Discussion

Marchi ve ark.[4] Orta ve Güney Amerika’dan 915 hekimin katıldığı çalışmalarında; toplam plörodez sayısının Güney Amerika’da %64’ünün, Orta Amerika’da ise %69’unun GHU’lar tarafından yapıldığını, sadece Brezilya’da oranın tersine döndüğünü ve bu ülkede GCU’nun tüm plörodez işlemlerinin %86’sını yaptıklarını bildirmişlerdir. Lee ve ark.nın[11] beş ülkeyi kapsayan 859 katılımcının yer aldığı benzer çalışmasında tüm ülkelerin toplamına bakıldığında plörodezin çoğunlukla GHU’lar tarafından yapılmasına rağmen Amerika, Avustralya ve Kanada’da önemli oranda katılımcının hastalarını plörodez için GCU’ya yönlendirdiği (%30, %41 ve %26) ortaya konulmuştur. Bu çalışmada Yeni Zellanda ve İngiltere’de GCU’ların plörodez yapma oranı sadece %8 ve %3 bulunmuştur. Anketimizi yanıtlayan hekimlerin yıllık plörodez ortalaması 30.5 idi. Branşlara göre dağılıma bakıldığında ise GCU’nun ve GHU’nun yıllık ortalama plörodez sayıları sırasıyla 45.9 ve 13.1 olarak hesaplandı (p<0.001). Bu sonuçlar ülkemizde plörodez işlemini daha çok GCU’nun yaptığına işaret etmektedir. Çalışmamızda yer alan ‘plörodezi sizce kim yapmalı’ sorusunun yanıtları değerlendirildiğinde; GCU’nun %100’ü GCU, %29.1’i GHU yanıtını verdi, buna karşın GHU’nun yanıtları sırasıyla %92.3 ve %87.7 oldu. Bu oranlardan her iki branşın da plörodez yapma konusunda istekli olduğu ortaya çıkmaktadır.

Plörodez endikasyonu için plevral sıvıda malignitenin kanıtlanmasının gerekip gerekmediği konusunda bir fikir birliği yoktur. Bizim çalışmamızda tüm katılımcıların %38.5’i GCU’nun %30.9’u ve GHU’nun %43.8’i plörodez için sıvının malign olduğunun kanıtlanmasını mutlak kriter olarak kabul etmiş iken Marchi ve ark. nın[4] çalışmasında bu oran Brezilya için %61, diğer Güney Amerika ülkeleri için %73 ve Orta Amerika ülkeleri için %74 olarak saptanmıştır.

Malign olgularda “hastanın performans statüsü ve dispne derecesi plörodez kararınızı etkiler mi?” sorusunda hekimlerin %43’ü “hayır etkilemez”, %33.9’u “dispnesi olmayan hastaya plörodez yapmam”, %37.2’si “performansı çok düşük hastada plörodez yapmam” seçeneğini işaretledi. Göğüs cerrahisi uzmanları ile GHU karşılaştırıldığında bu oranların iki grup arasında ilk iki yanıt için istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdiği saptandı (Tablo 2). Marchi ve ark.nın[4] anketinde ise katılımcıların %70’i dispne için, %65’i ise performans statüsü için skorlama yapmadıklarını ve plörodez endikasyonu için bunları dikkate almadıklarını bildirmişlerdir.

