Abstract

Robotic surgery has been first applied in 2005 in Turkey. It has been applied in general surgery, urology, gynecology, and cardiovascular surgery so far. In many centers worldwide, robotic surgery has performed in thoracic surgery. Surgical indications may vary from resection to sympathectomy. The first lung operation through robotic surgery has been achieved in January 2010 in Turkey. We performed left lower lobectomy, to a 29-year-old female patient who was investigated for hemoptysis and diagnosed with bronchiectasis. The use of robotic surgery has been increasing rapidly in the field of modern surgery. Robotic resections were performed at early 2000s at thoracic surgery and became widespread. In this article, the first experience in this field in Turkey was presented.

Günümüzde robotik cerrahi tüm dünyada özellikle üroloji, genel cerrahi, kalp-damar cerrahisi ve pediatrik cerrahide uygulanmaktadır. Bu sistem ile hastalara daha az invaziv yaklaşım mümkün olur. Bu sistemin ülkemizde de özellikle göğüs cerrahisinde yaygınlaşması kaçınılmazdır. Bu yazıda göğüs cerrahisinin en önemli ameliyatlarından olan rezeksiyonlarının da Türkiye’de yapılabilirliğini göstermek için ilk robotik lobektomi olan olgumuzu sunduk.

Case Presentation

Yirmi dokuz yaşında kadın hasta uzun süredir bir başka merkezde tedavi görmekte iken yaklaşık dört aydır bol pürülan balgam ve hemoptizi yakınmalarının başlaması üzerine kliniğimize başvurdu. İncelemelerinde, arka-ön akciğer grafisinde görülen lezyona uygun olarak toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) sol alt loba uyan bölgede yaygın bronşektazik alanlar saptandı (Şekil 1). Öz ve soy geçmişinde herhangi bir özellik saptanmaması üzerine hastaya cerrahi girişim önerildi, hastanın onayı alınarak işlemin robot kullanılarak yapılmasına karar verildi.

Şekil 1: Hastanın sol alt lobda bronşektazik alanı görülmektedir.

Genel anestezi altında rijit bronkoskopi yapıldı. İntrabronşiyal herhangi bir lezyona rastlanmadı. Sağ yan yatar pozisyonda, lokal ameliyat hazırlıklarını takiben ilk insizyon; robot sahaya yaklaştırılmadan önce sol hemitoraks ön aksiller hat dördüncü interkostal aralıktan “utility” torakotomi insizyonu olarak yapıldı. İkinci ve üçüncü insizyonlar torakoskopik kamera kullanılarak yapıldı. Diyafram üzerinden orta aksiller ve arka aksiller hattan ikinci ve üçüncü trokar delikleri açıldı (Şekil 2a, b). Robotik sistem sahaya alındı. Kamera girişi için orta aksillerdeki giriş yeri, robotun kolları için de ilk insizyon ve arka aksillerdeki giriş yerleri kullanıldı.

Şekil 2: (a) Sistem kurulduktan sonra dış görünüş. (b) İnsizyonlar yapılıp trokarlar yerleştirildikten sonra dıştan görünüş.

Göğüs kafesi içinde yapılan gözlemi takiben ilk olarak inferior pulmoner bağ kesilerek inferior pulmoner ven prepare edildi. Ven dönülüp askıya alındıktan sonra, robotun kolu giriş yerinden çıkartılmadan endostapler kullanılarak kesildi (Şekil 3). Keskin diseksiyona devam edilerek intraparenkimal bölgede pulmoner arter prepare edilerek superior segment arterinin proksimalinden dönüldü ve klip kullanılarak kapatıldı. Aynı şekilde endostapler kullanılarak arter kesildi. Bronş bifurkasyon yerinde saptanan lenf gangliyonları (11S) prepare edilerek üst ve alt lob orifisleri ortaya çıkartıldı. Alt lob dönüldü ve endostapler yardımı ile kesildi. Ancak bronş girişinde zımbaların tam oturmamasına bağlı olarak lümen açıldı. Bu nedenle robotun yardımı ile güdük 3/0 polipropilen devamlı dikiş tekniği ile kapatıldı (Şekil 4). Lob endobag kullanılarak çıkartıldı.

Rezeksiyonun tamamlanmasının ardından hemo ve aerostaz kontrolü yapıldı ve hiler bölgeye fibrin yapıştırıcı püskürtüldü (Şekil 5). Bir adet dren konularak insizyonlar kapatıldı.

Şekil 3: Pulmoner ven dönüldükten sonra stapler yardımı ile kesildi.

Şekil 4: Bronş stapler açıldığı için 3-0 prolen ile dikildi.

Şekil 5: Kanama kaçak kontrolü a rdından fibrin yapıştırıcı kullanıldı.

