Abstract

Background: This study aims to assess the early results of pulmonary endarterectomy.

Methods: Between March 2011 and July 2012, 64 patients (29 males, 35 females; mean age 47.4±10.4 years; range 14 to 78 years) who underwent pulmonary endarterectomy were retrospectively analyzed. Preoperative and postoperative Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary arterial hemodynamics and right ventricular function were evaluated. Variables were expressed in a mean ± standard deviation. The comparisons were made using independent sample t-test (p<0.05). A p value of <0.05 was considered significant.

Results: The preoperative mean systolic pulmonary artery pressure was 75.4±25.5 mmHg, while the mean pulmonary vascular resistance was 801.7±449.5 dynes.sec.cm-5. The postoperative mean systolic pulmonary artery pressure was 44.4±15.6 mmHg, whereas the mean pulmonary vascular resistance was 371.6±237.9 dynes.sec.cm-5 (p<0.001 and p<0.001). Early mortality was seen in 10 patients (15.6%).

Conclusion: Pulmonary endarterectomy is effective and safe in the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Its usage should be extended with support of experienced centers in Turkey.

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda (KTEPH) patoloji pulmoner arter dallarının mekanik tıkanıklığıdır ve pulmoner embolizmi izler. Pulmoner arterlerdeki trombüsün çözünürlüğünün tam olarak sağlanamadığını gösterir. Ancak pulmoner vasküler direnç artışında büyük arterlerin mekanik tıkanıklığı yanında tıkalı olmayan prekapiller pulmoner vasküler düzeydeki progressif arteriyopatik değişikliklerin de rolü olduğu düşünülmektedir.[1]

Pulmoner endarterektomi (PEA) ameliyatı KTEPH hastalarında standart tedavi şeklidir. Pulmoner hemodinamiyi düzelterek egzersiz kapasitesini artırır.[2] Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon hastalarında pulmoner antihipertansif tedavinin hemodinamik düzelmeye tek başına katkısı minimaldir.[3]

Pulmoner endarterektomi ameliyatında cerrahi işlem, derin hipotermik sirkülatuvar arrest şartlarında pulmoner arterlerdeki rezidü trombüs ve fibröz obstrüktif dokunun çıkartılmasıdır. Cerrahi hedef pulmoner akımın tam anlamıyla restorasyonudur. Restorasyon başarılı olduysa pulmoner arter basıncının normale dönmesi beklenir. Pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direncin düşmesi klinik iyileşmeyi belirler.

İngilizce tıp literatüründe başarı ile yapılan ilk pulmoner tromboendarterektomiler 1960’lı yıllara tarihlenmektedir.[4,5] 1970’li yıllarda, Amerika Birleşik Devletleri’nde University of California San Diego Medical Center pulmoner endarterektomide öne çıkmış ve günümüz pulmoner endarterektomisinin endikasyon ve teknikleri burada oluşturulmuştur.[6] Bu gelişmeleri takiben ülkemizde de bazı kalp cerrahisi merkezlerinde pulmoner endarterektomi ameliyatları yapılmaya başlanmış ancak rutin uygulama halini alması 2000’li yıllardan sonra olmuştur. Ülkemize ait bu anlamdaki ilk çalışma Yıldızeli ve İşbir[7] tarafından bildirilmiştir.

Methods

Bu çalışmada pulmoner endarterektomi programının başlatıldığı Mart 2011 ile Temmuz 2012 tarihleri arasında kliniğimizde KTEPH tanısı ile pulmoner endarterektomi yapılan 64 hasta (29 erkek, 35 kadın; ort. yaş 47.4±10.4 yıl; dağılım 14-78 yıl) retrospektif değerlendirildi. Hasta seçiminde şu kriterler göz önüne alındı: New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıf II ve üstü dispne; sağ kalp kateterizasyonunda ortalama pulmoner arter basıncının 30 mmHg üstü ve hesaplanan pulmoner vasküler direncin (PVR) 300 dynes. sec.cm-5’in üzerinde olması ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan pulmoner anjiyografilerinde proksimal rezeke edilebilir lezyon varlığı. Bilgisayarlı tomografide lümen içinde dolum defekti, lümen daralması veya damarın yokluğu obstrüktif lezyon olarak kabul edildi (Şekil 1). Aynı şekilde ilgili akciğer parenkim alanlarında mozaik görünüm KTEPH lehine bir bulgu olarak kabul edildi. On iki hastaya ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, 40 hastaya pulmoner BT anjiyografi ve tamamına (n=52) kontrastlı göğüs tomografisi yapıldı.

