalındı. Enfekte greftin çıkarılması pratiği cerrahi açıdan cerrahı zorlayıcı olmakla birlikte, komplikasyon oranı da yüksek bir işlemdir. Tromboz ise grup 1’de üç, grup 2’de yedi hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0.01). Yapılan tromboliz ve trombektomi ameliyatlarına rağmen grup 1’de iki, grup 1’de beş fistül fonksiyon göremez hale geldi. Kanama grup 1’de sekiz, grup 2’de üç hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0.01). Bu komplikasyonlar konservatif yöntemler ile takip edildi ve fistüllerin fonksiyonelliğini koruduğu tespit edildi. Hematom grup 1’deydi, grup 2’de bir hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0.01). Hematom sonucunda oluşan baskıya bağlı olarak grup 1’de dört, grup 2’de bir greft fonksiyon göremez hale geldi. Cerrahi olarak hematomun boşaltılmasına rağmen greftlerin fonksiyonelliği sağlanamadı. Psödoanevrizma grup 1’de altı, grup 2’de bir hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açısıdan anlamlı bulundu (p<0.01). Grup 1’deki tüm psödoanevrizma gelişmiş olgulara ve grup 2’deki bir olguya cerrahi girişimde bulunuldu ancak SV greft grubunda iki olguda AVF’nin fonksiyonelliği tekrar sağlanamadı. Çalma sendromu grup 1’de üç, grup 2’de dört hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açısıdan anlamlı bulunmadı. Grup 1’de bir, grup 2’de iki olguda görülen çalma sendromu cerrahi girişimlere rağmen düzeltilemediği için ekstremitenin sağlığı göz önünde bulundurularak greftler çıkarıldı. Ödem grup 1’de iki, grup 2’de iki hastada gözlendi ve bu fark gruplar arasında istatistiksel açısıdan anlamlı bulunmadı. Bu komplikasyon konservatif yöntemler ile takip edildi ve fistüllerin fonksiyonelliğini koruduğu tespit edildi. Gruplar kullanılan greftlerin dağılımı ve oluşturulan sekonder AVF’lerin ortalama debisi açısından değerlendirildiğinde; gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Grupların 24 ve 48 aylık primer ve sekonder açık kalımları değerlendirildiğinde grup 1 istatistiksel olarak anlamlı biçimde grup 2’den daha uzun süreli açık kalıma sahiptir (Tablo 7).

Tablo 7: Sekonder arteriyovenöz fistüllerin özellikleri

Literatürde otolog greft kullanımı ile sentetik greft kullanımı açısından yapılmış az sayıda çalışmada genel olarak ortak görüş; otolog greftlerin açık kalım oranlarının daha yüksek olduğu yönündedir.[20-26] Bu konuda Huber ve ark.nın[20] yapmış oldukları çalışmada otolog greftlerin PTFE greftlere göre tekrar ameliyat ve greft oklüzyonun insidansının daha az olduğunu vurgulamışlardır. Ancak Staramos ve ark.[27] yaptıkları çalışmada otolog ve PTFE greftlerin karşılaştırmışlar ve PTFE greftlerin primer açık kalım süresinin bizim çalışmamızın aksine daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Enfeksiyon açısından değerlendirildiğinde SV greft grubunda PTFE greft grubuna göre klinik açıdan anlamlı derecede az enfeksiyon gözlenmiştir. Bunun nedeni tekrarlayan iğne girişlerine karşı PTFE greftlerin enfeksiyona daha yatkın olmalarından kaynaklanıyor olabilir. Literatürde bu konuda Huber ve ark.[20] ayrıca Staramos ve ark.[27] yapmış oldukları çalışmalarda otolog greftlerde infeksiyon görülme insidansının PTFE greftlere göre daha az olduğunu vurgulamışlardır. Ayrıca Matsuura ve ark.[28] yapmış oldukları çalışmada da otolog venlerin enfeksiyona daha dirençli olduğunu belirtmişlerdir. Bu konuda vurgulanabilecek bir diğer konu ise PTFE greftler ile oluşturulan sekonder AVF’lerin ameliyat sonrası hematom oluşmadığından emin olunduktan sonra (yaklaşık 48 saat) HD girişi için kullanılabilmesi önemli bir avantajdır.[26,27]

Otolog ve PTFE greft interpozisyonu ile AVF oluşturulmasını karşılaştıran çalışmaların bir kısmı şöyledir (Tablo 8).