Malign plevral efüzyonlarda plörodezin zamanlamasına ilişkin görüş birliği yoktur. Marchi ve ark.nın[4] çalışmasında Brezilya ve Orta Amerika’dan katılan hekimler büyük çoğunlukla ilk plevral sıvı atağında konservatif yolla tedavi önerir iken, Brezilya dışındaki Güney Amerika ülkelerinden çalışmaya katılanların %60’ı ilk atakta plörodez yaptıklarını bildirmişlerdir. Lee ve ark.nın[11] çalışmalarında ise katılımcıların %8’i ilk atakta, %14’ü semptomlar başladıktan sonra, %54’ü en azından bir semptomatik atak ve %28’i en azından iki semptomatik ataktan sonra plörodez yaptıklarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada zamanlama açısından farklılık gösteren grupların plörodez başarıları arasında fark saptanmamıştır. Biz kendi çalışmamızda katılımcıların %24.8’inin ilk atakta, geri kalanların ise tekrarlayan efüzyonların varlığında plörodez yapmayı tercih ettiğini saptadık. Bu soruda GHU’nun %12.7’si, GCU’nun ise %40’ı efüzyonu ilk gördüğüm anda plörodez yaparım yanıtını vermiş idi. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Sklerozan ajanın plevra içi olarak uygulanması ağrıya neden olabilir. Lidokainin plevra içi kullanımı lokal anestezi için en fazla önerilen yoldur. Ayrıca işlem öncesi sedasyon uygulaması torakoskopik olmayan yaklaşımda çok gerekli olmasa da hastanın kaygılarını azaltmak için yararlıdır.[1,12] Bizim çalışmamızda katılımcıların %89.5’i lokal anestezi uyguladığını belirtti. Orta Amerika, Brezilya ve diğer Güney Amerika ülkelerinde bu oranlar sırası ile %97, %51 ve %59 olarak bildirilmiştir.[4]

İngiliz Toraks Derneği’nin (BTS; British Thoracic Society) 2010 yılında yayınladığı rehberde, MPE’lerde plevral sıvının drenajı ve plörodez için 10-14F kateterleri ilk seçenek olarak göstermiştir.[1] Parulekar ve ark.[13] küçük çaplı kateter ile geniş çaplı toraks tüpünün etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında, tek değişkenli ve çok değişkenli analizlerde iki yöntem arasında plörodez sonrası nüks açısından bir fark bulamadığını bildirmişlerdir. Lee ve ark.nın[11] çalışmalarında; plörodez için katılımcıların %75’inin göğüs tüpü, %25’inin ise torakoskopik yöntemi benimsediği [%17 video yardımlı toraks cerrahisi (VYTC), %8 medikal torakoskopi], göğüs tüpü olarak en fazla 28-32F tüpün (%45) tercih edildiği bildirilmiştir. Marchi ve ark.[4] ise çalışmalarında katılımcıların çoğunun 16-28F göğüs tüpünü tercih ettiklerini buna karşın sadece Brezilyada küçük çaplı kateterlerin (<14F) popüler olduğunu bildirmişlerdir. Marchi ve ark.nın[4] çalışmalarında; Brezilyalı hekimlerin %31’i plörodez teknikleri içerisinde torakoskopiyi tercih eder iken bu oran diğer Güney Amerika ülkelerinde %20, Orta Amerika’da ise %3 olarak bulunmuştur. Orta Amerika’da katılımcıların %56’sı plörodez için asla torakoskopik yöntem kullanmam seçeneğini işaretlemiştir. Biz çalışmamızda kullanılan tüp çaplarına baktığımızda, katılımcıların %67.7’sinin 28-32F, %52.4’ünün <16F tüp kullandığını gördük. Ayrıca bizim çalışmamızda plörodez için medikal torakoskopi %8, VYTC ise %24.2 oranında işaretlenmiş idi.

Plevra içi sklerozan ajanın uygulanmasını takiben hastaya rotasyon yaptırılması birçok çalışmada önerilmiş olmakla beraber, işaretlenmiş tetrasiklin ile yapılan bir çalışmada ilacın plevraya verilmesini takiben saniyeler içerisinde tüm plevral yüzeylere dağıldığı gösterilmiş ve rotasyon uygulamasına gerek olmadığı sonucuna varılmıştır.[14] Aynı çalışmada multipl lokülasyonlar gösteren bir hastada rotasyonun minimal bir etkisi olduğu gözlenmiştir. Lee ve ark.nın[11] çalışmalarında rotasyon uygulayanların oranı %63.7 iken bizim çalışmamızda bu oran %82.2 idi ve bu soruda GCU ile GHU’nun yaklaşımı arasında fark bulunmadı.