Şekil 1: Kontrastlı göğüs tomografisi. Sağ pulmoner arterde obstrüktif lezyon hemen göze çarpıyor (*). Sol pulmoner arter açık. Sağ ve solda akciğer parenkimine uzanan ince pulmoner arter dallarının yokluğu ilk bakışta farkedilmiyor.

Pulmoner endarterektomi öncesi hastaların en az üç ay oral antikoagülan tedavi görmesi şartı arandı. Ekokardiyografi ile ilave kardiyak patolojiler, sağ ve sol ventrikül kontraksiyon kapasitesi değerlendirildi. Sağ kalp kateterizasyonu ile pulmoner basınç ölçümleri yapıldı. Kırk yaş ve üzerindeki hastalara koroner anjiyografi yapıldı.

Pulmoner endarterektomi ameliyatlarında kullandığımız teknik şu şekilde özetlenebilir: Median sternotomi ile perikard açılarak aort ve bikaval kanülasyonu takiben kalp akciğer pompasına girildi ve hastalar 20 ºC’ye kadar soğutuldu. Bu sırada superior pulmoner ven ve sol ana pulmoner arter içerisinden ventler yerleştirildi. Antegrad kardiyopleji kanülü konuldu. Ardından intraperikardiyal sağ ve sol ana pulmoner arter diseksiyonu yapıldı. Soğutma işlemi bitince kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest sağlandıktan sonra ilk olarak aort ile vena cava superior arasından girilerek sağ pulmoner longitudinal arteriyotomi ile endarterektomiye başlandı. Proksimalden başlanarak diseksiyon planı bulundu. Tüm lobar, sublobar ve segment arter dallarına Jamieson disektörü ile endarterektomi yapıldı (Şekil 2). Özellikle segmenter ve subsegmenter pulmoner arter dallarının endarterektomisi iyi görüş sağlamak için total sirkülatuvar arrest altında tamamen kansız bir ortamda tamamlandı. Sağ pulmoner endarterektomi bitince, kalp akciğer pompası desteğinde dolaşım başlatıldı. Arteriyotomi primer kapatıldı. Takiben sol pulmoner arteriyotomi yapıldı. Sağ taraftaki işlem aynen sol tarafa da uygulandı ve arteriyotomi kapatıldı.

Şekil 2: Şekil 1’de tomografisi izlenen hastanın endarterektomi doku örneği. Sağ pulmoner arter ve dallarından çıkartılan trombotik materyal resmin sol tarafında izleniyor. Kitlenin saçaklı görüntüsü endarterektominin distale doğru devam ettirildiğini gösteriyor. Etkin bir endarterektomi için iki taraflı, proksimalden distale tüm lezyonun çıkartılması gerekli. Resmin sağ tarafına ise sol pulmoner arterin sadece lobar ve segmenter dallarında var olan lezyonlar çıkartılmış.

Koroner baypas gereken hastalarda distal anastomozlar pulmoner arteriyotomi öncesinde yapıldı. Proksimal anastomozlar ve sol iç meme arteri (sol İMA)-sol ön inen koroner arter (sol ön inen KA) anastomozu, kapak onarımı ve patent foramen ovale kapatılması gibi işlemler pulmoner endarterektomi tamamlandıktan sonra gerçekleştirildi.

Kardiyopulmoner baypasta başlangıç olarak kolloid sıvılar tercih edildi. Heparinizasyon 1.5 mg/kg dozunda uygulandı. Başlama sıvısı mannitol ilave edildi. Kardiyopulmoner baypas hemofiltre ile 1000-1500 ml sıvı çekilerek sonlandırıldı. Hacim gereksinimi %6 hidroksietil nişasta ile karşılandı. Pompa çıkışı inotropik destek gerekirse öncelikle milrinon ve noradrenalin kullanıldı.

Ameliyathanede ventilasyon ile beraber nitrik oksit inhalasyonu başlatıldı. Yoğun bakımda entübasyon süresince nitrik oksit tedavisine devam edildi. Ventilatör tidal volümü 6-8 ml/kg ayarlandı. Ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) 5 mmHg altında tutuldu ve giderek azaltıldı. Ekstübasyonla birlikte inhalasyon yoluyla iloprost tedavisi günde yedi kez ve üç ay boyunca uygulandı. Yoğun bakım boyunca negatif sıvı dengesi hedeflendi. Diürez forse edildi. İdame sıvısı olarak %6 hidroksietil nişasta kullanıldı. Kristaloid sıvı kullanımı minimize edildi.