Tablo 8: Otolog ve politetrafloroetilen greft interpozisyonu ile arteriyovenöz fistül oluşturulmasını karşılaştıran çalışmalar

Bu çalışmalarda; Asher ve ark.[29] otolog fistüllerin prostetik greftlere göre açık kalım oranlarını mükemmel olarak tarif etmişlerdir. Staramos ve ark.[27] ise üç yıllık (orta dönem) açık kalım oranının prostetik grupta %58 oranı ile daha yüksek olduğunu vurgulamışlardır. Bu yargı bizim çalışmamızda ortalama 48 aylık izlem boyunca sekonder açık kalım oranı SV greft için %60, PTFE greft grubu için %40 sonucu ile çelişmektedir. Matsuura ve ark.[30] yaptıkları çalışmada cryopreserved femoral venin infeksiyon açısından prostetik materyallere göre daha dirençli olduklarını vurgulamışlardır. Curi ve ark.[31] ise HIV pozitif hastalarında Vectra greftlerin infeksiyona daha dirençli olduklarını vurgulamışlardır ki, bu bulgu bizim çalışmamızda tersinedir. Wang ve Chu[32] yaptıkları çalışmalarında ise sentetik loop greftlerin düz yerleştirilmiş greftlere göre daha yüksek açık kalım oranlarını vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızda bu yönde bir çalışma planı oluşturulmamıştır. Burger ve ark.[33] yaptıkları çalışmada ise nativ damarlar ile oluşturulan fistüllerin açık kalım oranların prostetik greftlere nazaran daha yüksek olduğunu vurgulamıştır ki; bizim çalışmamızı desteklemektedir.

Sonuç olarak, üst ekstremitesinde sekonder AVF açılması gereken hastalarda anatomik kriterlere bağlı olarak bulgularımızdan kuvvetle çıkan önerme; hemodiyaliz komplikasyonları olan kanama, hematom, psödoanevrizma daha sık gözlense de safen ven greft uygulaması enfeksiyon ve tromboz insidansı daha yüksek olan PTFE greft uygulamasından önce düşünülmelidir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Turkish Society of Nephrology. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. Registry 2004. Omega CRO. İstanbul, Turkey: Turkish Society of Nephrology; 2005 June.

2) Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089-92.

3) NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997;30:S150-91.

4) III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37:S137-81.

5) Enzler MA, Rajmon T, Lachat M, Largiadèr F. Long-term function of vascular access for hemodialysis. Clin Transplant 1996;10:511-5.

6) Coburn MC, Carney WI Jr. Comparison of basilic vein and polytetrafluoroethylene for brachial arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1994;20:896-902.

7) Gibson KD, Caps MT, Kohler TR, Hatsukami TS, Gillen DL, Aldassy M, et al. Assessment of a policy to reduce placement of prosthetic hemodialysis access. Kidney Int 2001;59:2335-45.

8) Burt CG, Little JA, Mosquera DA. The effect of age on radiocephalic fistula patency. J Vasc Access 2001;2:110-3.

9) Gelabert HA, Freischlag JA. Hemodialysis access. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 1466-77.

10) Madran H, Özgür B, Kürşad S, Sakarya A, Erhan Y, Aydede H. Kronik hemodiyalizde vasküler girişimler. Türkiye Klinikleri Kalp Damar Cer Derg 2001;2:38-47.

11) Burkhart HM, Cikrit DF. Arteriovenous fistulae for hemodialysis. Semin Vasc Surg 1997;10:162-5.

12) Cassioumis D, Fatouros MS, Siamopoulos KC, Giannoukas AD. Short- and long-term evaluation of arteriovenous fistulas for chronic hemodialysis. Microsurgery 1992;13:236-7.

13) Fitzgerald JT, Schanzer A, Chin AI, McVicar JP, Perez RV, Troppmann C. Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodialysis access. Arch Surg 2004;139:201-8.

14) Sarıtaş B, Okyay K, Yılmaztürk H. Perforating Vein-brachial artery anastomosis as an alternative to conventional arteriovenous fistulae for hemodialysis: mid-term fallow-up results. Türkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2010;22:200-5.

