Abstract

Sarcomas originating from the heart and malignant fibrous histiocytoma (MFH) particularly are rarely seen cases. In this article, we present a 65-year-old male case who was initially thought to have thrombus but later was diagnosed with MFH after surgery. The echocardiography performed on the patient admitted to our hospital with exertional dyspnea revealed a heterogeneous mass stretching from the right ventricular outlet tract to inner part of pulmonary artery and to its bifurcation, resulting in severe narrowing. The intraoperative mass resembled an organized thrombus. The mass at the right ventricle and pulmonary artery level, which was initially considered to be a thrombus, was removed. The pathological examination identified the mass as MFH.

Primer kalp tümörleri %0.0017-0.019 oranında nadir görülen tümörlerdir.[1] Malign kalp tümörlerinin çoğunu sarkomlar oluşturur ve otopsi çalışmalarındaki insidansı %0.0001’dir.[2-3] Sarkomlar içinde en sık görülenler anjiyosarkom, rhabdomyosarkom, fibrosarkom ve leiyomyosarkomlardır.[1] Kalp kökenli malign fibröz histiyositoma (MFH) olanlar çok nadir olduğu gibi ve sağ taraf kaynaklı olanlar daha nadirdir.[4] Semptomlar genelde nefes darlığı, öksürük gibi tümörün yerleşim yerine göre değişmektedir. Bu yazıda sağ ventrikül çıkış yerleşimli ve ameliyat öncesi trombüs olduğu düşünülen ancak ameliyat sonrası MFH tanısı konulan bir olgu sunuldu.

Case Presentation

Daha önceden kardiyak herhangi bir yakınması olmayan 65 yaşında erkek hasta, son bir aydır gelişen efor dispnesi yakınması ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede pulmoner odakta sistolik üfürüm saptanan hastanın akciğer grafisinde özellik saptanmadı. Elektrokardiyografi (EKG)’sinde sinüs ritmi 77/dk, sağ dal blok’u ve sağ sistolik yüklenme bulguları vardı (Şekil 1). Tüm bu bulgulardan sonra hastaya yapılan ekokardiyografide, sağ ventrikül ve sağ atriyum dilate, sol ventrikül çapları ve fonksiyonu normal, çıkan aort 38 mm, aort kapak yapısı ve fonksiyonları normal, pulmoner arterde 38 mmHg gradiyent, sağ ventrikül: 50 mm, sağ ventrikül çıkış yolundan pulmoner arter içine uzanan ciddi daralmaya yol açan bifurkasyona kadar uzanan heterojen kitle saptandı (Şekil 2). Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), ardından intravenöz heparin ve daha sonra da doku plazminojen aktivatörü (TPA), uygulanan hastanın kitlesinde ve kliniğinde bir düzelme olmadı. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de sağ ana pulmoner artere oturmuş her iki pulmoner artere ve pulmoner kapak infravalvüler düzeye kadar uzanan, T1’de kas ile izointens, T2’de hafif hiperintens gradiant ekokardiyografide hipointens, kontrast sonrası erken ve geç görüntülerde kontrastlanmayan trombüs ile uyumlu görünüm vardı (Şekil 3). Ameliyat sırası değerlendirmede, lümeni tama yakın dolduran organize kronik trombüs görünümde kitle vardı.

Şekil 1: Hastanın ameliyat öncesi elektrokardiyografisi.

Şekil 2: Hastanın ameliyat öncesi ekokardiyografisinde dilate sağ ventrikül, sağ atriyum ve heterojen kitle. PA: Pulmoner arter; AO: Aort.

Şekil 3: Hastanın ameliyat öncesi sagital manyetik rezonans görüntüsünde sağ ventrikülden pulmoner artere uzana kitle. PA: Pulmoner arter; RV: Sağ ventrikül.

Hasta 27 Temmuz 2010 tarihinde açık kalp ameliyatına alındı. Aortobikaval kanülasyon ile kardiyopulmoner baypas (KPB)’a girildi. Antegrad K+’lu kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest sağlandı. Pulmoner kapak korunarak ana pulmoner arter açıldı. Yapılan eksplorasyonda kitlenin sağ pulmoner kapak içinden gelip pulmoner arter bifurkasyonuna uzandığı görüldü. (Şekil 4). Bunun üzerine sağ ventrikülde pulmoner kapak seviyesinin hemen altına ventrikülotomi yapıldı. Kitle organize trombüs görünümündeydi. Dikkatlice sağ ventrikül ve pulmoner arter seviyesindeki trombüs çıkarıldı. Sağ ventrikül ve pulmoner arter kürete edilerek makroskopik olarak bu bölgenin tam temizlenmesi sağlandı. Ameliyat sonrası altıncı saatte ekstübe olan hasta, ikinci gün yoğun bakımdan çıkarılarak servise alındı.

Şekil 4: Tümörün ameliyat sırasında çekilen görüntüsü. TM: Tümör.