İstatistiksel değerlendirme Microsoft Excel Starter programında t-testi ile yapıldı. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

Results

Hastaların ana ve ağırlıklı semptomu nefes darlığıydı. Sağ kalp kateterizasyonunda pulmoner arter basınçları ve pulmoner vasküler direnç değerleri yüksek bulundu (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri

Ameliyat sırasında aortik kros klemp zamanı 101.0±34.4 dk, toplam perfüzyon zamanı 176.9±47.3 dk ve toplam sirkulatuvar arrest zamanı 21.0±7.9 dk oldu. Bir hastada total sirkulatuvar arrest yerine anterior serebral perfüzyon kullanıldı. Ek kardiyak işlem olarak bir mitral kapak replasmanı, iki koroner baypas, altı hastada patent foramen ovale/atriyal septal defekt tamiri, bir sağ atriyal kitle eksizyonu, bir triküspid kapak kitle eksizyonu, üç hastada triküspid anüloplasti gerçekleştirildi.

Ameliyat başlangıcında pulmoner arter kateteri ile ölçülen ortalama Pulmoner arter basıncı (PAP) ve pulmoner vasküler direnç (PVR) değerlerinin pompa çıkışı ölçümlerinde ciddi şekilde düştüğü görüldü. Değerlerdeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001 ve p<0.001) (Tablo 2).

Tablo 2: Pulmoner hemodinamik parametrelerin değişimi

Hastaların 30’u pompa çıkışı yüksek PAP’ye (ort. PAP>30 mmHg) sahipti. Altı hastada pulmoner basıncın vazodilatör tedaviye rağmen yüksek kaldığı gözlendi. Kalıcı hemodiyaliz gereksinimi oluşmadı. Sekel bırakan nörolojik sorun gelişmedi. Geç perikardiyal efüzyonlar medikal tedavi ile geriledi. Sağ yetmezlik nedeniyle kardiyopulmoner baypastan çıkartılamayan hastalar, ağır hemoptizili bir hasta ve ciddi reperfüzyon ödemi gelişen hastalar olmak üzere toplam dokuz kişide ekstrakorporeal membran oksijenasyon (ECMO) gereksinimi oldu. Üç olguda venovenöz (ana femoral ven-internal juguler ven) diğerlerinde venoarteriyel (ana femoral ven-ana femoral arter) uygulandı. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu uygulanan hastaların altısı kaybedildi. Otuz günlük mortalite %15.6 (n=10) oldu (Tablo 3).

Tablo 3: Ameliyat sonrası komplikasyonlar ve mortalite

Hastalar ameliyat sonrası dönemde 6.3±4.6 gün yoğun bakımda kaldı. Hastanede yatış süresi 11.6±7.4 gün oldu. Taburcu edilen hastalara yapılan kontrol çıkış ekokardiyografilerinde sistolik PAP değerlerinin ameliyat öncesi değerlere göre anlamlı şekilde azaldığı gözlendi (p<0.001) (Tablo 2).

Discussion

Pulmoner emboli insidansı 69/100000’dir.[8] Pulmoner emboli hastalarında yaşam beklentisi üç ay sonunda %52.9 ve bir yıl sonunda %47.7 olarak hesaplanmıştır.[9] Pulmoner embolizmi takip eden KTEPH insidansı kümülatif olarak altı aylık %1 ile yıllık %3.1 olarak bildirilmiştir.[10] Ülkemizin yaklaşık 75 milyon nüfusa sahip olduğu göz önüne alınırsa bu oranlar her yıl 270 ile 840 arasında değişen yeni KTEPH hastası anlamına gelmektedir. Son üç yılda, sunduğumuz bu çalışma dahil olmak üzere tüm Türkiye’de cerrahi uygulanan hasta sayısı, bir yılda olması gereken hasta sayısının, iyi ihtimalle ancak %30 kadarını temsil etmektedir.[7,11,12] Bu düşük oran tanılamada ve cerrahiye yönlendirme aşamasında sorunlar olduğunu düşündürmektedir.

