Abstract

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VYTC) ile enükleasyonun, torakotomiye göre hastanede kalış süresi, ağrı ve pulmoner komplikasyonların azalması konusunda avantajları yabancı literatürde sıkça bildirilmiş olmasına rağmen, Türkçe literatürde yayınlanmış bir makaleye dahi rastlanmadı.

Case Presentation

Hastanın arka-ön akciğer grafisinde sağ paratrakeal alanda kitle saptandı, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde ise supraaortik düzeyde paraözofageal yerleşimli yaklaşık 2 cm çaplı yumuşak doku yoğunluğunda lezyon görüldü (Şekil 1). Özofagus divertikülü ve özofagus leiomyomu ön tanıları ile yapılan özofagoskopide, özofagusun 20 cm’sinde submukozal yerleşimli, düzgün yüzeyli, hareketli kitle saptandı. Mukozal yapı düzenli olduğundan biyopsi yapılmadan işlem sonlandırıldı.

Şekil 1: Toraks bilgisayarlı tomografide sağ plevral kaviteye doğru büyümüş özofageal tümör.

Cerrahi teknik
Ameliyat öncesi incelemeleri tamamlanan hastaya genel anestezi altında sağ VYTC ile yaklaşım uygulandı. Sol tarafa yan yatar pozisyonda sağ arka aksiller hat 6. kaburgalar arası aralık, orta aksiller hat 4. kaburgalar arası aralık ve bu insizyonun 4 cm arkasından üç adet trokar girişi açıldı (Şekil 2). Eksplorasyonda azygos venin superiorunda, azygos ven ile ilişkisi olmayan yaklaşık 4x3 cm’lik paraözofageal kitle görüldü. Mediastinal plevra açılarak kitle künt ve keskin diseksiyon ile enükliye edildi (Şekil 3). Ameliyat sonrası drenaj kamera port girişinden sağlandı ve ameliyat yaklaşık olarak bir saat sürdü. Ameliyat sonrası sekiz saat sonra hastaya metilen mavisi damlatılmış su içirilerek kaçak kontrolü yapıldı ve oral sulu gıda başlandı. Ameliyat sonrası 1. gün katı gıdalar başlanarak dreni sonlandırıldı. Hasta ameliyat sonrası 2. gün taburcu edildi.

Şekil 2: Port yerleşim yerleri.

Şekil 3: Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile leiomyom enükliye edilir iken.

Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile kitle enükleasyonu yapılan hastanın ameliyat sonrası patoloji sonucu leiomyom olarak bildirildi. Hasta iki aydır sorunsuz bir şekilde takip edilmektedir.

Discussion

En sık karşılaşılan semptomlar; disfaji, nonspesifik göğüs ağrısı ve retrosternal ağrı, daha seyrek olarak da regürjitasyon, epigastrik hassasiyet, nefes darlığı ve kilo kaybıdır. Tanı; özofagogram, özofagoskopi ve BT ile konulur. Son zamanlarda kullanılan özofagus ultrasonu, benign lezyonların tanımlanmasında son derece faydalıdır.

Malign dejenerasyon çok nadir görülmesine rağmen, leiomyomun eksizyonu semptomların giderilmesi için gereklidir. Bu şekilde hem tanı hem de tedavi aynı anda gerçekleştirilmiş olur. Bu tümörlerin kesin tanısı ancak histolojik inceleme ile konulabilir. Cerrahi öncesi yapılabilen özofageal ultrason tanıda faydalı olmasına karşın transözofageal iğne biyopsisi çok ciddi gerekçelerle benign olduğu düşünülen lezyonlarda genellikle uygun değildir ve tavsiye edilmez.[1]

Sauerbrush[2] 1932’de ilk defa özofageal leiomyom nedeni ile cerrahi rezeksiyonu bildirmiştir. Bundan bir yıl sonra da Oshawa[3] ilk başarılı cerrahi enükleasyonu uygulamıştır. 1992’de ise ilk defa özofageal leiomyomda minimal invaziv yöntemle torakoskopik enükleasyon uygulanmış iki çalışma bildirilmiştir.[1]

Bu tümörlerin klasik tedavisi cerrahi enükleasyondur, çok nadiren özofagus rezeksiyonu da gerekebilir. Cerrahi yaklaşıma karar vermede, tümörün tek ya da çoklu oluşu, büyüklüğü ve yerleşim yeri yol göstericidir. Torakal yerleşimde cerrahi yaklaşım, torakotomi veya torakoskopi ile sağlanabilir. Sağ torakotomi/torakoskopi toraks içi özofageal lezyonların çoğunda mükemmel görüş sağladığı için tercih edilir.