İşlem sırasında kan transfüzyonu yapılmadı. Ameliyathanede ekstübe edilen hasta yoğun bakıma alındı. İşlem toplam olarak 210 dakika sürdü. Ertesi gün servise alınan hastanın dreni ameliyat sonrası 2. gün çekildi ve 3. gün hasta taburcu edildi.

Discussion

Robot tanımı terminolojide ilk olarak Çek asıllı oyun yazarı Karel Capek tarafından 1921’de kullanılmıştır. Kelime olarak zorunlu işçi anlamına gelmektedir. 1994 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (US FDA) tarafından robotların cerrahide kullanılabilmesinin onaylanması ile bu uygulamaya başlanmıştır. Daha sonra geliştirilen prototipler; ‘endoassist’ (Armstrong Healthcare Ltd., High Wycombe, Buck, UK), ve FIPS endoarm (Karlsruhe Research Center, Karlsruhe, Germany) fonksiyonu ve yardımı artırılmıştır.

Birleştirilmiş cerrahi sistemler (Intuitive Surgery, Sunnyvale, CA, USA); SRI Gren Telepresence sistemi yeniden tasarlanmış ve daVinci Surgical“ sistemi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) geliştirilmiştir. Sistem, gerçek üç boyutlu (3D) görüntülemeyi ve EndoWrist“ (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) kullanmaktadır.

Temmuz 2000’de genel cerrahi, Kasım 2002’de mitral kapak prolapsusu ameliyatlarında robotik cerrahi uygulamaları FDA tarafından onaylanmıştır.

da Vinci robotik cerrahi sistemi günümüzde üroloji, genel cerrahi, kardiyotorasik cerrahi ve pediatrik cerrahilerde kullanılmaktadır. da Vinci cerrahi sistemi, diğer klasik endoskopik cerrahiler ile karşılaştırıldığında üç boyutlu görüntü, hareket kabiliyeti, sezgisel hareket kabiliyeti, tremor filtrasyonu gibi birçok avantajları barındırmaktadır. Bu yöntem sayesinde ameliyatlar minimal invaziv olabilmektedir.[1] Diğer endoskopik yöntemlerle yapılan ameliyatlarda görüntü iki boyutlu (2D) iken bu sistemde her göze iki farklı fiberoptik kameradan görüntü gelmektedir. Üstelik bu kameralarla görüntü 10-12 kat büyütülebilmektedir. İçerideki aletler kendi ekseni etrafında 540 derece dönebilmektedir. Yani el bileğini taklit edebilmektedir.

Akciğerin sekestrasyon gibi adezyonlardan dolayı yapışık olduğu durumlarda video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile kıyaslandığında daha az kanama olduğu ve akciğerin daha kolay serbestlendiği ve açık cerrahiye dönme olasılığının azaldığı vurgulanmıştır.[2] Bu teknikle akciğer ameliyatlarını rutin uygulama haline getirmiş merkezlerin rezeksiyon sonuçlarına bakılacak olursa hastaların komplikasyon oranlarında ve diseke edilen lenf nodu istasyon sayısında anlamlı fark çıkmamasına rağmen hastanede kalış süresi, ameliyat sonrası ağrı ve ameliyat sırası kanama anlamlı düzeyde düşük çıkmıştır.[2,3]

Son derece sınırlı olmakla birlikte VATS rezeksiyonları rutin uygulayan bir ekip olarak kişisel deneyimimiz, en azından torakoskopik rezeksiyonlar açısından robotun önemli bir teknik üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Elbette yukarıda sayılan teknik özelliklere sahip robotlar daha fazla rekonstrüksiyon gerektiren işlemlerde önemli avantaj sağlayacak gibi görünseler de bu işlemleri yapmak için daha fazla deneyim kazanmak gerekir.

Torakotomi, VATS ve robotik yardımlı VATS yöntemleri ile rezeksiyon uygulanan hastalar, kullanılan cerrahi yöntemler açısından karşılaştırıldığında; en ekonomik yöntemin VATS, ardından robotik yardımlı VATS, en pahalı yöntemin ise torakotomi yöntemi olduğu görülmüştür. Bu sonuçlarda hastanede kalış süreleri etkili olmuştur.[4]

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Palep JH. Robotic assisted minimally invasive surgery. J Minim Access Surg 2009;5:1-7.

2) Al-Mufarrej F, Margolis M, Tempesta B, Strother E, Gharagozloo F. Robot-assisted thoracoscopic resection of intralobar sequestration. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19:389-91.

3) Veronesi G, Galetta D, Maisonneuve P, Melfi F, Schmid RA, Borri A, et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:19-25.

4) Park BJ, Flores RM. Cost comparison of robotic, videoassisted thoracic surgery and thoracotomy approaches to pulmonary lobectomy. Thorac Surg Clin 2008;18:297-300.