Öncelikle, yaşayan pulmoner embolizm hastalarının taburculuğu izleyen 3-6 ay sonunda KTEPH semptomlarının varlığı ve pulmoner arter basınç artışı açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Pulmoner emboli sonrası 3. ayda olguların hemen hemen yarısında (%48.6), 6. ayda yaklaşık üçte birinde (%27.4) ve bir yıl sonra yaklaşık beşte birinde (%18.2) rezidüel kronik pulmoner arter trombüsü gösterilmiştir. Ülkemize ait bu çalışmada KTEPH insidansı %4.6 olarak verilmiştir.[13] Semptomatik hastalar mutlaka değerlendirilmeli, ortalama pulmoner arter basıncı yüksek (PAPmean ≥25 mmHg, pulmoner kapiller saplama basıncı <15 mmHg ve PVR >2 Wood ünitesi) olan ve elastik pulmoner arterlerinde (ana, lobar, segmenter ve subsegmenter düzeyde) birden çok tıkayıcı lezyon saptananlara KTEPH tanısı konulmalıdır.[14] Pulmoner ventilasyon perfüzyon sintigrafisi en değerli tanı aracıdır. Ancak ameliyat kararı verilirken, endarterektomize edilebilirlik açısından değerlendirmek üzere toraks bilgisayarlı tomografisi, üç boyutlu pulmoner anjiyografi gibi başka görüntüleme yöntemlerine de gereksinim duyulabilir. Hastalık anatomik olarak proksimalden distale doğru tutulumu ifade eden, cerrahi zorluğu tedrici olarak artan tip 1 - tip 4 şeklinde sınıflanmaktadır.

Pulmoner endarterektomi adayı hastalarda lezyonun çıkartılabilir olduğuna karar vermek kadar önemli bir başka konu sağ ventrikül kontraktil rezervini tayin etmektir. Özel anatomisi nedeniyle sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu belirlemek kolay değildir. Ekokardiyografik tekniklerden biri olan triküspit anüler plan sistolik hareket (TAPSH)’nin pulmoner hipertansiyonlu hastalarda prognostik önemi olduğu gösterilmiştir.[15] Normofonksiyone sağ ventrikülde, triküspit kapak anülüsü sistol esnasında apekse doğru 15-20 mm yaklaşır. Bu TAPSH’nin normal değeridir. TAPSH 15 mm’den küçükse sağ ventrikül disfonksiyonunu işaret eder.

Sağ ventrikül disfonksiyonu ile beraber hastane mortalitesini etkileyen bir diğer faktörün ameliyat sonrası yüksek PVR (>500 dynes.sec.cm-5) olduğu düşünülmektedir.[2] Pulmonerendarterektomi sonrası yüksek olarak ölçülen pulmoner arter basıncının (rezidüel pulmoner hipertansiyon) yüksek olarak devam etmesi (persistan pulmoner hipertansiyon) mortaliteyi olumsuz yönde etkiler.[16] Persistan pulmoner hipertansiyon yetersiz endarterektomi, distal trombolitik patoloji veya sekonder vaskülopatiye bağlı olabilir. Sağ ventrikül yetmezliğine predispozan ve ağırlaştırıcı faktördür. Persistan pulmoner hipertansiyonun yaklaşık %10 hastada görüldüğü bulgulanmış ve persistan pulmoner hipertansiyona eşlik eden sağ ventrikül yetmezliği pulmoner endarterektomi sonrası en sık ölüm nedeni olarak bildirilmiştir.[17]

Çalışmamızda kardiyopulmoner baypas çıkışındaki ölçüme göre 30 hastada pulmoner basınçlar yüksek (>30 mmHg ortalama PAP) bulunmakla birlikte yoğun bakım sürecinde altı hastada pulmoner hipertansiyonun devam ettiği gözlendi. Bilinen altı persistan pulmoner hipertansiyon hastasından üçüne ECMO gerekti ve bu hastalar kaybedildi. Prostanoid inhalasyonu persistan pulmoner hipertansiyonun kontrol altında tutulmasına yardımcıdır. Nitrik oksit uygulamasının pulmoner arter basıncını düşürme ve reperfüzyon ödemi olan hastalarda gaz değişimini koruma etkisi bildirilmesine karşın uzun dönem sağkalım üzerine etkisi henüz net değildir.[18]

