Aort anevrizmalarının tedavisinde yakın dönemde ortaya çıkan en önemli gelişmelerden biri abdominal aort anevrizmasının endovasküler yöntemle tedavisinde kullanılan prensiplerin torasik aort anevrizmalarına da adapte edilmesi olmuştur. Torasik endovasküler aort replasmanı (TEVAR) olarak adlandırılan bu yöntem ilk olarak 1994’te Dake ve ark.[10] tarafından uygulanmıştır. Arkus aortu da ilgilendiren yaygın aort anevrizmalarının tedavisinde endovasküler tekniklerdeki anatomik kısıtlılıkları ortadan kaldırmak ve açık cerrahiye alternatif daha az invaziv bir seçenek oluşturmak üzere geleneksel cerrahi yöntemler ile TEVAR kombine edilmektedir. Hibrid yöntem olarak adlandırılan bu yaklaşım kompleks aort anevrizmalarında iki aşama yerine tek aşamada tamir gerçekleştirilmesini ve mortalite riskini azaltmayı amaçlamaktadır.[11,12] Bu olgu sunumunda arkus ve inen torasik aortu tutan bir anevrizmanın tek aşamalı hibrid yöntem kullanılarak tedavi edilmesi konu edilmiştir.
Şekil 1: Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi aortografi.
Sağ aksiller kanülasyon ve median sternotomi yapıldı. Kardiyopulmoner baypasa girilerek hasta soğutulmaya başlandı. Hastanın soğutulması esnasında arkus aort dalları serbestleştirildi. Hasta 18 °C’ye soğuduktan sonra total sirkülatuvar arrest (TSA) başlatıldı. Sağ aksiller arter yoluyla TSA süresince 10 ml/kg/dk hızıyla antegrad serebral perfüzyon uygulandı. Arkus aort transvers olarak açıldı. Sol subklaviyen arter (SSA) çıkışının anevrizma kesesinin içine dahil ve arka-yan yerleşimli olduğu görüldü. Hibrid stent greft (E-vita open plus, Jotec®) inen aortun içinden antegrad yaklaşımla distal ucu salim aort dokusuna yerleşecek şekilde açıldı. Greftin içindeki Dacron greft evert edilerek proksimal yerleşim bölgesinde nativ aort dokusuna 4-0 prolen ile dikildi. Ardından Dacron greftin tümü stent greftin dışına çıkartıldı. Sol subklaviyen arter ileri derecede arkayan yerleşimli olduğundan tüm dallar adacık halinde anastomoz edilemeyerek SSA çıkışı dikildi ve kapatıldı (Şekil 2). İnnominat ve sol karotis arterler ise adacık halinde grefte implante edildi. Grefte klemp konularak TSA sonlandırıldı ve hasta ısıtılırken greftin proksimal ucu çıkan aorta anastomoz edildi (Şekil 3).
Şekil 3: İnnominat ve sol ana karotis adacığının grefte anastomoz edilmiş hali.
Komplikasyon gelişmeyen hasta ameliyat sonrası 7. günde taburcu edildi. Ameliyat sonrası 3. ayda yapılan BT takibinde kaçak saptanmadı (Şekil 4).
Şekil 4: Ameliyat sonrası 3. ayda stent greftin bilgisayarlı tomografi aortografide görünümü.
