Abstract

Superior mesenteric artery (SMA) reimplantation is one of the surgical techniques which can be used for SMA stenosis. A 76-year-old female case who was admitted with severe abdominal pain and weight loss was diagnosed with a 99% SMA stenosis. Superior mesenteric artery was mobilized to lower border of pancreas and anastomosed to abdominal aorta in an end-to-side fashion. Postprandial pain and weight loss resolved completely after surgery, as an adequate blood flow was restored.

Mezenter arterler ve çölyak arterlerin, ciddi aterosklerozu, otopsi çalışmalarında %6-10 olarak bildirilmiştir.[1] Yetmiş yaş üzerindeki hastaların %50’sinden fazlasında ise değişik derecelerde mezenter arter sterosklerotik stenozları görülmektedir.[2] Mezenter arter revaskülarizasyon işlemleri, total periferik vasküler girişimlerin %0.5’ini oluşturur.[3,4] Akut mezenterik iskemi cerrahisinin mortalitesi %15-70 kadardır. Akut mezenterik iskemilerin %20-50 kadarı daha önce var olan mezenter arter stenozları üzerinde gelişmektedir.[5] Mezenter arter stenozlarının en önemli bulguları postprandial karın ağrısı ve kilo kaybıdır. Fakat ne yazık ki tüm mezenter arter stenozları her zaman semptomatik olmaz. Thomas ve ark.[6] asemptomatik olan mezenter arter stenozlarında, akut mezenterik iskemi gelişme olasılığını, oldukça yüksek olarak bildirmişlerdir. Bu yüzden ister semptomatik, (rutin incelemeler sırasında tanı konan) isterse semptomatik olan mezenter arter stenozlarında mutlaka girişimsel işlemlere başvurulmalıdır. Akut mezenter arter cerrahisinde mortalite %70 iken, elektif olarak yapılan mezenter arter cerrahilerinde mortalite %3-11 arasında belirtilmiştir.[3-6] Mezenter arter cerrahisinde sık kullanılmayan fakat vasküler cerrahide görülebilecek komplikasyonları en aza indiren teknik superior mezenter arter (SMA) reimplantasyonudur. Bu teknik akut SMA trombozunda uygulanabildiği gibi[7] kronik SMA stenozlarında da kullanılabilir.

Case Presentation

Yetmiş altı yaşında diyabetik kadın hasta yeme sonrası ciddi karın ağrısı ve son altı ayda 14 kilo kaybı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan incelemesinde SMA’nın %99 oranında tıkalı olduğu saptandı. Hastanın koroner anjiyografisinde sirkümfleks arterinde, ciddi darlık olduğu bulundu ve hastaya stent yerleştirildi. Hastanın her iki karotis arterinde %50-60 darlığa yol açan lezyonlar Doppler ultrasonografi (USG) ile tespit edildi. Her iki popliteal ve distalinde nabazanları alınamayan hasta manyetik rezonans (MR) anjiyografi ile değerlendirildi ve her iki süperfisiyal femoral arter ve distallerinde ciddi aterosklerotik lezyonlar saptandı. Hasta elektif olarak genel anestezi ile ameliyata alındı. Göbek üst-alt orta-hat insizyonu ile batına girildi. Superior mezenter arter proksimale doğru diseke edildi. Superior mezenter arterin ilk dalı olan kolika media arteri transekte edildi ve SMA daha iyi mobilize edildi. Superior mezenter arterin proksimale doğru daha rahat mobilize edilmesi için Treiz bağı da diseke edildi. Superior mezenter arter, pankreasın altına kadar diseke edildikten sonra proksimalden kesildi ve SMA güdük ucu primer olarak kapatıldı. Daha sonra renal arterlerin altından abdominal aort dönüldü. Abdominal aorta yan-klemp yerleştirildi, punch ile yaklaşık 0.8 cm çapında bir delik açıldı. Aort içerisindeki debrisler temizlendi. Superior mezenter arter, uç-yan olarak renal arterlerin altında abdominal aorta anastomoz edildi. Mikroembolizasyonu önlemek için SMA’nın anastomoz edildiği deliğe bası yapılarak SMA akımı tamamen kesildi ve abdominal aorttaki yan-klemp alındı. Kanama kontrolü yapıldı. Superior mezenter arterde belirgin pulsasyon sağlandı ve retroperiton kapatıldı. Ameliyat sonrası dönemi sorunsuz seyreden hastaya, ameliyat sonrası 10. gününde BT anjiyografi yapıldı ve SMA neopozisyonunda patent olduğu gözlendi (Şekil 1). Hasta ameliyat sonrası 3. ayında yedi kilo aldı ve postprandial ağrı olmaksızın yemek yiyebilmektedir.

Şekil 1: Hastanın ameliyat sonrası 10. gündeki bilgisayarlı tomografi anjiyografisi. Görüldüğü gibi renal arterlerin altına implante edilmiş süperior mezenterik arter net olarak görülmektedir (ince ok). Superior mezenterik arterin original yerindeki güdüğünün ileri derecede kalsifik olduğu görülmektedir (kalın ok). Abdominal aortun distal bölümünün de ileri derecede kalsifik olduğu görülmektedir.