Özofagus leiomyomlarına klasik yaklaşım torakotomi olmasına rağmen, 1992’de yapılan ilk torakoskopik enükleasyondan sonra videotorakoskopik enükleasyon yapılan olgu sayıları artmaya başlamıştır.[4-8] Aynı sunumlar gastroözofageal bileşkede veya yakınında yerleşik benign tümörlerde laparoskopi ile tedavi edilmiş olguları da içermektedir.

Torakoskopik yaklaşımın, torakotomi ile mukayese edildiğinde, daha az ameliyata bağlı travma, daha az ağrı ve ameliyat sonrası solunum fonksiyonlarının daha iyi olması gibi avantajları vardır.

Video yardımlı torakoskopik cerrahi, daha çok özofageal leiomyomların tek olduğu durumlarda tercih edilmektedir. Tümör boyutunun 1 ila 5 cm arasında olmasının uygun olduğu belirtilmiştir.[8] Daha büyük boyutlu tümörlerde aynı plevral yapışıklıkların yoğun olduğu durumlardaki gibi torakotomiye geçilme ihtimalinin yükseldiği ifade edilmektedir. Diğer bir çalışmada ise VYTC için tümör boyutunun cut-off değerinin 7 cm olabileceği bildirilmiştir.[5] Tümör boyutları büyüdükçe VYTC ile enükleasyonun zorlaşacağı ve mukozal yaralanma olasılığının artacağı elbette bilinen bir durumdur.

J iang v e a rk.nın[8] 40 olguluk özofageal leiomyom çalışmasında, iki olgu tümör çok küçük olduğu için görüntülenemediğinden, bir olgu torasik kavite adezyonları ve üç olgu da tümör boyutları çok büyük olduğu için açık cerrahiye geçilmiştir. Ortalama ameliyat süresi 70 dk (dağılım, 50-210 dk) ve ortalama tümör boyutu ise 3.7 cm (dağılım, 0.5-10 cm) olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrası dönemde majör komplikasyon gelişmemiş, kısa ve uzun dönem takiplerde de nüks ya da başka herhangi bir sorun yaşanmamıştır.

Bazı çalışmalarda dört port ya da yardımcı torakotomi kullanılmış olsa da torakoskopik enükleasyon üç port girişi ile herhangi bir özel enstrümantasyona gereksinim duyulmadan gerçekleştirilebilir.[9] Biz de olgumuzda üç port girişi ile işlemi tamamladık, ameliyat masasını sağ torakotomi pozisyonunda hafif öne doğru çevirerek akciğerin ameliyat sahasından uzaklaşmasını sağladık. Leiomyom enükliye edildikten sonra endobag içine alındı ve port deliklerinden biri hafif genişletilerek torakstan dışarıya çıkarıldı.

Literatürde enükleasyon sonrası miyotomi uygulanan bölgenin kapatılıp kapatılmaması ile ilgili tam bir fikir birliği yoktur.[1] Nadir de olsa özofagusun propulsif aktivitesine bağlı psödodivertikül gelişimi gibi komplikasyonlara engel olmak için enükleasyon sırasında çok dikkatli davranılmalıdır. Bizim olgumuzda leiomyom küçük olduğu ve diseksiyon sırasında çok özenli davranıldığı için kas tabakalarını yaklaştırıcı dikiş konulmadı.

