Discussion
Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle gerekli olan arteriyovenöz fistül operasyonları, ister otojen damar yapısı kullanılarak isterse de sentetik greftler kullanılarak olsun böbrek transplantasyonuna kadar cerrahlar tarafından ilk seçenek olarak kullanılmaktadır [
4]. Bizim serimizde olduğu gibi erkek/kadın oranı genellikle 1/1 olarak bildirilmiştir. Hastalarda otojen arteriyovenöz fistül için ilk tercih edilecek bölge her iki üst ekstremite distali ve özellikle snuff box bölgesi olmalıdır. Böylece fistül sonrası oluşabilecek komplikasyonlarda, proksimal bölgeler mümkün olduğu kadar korunmuş olacaktır [
5]. A-V fistüllerin açık kalımı ile kullanılan anastomoz tekniğinin (end-to-side, side-to-side, Galvin tip III gibi) ilişkisini vurgulayan çeşitli yayınlar mevcuttur [
5-
9]. Bizim çalışmamızda snuff box bölgesinde uygulanan arteriyovenöz fistül anastomozlarında uç-yan tekniği kullanılmış olup, açıklık oranlarının yüksek olmasında tekniğin yanısıra, operasyon öncesi dönemde damarın iyi korunması, anastomozu etkileyen dokuların alandan uzaklaştırılması, operasyon sonrası dönemde de ekstremitenin korunmasını etkili olarak görmekteyiz. Paldern ve arkadaşları tarafından arteriyovenöz fistül komplikasyon oranları % 21-64 olarak bildirilirken bizim toplam komplikasyon oranımız %24.8 olarak saptandı [
10]. Çalışmamızda snuff box bölgesinde komplikasyon oluşma oranlarının az olması, ayrıca Simek ve arkadaşlarının arteriyovenöz fistül komplikasyonlarını inceledikleri yazısı ile uyum göstermektedir [
11]. En sık trombüs komplikasyonuyla karşılaşmamız da Tautenhahn ve çalışma arkadaşları tarafından bildirilen çalışmaya benzer sonuçlar vermiştir [
12]. Erken fistül trombozunun en önemli nedeni cerrahi teknik ve renal yetmezlik nedeniyle patolojik değişikliğe uğramış düşük kalibrasyonlu damarların kullanılmasıdır. Erken fistül yetmezliğinin diğer nedenleri; genelde hipotansiyon, hemokonsantrasyon, platelet aktivasyonu, hematom, hemodiyaliz sonrası uygulanan kompresyon gibi hemodiyalize bağlı etkenlerdir. Yapılan arteriyovenöz fistülün erken dönem komplikasyonlarından korunabilmek ve yeterli venöz akım ile gelişim sağlanabilmesi için operasyon sonrası 3 ile 5 haftalık dönemde kullanılmamasını öneriyoruz. Geç tromboz nedeni olarak sıklıkla tekrarlayan ven ponksiyonlarına bağlı fibrozis nedeniyle gelişen ven stenozları sayılabilir. Enfeksiyon komplikasyonu, genellikle otojen greftler kullanıldığı için az olarak saptanır.Ayrıca çoğu enfeksiyon lokalizedir ve antibiyotik ve lokal bakımla tedavi edilebilir. Greft kullanılan olguların operasyon bölgesinde genelde staphylococcus aerous tipi enfeksiyon geliştiği bildirilmiştir [
13]. Bizim çalışmamızda PTFE greft uygulanan olgulardan birisinde oluşan enfeksiyonun nedeni aynı patojendi. Ayrıca ileri yaş, diabet ise diğer fistül patensini negatif etkileyen faktörlerdir. Diabetes mellitusu bulunan kronik böbrek yetmezlikli olgularda, diabetes mellitusun damar üzerine etkileri çok yönlü olmakla beraber en önemli etkisi hızlanmış aterosklerozla beraber intimal düzeyde hasara neden olmasıdır [
14]. Özellikle diabetes mellituslu obez kadınlarda fistül komplikasyonları oldukça fazla olarak görülmüştür ve bizim 26 diabetli olgumuzun (% 14) 12sinde (% 46) komplikasyon ortaya çıkmıştır.Bu olgulardan 3ünde (% 1.6) multipl operasyonlara ihtiyaç olmuştur. Fistül komplikasyonları arasında anevrizma ve konjestif kalp yetmezliği, karpal tünel sendromu da sayılabilir.
Bu komplikasyonlardan anevrizma bizim olgularımızdan 4ünde (% 1.2) saptandı ve bu olgularda uygun cerrahi müdahale ile tedavi edildiler.