Discussion

Shaw ve Maynard’ın 1958 yılında uyguladıkları lokal endarterektomi tekniğinden bu yana transaortik endarterektomi, otolog veya protez greftlerle baypas , reimplantasyon ve son yıllarda endovasküler anjiyoplasti teknikleri, kronik mezenter arter iskemilerinde kullanılmaktadır.[8] Endarterektomi tekniklerinin orta ve uzun dönem sonuçları iyi olmadığı için oldukça az kullanılmaktadır. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan, baypas teknikleridir. Baypas tekniklerinde batın içerisinde yapılan ameliyatlarda getiren arter olarak genellikle iliyak arterler kullanılmaktadır. Çünkü aorttan getirilen greftlerde konfigürasyon sorunları olmakta ve batında greftin kıvrılma komplikasyonu spiralli greftlerde bile görülebilmektedir. İliyak arterlerden yapılan retrograd kan akımının orta-uzun dönem sonuçlarının yeterli olmayacağı düşünülerek distal torasik aorttan antegrad olarak SMA ve çölyak trunkusa baypas greftleri yerleştirilmektedir ve bu yöntemin orta-uzun dönem sonuçlarının iyi olduğu bildirilmiştir.[4] Kullanılan protez greftlerde greft enfeksiyon riski özellikle akut mezenter arter ameliyatlarında çok yüksektir. Elektif olarak yapılanlarda bu derece yüksek olmamasına karşın yine protez greft enfeksiyonu oldukça korkulan bir komplikasyondur.[2-6] Protez greft kullanılamayan olgularda safen ven ve femoral ven, geft olarak kullanılmaktadır. Femoral ven yeterli kan akımı sağlamasına rağmen hazırlanması ve uzunluğu her zaman yeterli olmadığı için özellikle akut mezenter arter cerrahilerinde safen ven yaygın olarak kullanılmaktadır. Normal çaplı safen ven greftinin içerisinden geçen kan akımı 500 mL/dk altında kalır. Normal SMA içerisinden geçen kan akımı 750 mL/dk’dan fazladır. Bu yüzden safen ven kullanılan hastalarda göreceli bir iskemi kabul edilmiş olur. Ayrıca kompleks vasküler girişimlerde safen venin kolayca kıvrılıp kan akımını ciddi şekilde azaltacağı da aşikardır. Superior mezenter arterin reimplantasyonu ile yukarıdaki tekniklerin neden olabileceği hemen tüm komplikasyonlarından korunulur ve sadece batın insizyonu ile optimum cerrahi uygulanabilir.[7] Superior mezenter arter uygulaması sırasında SMA mobilizasyonu büyük önem taşır. Bilindiği gibi SMA stenozlarının büyük bölümü mezenter arterin ilk 5 cm’inde lokalize olur.[1-3] Ön-arka çapı uzun olan hastalarda aort daha arkada kalacağı için yeterli SMA mobilizasyonu sağlanamaz ve SMA direkt aorta anastomoz edilemez. Bu durumda kısada olsa (2-3 cm) protez greft kullanılılabilir ve SMA aort yerine protez greft uç-uca anastomoz edilir. Superior mezenter arterin reimplantasyonu abdominal aortun ileri derecede kalsifik olduğu durumlarda uygulanamayabilir. Bu durumda diğer tekniklerin kullanılması gerekir. Bizim olgumuzda da aortta kalsifikasyon var idi. Fakat renal arterlerin altında aterosklerozdan korunmuş bir bölge bulunduğu için SMA reimplantasyonu yapılabildi.

Superior mezenter arter ve çölyak arter hatta inferior mezenterik arter lezyonlarında cerrahi sonuçları etkileyen faktörler hastadaki ek sistemik hastalıklardır. Bizim hastamızda diyabet, karotis, periferik ve koroner arter lezyonları da hastalığa eşlik etmekte idi. Bu nedenle mortalite hesaplanırken sadece visseral arter lezyonları değil ek sistemik sorunlarda göz önünde bulundurulmalıdır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does 'intestinal angina' exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 1981;68:316-8.

2) Reiner L, Jimenez FA, Rodriguez FL. Atherosclerosis in the mesenteric circulation. observations and correlations with aortic and coronary atherosclerosis. Am Heart J 1963;66:200-9.

3) Johnston KW, Lindsay TF, Walker PM, Kalman PG. Mesenteric arterial bypass grafts: early and late results and suggested surgical approach for chronic and acute mesenteric ischemia. Surgery 1995;118:1-7.

4) Rheudasil JM, Stewart MT, Schellack JV, Smith RB 3rd, Salam AA, Perdue GD. Surgical treatment of chronic mesenteric arterial insufficiency. J Vasc Surg 1988;8:495- 500.

5) Levy PJ, Krausz MM, Manny J. Acute mesenteric ischemia: improved results--a retrospective analysis of ninety-two patients. Surgery 1990;107:372-80.

6) Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27:840-4.

7) Kuralay E, Bolcal C, Cingöz F, Arslan M, Tatar H. Akut superior mezenter arter trombozunda superior mezenter arter reimplantasyonu. Turk Gogus Kalp Dama 2004;12:208-10.

8) Cho JS, Carr JA, Jacobsen G, Shepard AD, Nypaver TJ, Reddy DJ. Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. J Vasc Surg 2002;35:453-60.