Yaygın torasik aort anevrizmalarının tedavisinde tek aşamalı tedaviyle rüptür riskini ortadan kaldırmayı amaçlayan hibrid teknikler de geliştirilmiştir. Bu yöntemlerle, median sternotomi yaklaşımı ile çıkan ve arkus patolojilerine girişimde bulunulurken aynı insizyon ile inen torasik aort anevrizmasının endovasküler tamiri gerçekleştirilmekte ve tek seansta tüm anevrizmatik segmentlerin tedavisi mümkün olmaktadır. Frozen elephant trunk olarak adlandırılan işlemde, arkus aort, sirkülatuvar arrest kullanılarak açılmakta ve endovasküler greft direkt görüş altında antegrad yoldan inen aorta yerleştirilmektedir. Bunun ardından stent greftin proksimal ucu nativ aort dokusuna dikilerek sabitlenmekte ve proksimal aort segmenti (arkus/ çıkan aort) geleneksel yöntemlerle replase edilerek işlem tamamlanmaktadır.[20] Bu tekniklerin endovasküler girişimler açısından morbidite riski oluşturan aterosklerotik aortoiliyak hastalığı bulunan olgularda ek bir avantaj sağlayabileceği ve retroperitoneal yaklaşım ve iliyak kondüit kullanımı gereksinimini ortadan kaldırabileceği düşünülmektedir.[17]
Hibrid tedavilerde stent greftin güvenli bir bölgeye yerleştirilmesi önem taşımaktadır. İlk aşama olarak fil hortumu tekniğinin kullanılması durumunda ikinci aşamadaki endovasküler tedavide proksimal yerleşim bölgesi olarak kullanılacak inen aort içindeki greft uzantısı desteksiz olduğundan içe dönme ve katlanma tehlikesi ve floroskopik olarak görüntülenmesinde güçlükler bulunmaktadır.[14] Tek aşamalı tedavi ile ilgili başlıca dezavantajlar ise stent greftin yerleştirilmesi sırasında antegrad yaklaşımın kullanılması nedeniyle distal yerleşim bölgesinin görülmesindeki kısıtlılık ve greftin arkus kurvatürüne yerleşirken oluşabilen kısalma nedeniyle uygun uzunluğun seçimindeki zorluktur. Bunlara ek olarak sirkülatuvar arrest kullanımı ve cerrahi aletler ile metalik retraktörlere bağlı olarak görüntülemede yetersizlik söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle distal yerleşim kuşağının kısa olduğu durumlarda cihazın endovasküler olarak yerleştirilmesinde teknik güçlükler oluşmakta ve inen aortun distal yarısının tutulduğu olgularda antegrad yaklaşımın kullanılması tercih edilmemektedir.[6,17] Nitinol materyal içeren stent greftlerin tam ekspanse olabilmeleri için vücut ısısında yerleştirilmeleri gereklidir. Ancak bu sınırlılık hipotermik koşullarda yerleştirilebilen paslanmaz çelik materyalden yapılmış stent greftlerin kullanımıyla aşılabilmektedir.
Spinal kord iskemisinin sonucu olarak ortaya çıkan parapleji torasik aort anevrizmalarının gerek açık gerekse de endovasküler yöntemle tedavisinde karşılaşılabilen önemli komplikasyonlardan biri olduğu bilinmektedir. Tek aşamalı hibrid tamirlerde spinal kord iskemisinin %6-8 arasında ortaya çıktığı belirtilmiştir.[21,22] Endovasküler tedavilerde geçirilmiş abdominal aort anevrizması tamirinin ve stent greft uzunluğundaki artışın parapleji riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[23,24] Torasik endovasküler aort replasmanında endovasküler stent greftin inen torasik aortta kapladığı bölgenin uzunluğunun torakal 6. vertebra seviyesinin distaline uzandığı durumlarda spinal kord iskemisi artmaktadır.[25] Daha önce abdominal aort cerrahisi geçirmiş olan hastalarda spinal kord iskemisi riskindeki artıştan ön spinal artere giden pelvik ve hipogastrik kollaterallerin etkilenmesi sorumlu tutulmaktadır.[26]
Torasik endovasküler aort replasmanı sırasında proksimal uçta güvenli bir şekilde yerleşim sağlanması için olguların %10-50’sinde sol subklaviyen arterin kapatılması gerekebilmektedir.[27] Patent sol internal torasik arter-koroner arter veya sol aksillofemoral baypas grefti bulunması, sol üst ekstremitede hemodiyaliz amaçlı şant varlığı, sol vertebral arterin arkus aorttan köken alması, dominant bir sol vertebral artere eşlik eden sağ vertabral arter hipoplazisi, revaskülarizasyon endikasyonlarıdır.[27,28] Daha önce torasik veya abdominal aort replasmanı uygulanmış olan olgularda da revaskülarizasyon önerilmektedir.[29] Sol radial arter pulsatilitesinin kaybolması veya sağ ile sol radial arter basınçları arasında 50 mmHg’dan fazla gradiyent ortaya çıkması revaskülarizasyon gerekliliğini gösteren bulgulardır.[28] Sol subklaviyen arter revaskülarizasyonu genellikle sol ana karotis-sol subklaviyen arter transpozisyon veya baypas tekniğiyle gerçekleştirilmektedir. Bizim olgumuzda bu risk faktörlerinin bulunmaması SSA’nın kapatılmasını olanaklı hale getirmiştir.
Bu olguda kullanılan yöntem geleneksel olarak iki aşamada gerçekleştirilen yaygın torasik aort anevrizması tedavisinin tek aşamada yapılabilmesini sağlamaktadır. Bu tekniğin kullanımında en önemli koşullardan biri inen aorta yerleştirilecek stent greftin çapının ve boyutunun dikkatli bir şekilde ölçülerek güvenli bir yerleşim sağlanmasıdır. Benzer patolojilerde kullanılabilecek başka alternatif hibrid yöntemler de bulunmaktadır. Hibrid yöntemlere ait uzun dönem takip sonuçlarının değerlendirilmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.