Patolojik değerlendirmede makroskopik olarak en büyüğü 3.5x3x2 cm boyutlarında sütlü kahve renkli yumuşak kıvamlı yer yer kanamalı doku parçaları gözlendi. Kitlenin mikroskopik incelemesinde ise organize trombüs kitlesinin yanı sıra belirgin pleomorfizm gösteren iri hiperkromatik çekirdekli bir kısmı belirgin çekirdekçikli geniş eozinofilik sitoplazmalı iğsi mezenkimal hücrelerin yer yer storiform düzenlenimi ile karakterize malign tümöral gelişim gözlendi, arada çok sayıda belirgin pleomorfizm ve multinükleer dev hücre mevcuttu. Tümör hücrelerinin bir bölümü köpüksü sitoplazmalı idi. Tümörde çok sayıda atipik mitoz gözlendi (Şekil 5). İmmünohistokimyasal incelemede sitokeratin, desmin (CD), CD68, CD31, CD34, ile tümör hücrelerinde boyanma gözlenmedi. Böylece leiomyosarkom, anjiyosarkom gibi diğer sarkomlar ekarte edildi. Olgu primer kalp kaynaklı pleomorfik sarkom (malign fibröz histiyositom) olarak bildirildi.

Şekil 5: Tümörün mikroskopik görüntüsü (H-E x 400).

Ameliyat sonrası dönemde primer odağı saptamaya yönelik yapılan pozitron emisyon tomografisi (PET) incelemelerinde primer odağın kalp olduğu ve başka bir odak olmadığı tespit edildi. Üniversitemiz Medikal Onkoloji bölümü tarafından kemoterapi programına alındı. Tanıdan sonra 7. ayda hasta halen sağ ve kemoterapi almaktadır.

Discussion

Kalp tümörleri oldukça nadir görülür ve genelde tanı anında metasatiktirler. Kalp tümörlerinin çoğunu (%75) sarkomlar (anjiyosarkom ve rhabdomyosarkomlar) oluşturur.[5,6] Malign fibröz histiyositoma tüm kardiyak tümörlerin sadece %2-3’ünü oluşturur. Genelde sarkomlar sağ kalp yerleşimli olmakla birlikte MFH sol atriyumda daha sıktır ve sağ kalp kaynaklı olanlar çok nadirdir.[4] İlk olgu 1978’de Shah ve ark.[7] tarafından bildirilmiştir. Yapılan olgu sunumlarında hastalığın görülme yaş ortalaması 47 (dağılım 14-77 yıl) civarındadır. Bu tümörler kadınlarda %62, erkelerde ise %38 oranında görülmektedir.[8] Bizim erkek olan olgumuz tanı anında 65 yaşında idi. Kardiyak kökenli MFH’ler genelde sol atriyum kaynaklı olmakla beraber.[9] nadir olarak bizim olgumuzda da olduğu gibi sağ ventrikül, pulmoner arter, atriyum yerleşimli olabilmektedir. Hastalık genelde tümörün bulunduğu yerleşim yerine bağlı olarak ve tümör boyutu büyüdükçe semptom verir. Özellikle sağ kalp yerleşimli tümörlerde nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı, alt ekstremitelerde ödem, hipotansiyona bağlı semptomlar görülebilir.[10] Bizim olgumuz efor dispnesi yakınması ile başvurdu ve fizik muayenede pulmoner odakta sistolik üfürüm saptandı. Kalp tümörleri ilk olarak non-invaziv yöntem olan ekokardiyografi özellikle transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile saptanır. Transözofageal ekokardiyografi, kitlenin boyutunu ve yerleşim yerini gösterir. Gerekirse MRG ya da bilgisayarlı tomografi ile miyokardiyal invazyonun derecesi ve uzak organ metastazı olup olmadığı gösterilir. Anjiyografi ile tümör neovaskülarizasyonu saptanan sarkom olguları çok nadirdir. Yıldız ve ark.,[11] sağ atriyal anjiyosarkomlu olguyu koroner anjiyografi ile saptamışlardır. Granülomlar, vejetasyonlar, trombüsler gibi intrakaviter kitleler tanıda karışabilir. Bu lezyonların ayrımı hastanın kliniği, laboratuvar bulguları ile yapılır ve kesin tanısı patolojik değerlendirme ile konulur. Bizim olgumuzda da kesin tanı, TEE ve MRG ile kitle saptandıktan sonra ameliyat sonrası patolojik değerlendirme ile konuldu. Sarkomların histolojik sınıflaması ve diferansiyasyonu tümörün normal ve embriyonik dokuya olan benzerliğine göre yapılır. Kötü diferansiye tümörlerde sarkomu gözlenen vasküler formasyondan ayırmak güç olabilir. Bu gibi durumlarda tümörün natürünü ve sarkom alt gruplarını belirlemede immünohistokimyasal boyalardan yararlanılır.[12] Sarkomlar genelde tanındığında çevre dokulara invaze olmuştur ya da uzak organ metastazı başlamıştır. En sık metastaz bölgeleri perikard, daha sonra da akciğer, lenf nodları ve vertebralardır.[11,12] Bizim olgumuzda uzak organ metastazı saptanmadı.