15) Başel H, Odabaşı D, Akbayrak H. A-V Fistula management between ulnar artery and brachiocephalic vein with saphenous vein graft interposition: a renal hemodialysis dependent patient. Turkish J Vasc Surg 2007;16:49-54.

16) Pierre-Paul D, Williams S, Lee T, Gahtan V. Saphenous vein loop to femoral artery arteriovenous fistula: a practical alternative. Ann Vasc Surg 2004;18:223-7.

17) Jenkins AM, Buist TA, Glover SD. Medium-term follow-up of forty autogenous vein and forty polytetrafluoroethylene (Gore- Tex) grafts for vascular access. Surgery 1980;88:667-72.

18) Çıkırıkçıoğlu M, Ege T, Süt N, Duran E. Arteriyovenöz fistül operasyonlarında venöz transpozisyon uygulamalarına ait sonuçlarımız. Damar Cer Derg 2002;11:21-7.

19) Çekirdekçi A, Rahman A, Burma O, Cihangiroğlu M. Polytetraflouroethylene (PTFE) greftlerle hemodiyaliz amaçlı arterio-venöz fistül uygulamaları. Damar Cer Derg 2000;9:24-7.

20) Huber TS, Carter JW, Carter RL, Seeger JM. Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic review. J Vasc Surg 2003;38:1005-11.

21) Akbaş H, Kanko M, Tekinalp H, Bülbül S, Alp M. Hemodializ amaçlı arteriyovenöz fistüllerin retrospektif değerlendirilmesi. Turk Gogus Kalp Dama 2000;8:638-40.

22) Kiyama H, Imazeki T, Kurihara S, Yoneshima H. Long-term follow-up of polyurethane vascular grafts for hemoaccess bridge fistulas. Ann Vasc Surg 2003;17:516-21.

23) Sidawy AN, Gray R, Besarab A, Henry M, Ascher E, Silva M Jr, et al. Recommended standards for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses. J Vasc Surg 2002;35:603-10.

24) Huber TS, Ozaki CK, Flynn TC, Lee WA, Berceli SA, Hirneise CM, et al. Prospective validation of an algorithm to maximize native arteriovenous fistulae for chronic hemodialysis access. J Vasc Surg 2002;36:452-9.

25) Lazarides MK, Georgiadis GS, Antoniou GA, Staramos DN. A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients. J Vasc Surg 2007;45:420-426.

26) Thomsen MB, Deurell SI, Elfström J, Alm A. What causes the failures in surgically constructed arteriovenous fistulas? Acta Chir Scand 1983;149:371-6.

27) Staramos DN, Lazarides MK, Tzilalis VD, Ekonomou CS, Simopoulos CE, Dayantas JN. Patency of autologous and prosthetic arteriovenous fistulas in elderly patients. Eur J Surg 2000;166:777-81.

28) Matsuura JH, Rosenthal D, Clark M, Shuler FW, Kirby L, Shotwell M, et al. Transposed basilic vein versus polytetrafluorethylene for brachial-axillary arteriovenous fistulas. Am J Surg 1998;176:219-21.

29) Ascher E, Hingoran A, Gunduz Y, Yorkovich Y, Ward M, Miranda J, et al. The value and limitations of the arm cephalic and basilic vein for arteriovenous access. Ann Vasc Surg 2001;15:89-97.

30) Matsuura JH, Johansen KH, Rosenthal D, Clark MD, Clarke KA, Kirby LB. Cryopreserved femoral vein grafts for difficult hemodialysis access. Ann Vasc Surg 2000;14:50-5.

31) Curi MA, Pappas PJ, Silva MB Jr, Patel S, Padberg FT Jr, Jamil Z, et al. Hemodialysis access: influence of the human immunodeficiency virus on patency and infection rates. J Vasc Surg 1999;29:608-16.

32) Wang SS, Chu SH. Clinical use of omniflow vascular graft as arteriovenous bridging graft for hemodialysis. Artif Organs 1996;20:1278-81.

33) Burger H, Kluchert BA, Kootstra G, Kitslaar PJ, Ubbink DT. Survival of arteriovenous fistulas and shunts for haemodialysis. Eur J Surg 1995;161:327-34.