Video yardımlı torakoskopik cerrahi ile enükleasyon uygulanmış olgularda mukozal yaralanma ve psödodivertikül gelişimi dışında ameliyat sonrası dönemde gelişebilecek komplikasyonlar içinde gastroözofageal reflü gelişimi ya da daha önceden var olan reflünün daha kötüleşmesi de sayılabilir. Reflü daha çok gastroözofageal bileşkede veya yakınında yerleşmiş olan benign tümörlerde görülmekte ve bu durumda özellikle laparoskopik enükleasyon sonrası fundoplikasyon eklenmesi önerilmektedir.[5,6] Fakat bunun aksine başka bir çalışmada, özofagogastrik bileşke veya yakınında yerleşik 14 olguda torakoskopik enükleasyon yapılmış, sadece bir olguda ameliyat sonrası dönemde reflü gözlenmiştir.[7]

Torakoskopik enükleasyon sırasında mukozal yaralanma olasılığına karşı uyanık olunmalıdır. Farkına varılamayan bir mukozal defekt, ameliyat sonrası çok ciddi sonuçlara yol açabilir. Hatta bunun farkına varabilmek için ameliyat esnasında endoskopi ile enükleasyon hattı boyunca hava insuflasyonu yapılarak mukozal bütünlüğün bozulup bozulmadığını kontrol edenler bile vardır.[6] Biz, ameliyat sonrası dönemde hastaya metilen mavisi damlatılmış su içirilerek ve bunun drenden gelip gelmediğine bakılarak kaçak kontrolünün yapılmasının yeterli olduğunu, düşünüyoruz.

Torakoskopik yaklaşım torakotomiye göre daha az invaziv ve estetiktir. Torakoskopik ve açık yaklaşımın ameliyat süreleri literatürde benzer olarak verilmiştir. Ameliyat sonrası analjezik gereksinimi, ameliyat sonrası pulmoner fonksiyonlarda bozulma, hastanede kalışdrenaj süresi ve skar dokusunun az olması torakoskopik cerrahinin açık cerrahiye karşı avantajlarıdır.

Sonuç olarak, özofagus leiomyomlarının tek ve boyutlarının da 5 cm’ye kadar olduğu durumlarda minimal invaziv cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde, VYTC ile enükleasyonun etkin ve güvenli bir biçimde yapılabileceğini, bu yöntemin açık cerrahiye göre birçok avantajının olduğunu belirtmek istiyoruz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Facktor MA, Katlic MR. Benign tumors, cysts, and duplications of the esophagus. In: Schields TW, LoCicero III J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer, LW & W; 2009. p. 1973-82.

2) Sauerbruch F. Presentations in the field of thoracic surgery. Arch Klin Chir. 1932;173:457.

3) Oshawa T. Surgery of the esophagus. Arch Jpn Chir 1933;10:605

4) Mutrie CJ, Donahue DM, Wain JC, Wright CD, Gaissert HA, Grillo HC, et al. Esophageal leiomyoma: a 40-year experience. Ann Thorac Surg 2005;79:1122-5.

5) Kent M, d’Amato T, Nordman C, Schuchert M, Landreneau R, Alvelo-Rivera M, et al. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:176-81.

6) Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Rizzetto C, Salvador R, Rampado S, et al. Minimally invasive enucleation of esophageal leiomyoma. Surg Endosc 2006;20:1904-8.

7) Li ZG, Chen HZ, Jin H, Yang LX, Xu ZY, Liu F, et al. Surgical treatment of esophageal leiomyoma located near or at the esophagogastric junction via a thoracoscopic approach. Dis Esophagus 2009;22:185-9. doi: 10.1111/j.1442- 2050.2008.00868.x.

8) Jiang G, Zhao H, Yang F, Li J, Li Y, Liu Y, et al. Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma: a retrospective study on 40 cases. Dis Esophagus 2009;22:279-83. doi: 10.1111/j.1442- 2050.2008.00883.x.

9) Akaraviputh T, Chinswangwatanakul V, Swangsri J, Lohsiriwat V. Thoracoscopic enucleation of a large esophageal leiomyoma using a three thoracic ports technique. World J Surg Oncol 2006;4:70.