Ameliyat sonrası akut akciğer hasarı, persistan pulmoner hipertansiyon kadar önemli ölüm nedenidir. Jamieson ve ark.[6] 1500 hastalık çalışmalarında ölüme yol açan en sık komplikasyonun akciğer reperfüzyon hasarı olduğunu bildirmişlerdir. Akciğer reperfüzyon hasarı reperfüzyon ödemi olarak da adlandırılabilir. Pulmoner endarterektomi hastalarında özenli mekanik ventilasyon desteği ve sıvı kısıtlaması özel önem taşır. Yaklaşık insidansı %10-15 arasında bildirilen reperfüzyon ödeminin nonagresif mekanik ventilasyon uygulaması ile (tidal volüm ≤8 ml/kg, inspirasyon/ekspirasyon oranı 3/1, peak inspirasyon basıncı ≤18 cmH₂O) ve inotropik ajan kullanımından kaçınılmasıyla daha düşük oranda görüldüğü ve daha düşük sağ ventrikül yetersizliği insidansı ve daha düşük mortalite ile birlikteliği yayınlanmıştır.[19]

Pulmoner hemoraji korkulan bir komplikasyon olup diseksiyon planının parenkime kadar ilerlediğini gösterir. Uygun olgularda embolizasyon ile tedavi edilmelidir. Narayana Iyengar ve ark.nın[20] çalışmasında toplam iki (%5.5) pulmoner hemoraji görülmüş, bu iki hasta da kaybedilmiştir. Bizim çalışmamızda görülen ikisi hafif, biri ağır toplam üç pulmoner hemoraji hastasından ağır hemoptizili olanı ECMO ve geçici bronş oklüzyonu ile başarıyla tedavi edildi.

Ameliyat sonrası ECMO uygulamasına bazı çalışmalarda hiç rastlanmazken, Thistlethwaite ve ark.[21] %1 hastada ECMO kullanımı bildirmişlerdir. Bizim çalışmamız toplam dokuz hastaya ECMO uygulaması ile literatürden farklılaşmaktadır. Hastaların ancak üçü başarılı olarak ECMO’dan ayrıldı. İşlem başarısının sınırlılığı ECMO’ya götüren şartların iyi kontrol edilmesi gerekliliğini göstermektedir. Sağ ventrikül yetmezliğine bağlı olarak kardiyopulmoner baypastan ayrılmanın zor olduğu olgularda acil venoarteriyel ECMO desteği bir seçenektir. Ameliyat sonrası dönemde yüksek pulmoner vasküler dirence kan gazı değerlerindeki bozulma eklenirse venovenöz ECMO akla gelmelidir.

Bu özel komplikasyonlar dışında diğer komplikasyonlar açık kalp cerrahisine benzerdir. Thistlethwaite ve ark.nın[22] 1100 hastalık çalışmalarında 29 atriyal fibrilasyon (%2.6), 11 diyaliz gereksinimi (%1) yedi perikardiyal efüzyon (%0.6), dört nörolojik komplikasyon (%0.4), 39 kanama revizyonu (%3.5) bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda altı tamponad revizyonu, üç sternum revizyonu olmak üzere dokuz hastada ameliyat sonrası eksplorasyon yapıldı. Yine dokuz hastada renal yetmezlik nedeni renal replasman tedavisi uygulandı, ancak hiç birinde kalıcı diyaliz gereksinimi olmadı. Aynı şekilde kalıcı nörolojik defisit de gelişmedi.

Ameliyat sonrası enfeksiyon literatürde bronkopnömoni ve sepsis olarak görülmüş ve enfeksiyon oranı %21 olarak bildirilmiştir.[23] Prokalsitonin takibi erken enfeksiyon tanısı için kullanılabilir. Ameliyat sonrası enfeksiyon oranlarımız literatür ile uyumludur.

Wittine ve Auger[24] erken mortaliteyi %17-23 oranlarından başlatırken seçilmiş deneyimli merkezlerde bu rakamların %4-7 seviyesine indirilebildiğini vurgulamaktadır. Çalışmamız %15.62’lik mortalite oranı ile ilk aralığın iyi tarafındadır. Deneyim artışı ile birlikte mortalite de azalmaktadır. Literatürde en iyi erken mortalite oranını son 500 olguda %2.2 ve önceki 1000 olguda %5.2 olarak veren San Diego Medical Center, mortalite oranındaki iyileşmeyi artan deneyimle ilişkilendirmektedir.[25]