Plörodez sonrası göğüs tüpünün çekilmesi için genellikle önerilen yöntem, plevral sıvının tam olarak boşalması, akciğerin tam reekspansiyonu ve günlük drenajın 150 cc’nin altına inmesidir.[1,11,15] Ancak akciğer grafisinde tam reekspansiyon görülür görülmez drenaj tüpünün çekilmesi ile yapılan plörodez de (hızlı plörodez) klasik yöntem ile benzer sonuçları vermesi ve hastanede yatış süresini ve maliyeti azaltması nedeni ile son zamanlarda önerilmektedir.[3,15,16] Bizim çalışmamızda tüpün çekilmesi için günlük drenajın 150 cc’nin atında veya 250 cc’nin atında olmasını bekleyenler ile hızlı plörodezi tercih edenlerin oranları sırasıyla %76.9, %8.5 ve %14.5 bulundu. Lee ve ark.[11] ise kendi çalışmalarında günlük drenajın 150 cc’nin atında olmasını bekleyenleri %67, hızlı plörodez uygulayanları ise %23 olarak bildirmişlerdir.

Kimyasal plörodez için ideal ajan, kullanımı kolay, etkinliği yüksek, güvenli, ucuz ve kolay ulaşılabilir niteliklere sahip olmalıdır.[17,18] Dünya genelinde en sık kullanılan sklerozan ajan talktır. Talk dışında en çok kullanılan ajan tetrasiklin, doksisiklin ve bleomisindir. Iodopovidon, gümüş nitrat gibi ajanlar daha nadir olarak kullanılmaktadır. Iodopovidon ile talkı karşılaştıran randomize çalışma yapılmamış olmasına karşın, bu ajan yüksek başarı oranı, düşük yan etki profili ve düşük maliyeti nedeni ile son yıllarda kimyasal plörodez için alternatif bir ajan olarak önerilmektedir.[1,10,15,17,19-22] Marchi ve ark.[4] Brezilyalı hekimlerin %76’sının talkı tercih ettiğini, Brezilya dahil Güney Amerika genelinde talkın en fazla tercih edilen ajan olduğunu buna karşın Orta Amerikada talk dışı ajanların daha fazla tercih edildiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ankete katılan hekimlerin en fazla tercih ettikleri sklerozan ajan talk oldu. Ankete katılanların geneline bakıldığında talk pudra %78.5, bleomisin %30.6, tetrasiklin %24.8 ve talk solüsyon %24 oranında işaretlenmiş idi. Çalışmamızda talkın daha çok GCU, bleomisinin ise GHU tarafından tercih edildiği ancak aradaki farkın anlamlı olmadığı saptandı. Lee ve ark.nın[11] çalışmasında bizim çalışmamızdan farklı olarak talk solüsyon en çok tercih edilen ajan olmuş (%56) bunu tetrasiklin türevleri (%16), talk pudra (%12), bleomisin (%7) takip etmiştir.

Plörodezin başarısını değerlendirmek için gereken süre hakkında da bir görüş birliği olmamakla beraber genel yaklaşım bir ay sonra çekilen akciğer grafisi ile karar vermek yönündedir. İlk 30 gün içerisinde semptomatik ve torasentez gerektirecek bir nüks görülmemesi başarılı plörodez olarak değerlendirilir.[3,5,21,22] Bu süre bizim çalışmamızda ortalama 1.7 ay olarak hesaplandı. Marchi ve ark.nın[4] çalışmalarında katılımcıların çok büyük bir çoğunluğu bu süreyi bir ay olarak bildirmişlerdir.