Sarkomlar semptom verdiğinde genelde metastatiktirler ve prognozu kötüdür. Tümörün tedavisinde ilk olarak gerek radikal gerekse palyatif cerrahi yaşam kalitesini düzeltmek için ön plandadır. Ne yazık ki radikal rezeksiyon birçok olguda yaygın hastalık olduğundan mümkün değildir. Kalp nakli çok sınırlı endikasyonlarda radikal tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.[13] Bizim olgumuzda sarkom çevre dokulara invaze olduğundan ancak palyatif cerrahi uygulanabildi. Ameliyat sonrası kemoterapi ve radyoterapinin yararı MFH olgularında halen tartışmalıdır.[10,14] Malign fibröz histiyositoma hastalarında prognoz gerek geç semptom verdiğinden ileri evrede saptanması ve radikal cerrahiye uygun olmaması gerekse kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilere dirençli tümör grubu olması nedeniyle kötüdür. Sarkomlarda histolojik tipten çok histolojik derece sağkalım ile ilişkilidir. Yüksek dereceli olan sarkomlarda prognoz kötüdür. Histolojik tip prognozu etkilemez.[15] Tüm incelenen çalışmalarda hastaların ortalama sağkalım süresi küratif yapılması mümkün olmayan cerrahi sonrası yaklaşık 18 aydır ve olgu çalışmalarında hiçbir hasta beş yıldan fazla yaşamamıştır.[16,17] Bizim olgumuz yedi aydır kemoterapi tedavisi altında ve semptomsuz bir şekilde yaşamaktadır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Donsbeck AV, Ranchere D, Coindre JM, Le Gall F, Cordier JF, Loire R. Primary cardiac sarcomas: an immunohistochemical and grading study with long-term follow-up of 24 cases. Histopathology 1999;34:295-304.

2) Uberfuhr P, Meiser B, Fuchs A, Schulze C, Reichenspurner H, Falk M, et al. Heart transplantation: an approach to treating primary cardiac sarcoma? J Heart Lung Transplant 2002;21:1135-9.

3) Shanmugam G. Primary cardiac sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:925-32.

4) Dein JR, Frist WH, Stinson EB, Miller DC, Baldwin JC, Oyer PE, et al. Primary cardiac neoplasms. Early and late results of surgical treatment in 42 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:502-11.

5) Edwards LC 3rd, Louie EK. Transthoracic and transesophageal echocardiography for the evaluation of cardiac tumors, thrombi, and valvular vegetations. Am J Card Imaging 1994;8:45-58.

6) Baay P, Karwande SV, Kushner JP, Olsen S, Renlund DG. Successful treatment of a cardiac angiosarcoma with combined modality therapy. J Heart Lung Transplant 1994;13:923-5.

7) Shah AA, Churg A, Sbarbaro JA, Sheppard JM, Lamberti J. Malignant fibrous histiocytoma of the heart presenting as an atrial myxoma. Cancer 1978;42:2466-71.

8) Chung TJ, Cheng L, Yu CY. Left ventricular malignant fibrous histiocytoma. Clin Imaging 2007;31:422-4.

9) Okamoto K, Kato S, Katsuki S, Wada Y, Toyozumi Y, Morimatsu M, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the heart: case report and review of 46 cases in the literature. Intern Med 2001;40:1222-6.

10) Kern SE, Cowen ME, Abrams GD. Malignant fibrous histiocytoma of the heart presenting as unilateral pulmonary thromboembolism and infarct. Hum Pathol 1985;16:1279-81.

11) Yildiz A, Yakut N, Kurtoglu T, Okcun B, Kupelioglu A. Primary cardiac angiosarcoma with right coronary-to-right atrium fistula. Cardiovasc J Afr 2008;19:26-7.

12) Yaymaci B, Kirali K, Akdemir R, Kotiloglu E, Başaran Y. Primary cardiac angiosarcoma. Echocardiography 2001;18:609-11.

13) Terashima K, Aoyama K, Nihei K, Nito T, Imai Y, Takahashi K, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the heart. Cancer 1983;52:1919-26.

14) Miralles A, Bracamonte L, Soncul H, Diaz del Castillo R, Akhtar R, Bors V, et al. Cardiac tumors: clinical experience and surgical results in 74 patients. Ann Thorac Surg 1991;52:886-95.

15) Donsbeck AV, Ranchere D, Coindre JM, Le Gall F, Cordier JF, Loire R. Primary cardiac sarcomas: an immunohistochemical and grading study with long-term follow-up of 24 cases. Histopathology 1999;34:295-304.

16) Teramoto N, Hayashi K, Miyatani K, Miyake K, Sarker AB, Tadashi Y, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the right ventricle of the heart. Pathol Int 1995;45:315-9.

17) Davies MJ, Mann JM. Cardiac tumors. In: Symmers W St, editor. The cardiovascular system Part B: Acquired diseases of the heart. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 288-90.