Sonuç olarak, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun tedavisi pulmoner endarterektomidir. Pulmoner dolaşımın normale dönmesi ile kardiyak hemodinami düzelir ve hastalarda görülen kalp yetmezliği bulguları kaybolur. Hastalara ameliyat sonrası yaşamlarında sadece antikoagülasyon tedavisi uygulanır. Distal lezyonu olan hastalarda medikal tedavi ya da akciğer nakli düşünülmelidir. Pulmoner endarterektomi komplike bir kardiyotorasik cerrahidir. Ameliyat başarısı cerrahi ekibin deneyimine, hemodinamik bozukluğun derecesine ve tıkanıklığın yerine bağlıdır. Farkındalığın artması ve ileri tanı yöntemlerinin kullanılması ile KTEPH hastalarının tanınması ve doğru endikasyonlar konulup, hastaların pulmoner endarterektomiden hem erken, hem de geç dönemde yararlanması sağlanmalıdır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006;113:2011-20.

2) Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’Armini A, Kloek J, Meyns B, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10.

3) Jensen KW, Kerr KM, Fedullo PF, Kim NH, Test VJ, Ben-Yehuda O, et al. Pulmonary hypertensive medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension before pulmonary thromboendarterectomy. Circulation 2009;120:1248-54.

4) Snyder WA, Kent DC, Baisch BF. Successful endarterectomy of chronically occluded pulmonary artery. Clinical report and physiologic studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;45:482-9.

5) Moser KM, Rhodes PG, Hufnagel CC. Chronic unilateral pulmonary artery thrombosis successful thromboendarterectomy with thirty-month follow-up observation. N Engl J Med 1965;272:1195-9.

6) Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-62.

7) Yildizeli B, Isbir S. Pulmonary thromboendarterectomy. [Article in Turkish] Anadolu Kardiyol Derg 2010;10 Suppl 2:31-8. doi: 10.5152/akd.2010.128.

8) Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med 1998;158:585-93.

9) Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med 1999;159:445-53.

10) Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64.

11) Lafci G, Tasoglu I, Ulas MM, Yalcinkaya A, Cagli K. Pulmonary endarterectomy: with use of moderate hypothermia and antegrade cerebral perfusion without circulatory arrest. Tex Heart Inst J 2012;39:65-7.

12) Hazan E, Şişli E, Uğurlu ŞB, Akdeniz B, Barış N, Silistreli E. Pulmonary embolectomy and thromboendarterectomy in seven cases. Turk Gogus Kalp Dama 2012;20:442-9.

13) Korkmaz A, Ozlu T, Ozsu S, Kazaz Z, Bulbul Y. Longterm outcomes in acute pulmonary thromboembolism: the incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and associated risk factors. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:281-8.

14) Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009;34:1219-63.

15) Ozben B, Başaran Y. Echocardiography and other imaging modalities in pulmonary arterial hypertension. [Article in Turkish] Anadolu Kardiyol Derg 2010;10 Suppl 1:27-35. doi:10.5152/akd.2010.116.

16) Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.

17) Auger WR, Kerr KM, Kim NH, Ben-Yehuda O, Knowlton KU, Fedullo PF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Cardiol Clin 2004;22:453-66.

18) Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamieson SW, et al. Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523-8.

19) Mares P, Gilbert TB, Tschernko EM, Hiesmayr M, Muhm M, Herneth A, et al. Pulmonary artery thromboendarterectomy: a comparison of two different postoperative treatment strategies. Anesth Analg 2000;90:267-73.

20) Narayana Iyengar RM, Hegde D, Chattuparambil B, Gupta R, Patil L. Postoperative management of pulmonary endarterectomy and outcome. Ann Card Anaesth 2010;13:22-7.

21) Thistlethwaite PA, Madani MM, Kemp AD, Hartley M, Auger WR, Jamieson SW. Venovenous extracorporeal life support after pulmonary endarterectomy: indications, techniques, and outcomes. Ann Thorac Surg 2006;82:2139-45.

22) Thistlethwaite PA, Kaneko K, Madani MM, Jamieson SW. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:274-82.

23) Maruna P, Kunstyr J, Plocova KM, Mlejnsky F, Hubacek J, Klein AA, et al. Predictors of infection after pulmonary endarterectomy for chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:195-200.

24) Wittine LM, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2010;12:131-41.

25) Madani MM, Auger WR, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr KM, Kim NH, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution\'s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012;94:97-103.