Ülkemize ait plörodez pratiğini ortaya koymayı amaçlayan bu çalışmada; uygulayıcı hekimlerin endikasyon, uygulama tekniği, sklerozan ajan tercihleri gibi konularda farklı yaklaşımlara sahip olduğu saptandı. Diğer yandan bu çalışmada literatürle uyumlu olarak plörodezin ülkemizde de en sık MPE’lerin palyatif tedavisinde uygulanmakta olduğu, sklerozan ajan olarak en sık talk, bleomisin ve tetrasiklin tercih edildiği ortaya konuldu. Elde edilen verilerden ülkemizde plörodezin çoğunlukla GCU tarafından uygulandığı da anlaşılmaktadır. Bu çalışmanın eksik yönü subjektif olması nedeni ile plörodez için önerilen bu farklı uygulamaların başarı oranları ve komplikasyonlarının değerlendirilememesi olmuştur. Geleceğe yönelik olarak plörodez uygulamalarında optimal bir başarı ve düşük yan etki sağlayacak yöntemin belirlenebilmesi için ülkemizde bu işle uğraşan merkezlerin katılacağı geniş katılımlı randomize çalışmalara gereksinim vardır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40. doi: 10.1136/thx.2010.136994.

2) MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31. doi: 10.1136/ thx.2010.136986.

3) Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions. Chest 2003;123:1895-8.

4) Marchi E, Vargas FS, Madaloso BA, Carvalho MV, Terra RM, Teixeira LR. Pleurodesis for malignant pleural effusions: a survey of physicians in South and Central America. J Bras Pneumol 2010;36:759-67. [Abstract]

5) Saffran L, Ost DE, Fein AM, Schiff MJ. Outpatient pleurodesis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtail catheter. Chest 2000;118:417-21.

6) Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001.

7) Vargas FS, Milanez JR, Filomeno LT, Fernandez A, Jatene A, Light RW. Intrapleural talc for the prevention of recurrence in benign or undiagnosed pleural effusions. Chest 1994;106:1771-5.

8) Glazer M, Berkman N, Lafair JS, Kramer MR. Successful talc slurry pleurodesis in patients with nonmalignant pleural effusion. Chest 2000;117:1404-9.

9) Usluer O, Gürsoy S, Yaldız S, Ülgan M, Başok O. Sekonder spontan pnömotoraksın tedavisinde tüp torakostomi yolu ile talc plöredez uygulaması: 30 olgu. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2004;18:27-32.

10) Caglayan B, Torun E, Turan D, Fidan A, Gemici C, Sarac G, et al. Efficacy of iodopovidone pleurodesis and comparison of small-bore catheter versus large-bore chest tube. Ann Surg Oncol 2008;15:2594-9. doi: 10.1245/s10434-008-0004-1.

11) Lee YC, Baumann MH, Maskell NA, Waterer GW, Eaton TE, Davies RJ, et al. Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries: survey of pulmonologists. Chest 2003;124:2229-38.

12) Sherman S, Ravikrishnan KP, Patel AS, Seidman JC. Optimum anesthesia with intrapleural lidocaine during chemical pleurodesis with tetracycline. Chest 1988;93:533-6.

13) Parulekar W, Di Primio G, Matzinger F, Dennie C, Bociek G. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions. Chest 2001;120:19-25.

14) Lorch DG, Gordon L, Wooten S, Cooper JF, Strange C, Sahn SA. Effect of patient positioning on distribution of tetracycline in the pleural space during pleurodesis. Chest 1988;93:527-9.

15) Lee YC, Light RW. Management of malignant pleural effusions. Respirology 2004;9:148-56.

16) Turan D, Aktürk ÜA, Çağlayan B, Fidan A, Cömert SŞ, Kıral N, et al. Malign plevral efüzyonlarda küçük çaplı kateter povidon İyot kullanılarak yapılan hızlı plöredezin etkinliği. Solunum 2011;13:14-20.

17) Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy. Respirology 2006;11:105-8.

18) Bouros D, Froudarakis M, Siafakas NM. Pleurodesis: everything flows. Chest 2000;118:577-9.

19) Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis: a meta-analysis of observational studies. Respir Med 2006;100:2043-7.

20) American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1987-2001.

21) Janssen JP, Collier G, Astoul P, Tassi GF, Noppen M, Rodriguez-Panadero F, et al. Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet 2007;369:1535-9.

22) Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001;18:402-19.