Abstract

Causes of life threatening superior vena caval obstruction can be benign, malign, and iatrogenic which are increasing markedly in the last decaides.

Venous obstruction is caused by four basic mechanisms: thrombosis, fibrosis, compression, or invasion [4], Benign causes of superior vena caval obstruction are often mediastinal fibrosis and fungus (histoplasmosis) infection. Malign causes of superior vena caval obstruction are often bronchogenic carsinoma and other malign tumors [1,4]. Recently, the incidance of iatrogenic upper extremity venous obstruction which was caused by longterm used intravenous catheter, pacemaker electrod, has increased markedly and has become more important causes of obstruction [1,4].

Superior vena cava sendromu (SVC) ilk olarak 1757'de William Hunter tarafından sifilitik aortik anevrizmalı bir olguda tanımlanmıştır [1,4,5].

Hayatı tehdit edebilecek kadar ciddi olabilen SVC obstrüksiyonu benign, malign ve son zamanlarda daha sık görülen introjenik nedenler sonucunda oluşabilir. Tromboz, fibrozis, bası ve invazyon mekanizmaları ile oluşur [4].

SVC sendromu eğer ciddi ve hayatı tehdit ediyorsa ameliyat endikasyonu vardır. Malign hastalık nedenli olgularda by-pass greftlerde uzun dönem sürvey, primer hastalık nedenli belirli değildir [1]. By-pass greft olarak sıklıkla composite spiral safen ven greft (SSVG), reinforced PTFE gore-teks vasküler greft [3,4], otolog perikardium, aortik homogreft [7] kullanılmaktadır.

Case Presentation

5 yıldır kronik böbrek yetmezliği tanısı olan, 48 yaşındaki erkek olgu, ilk 1-1.5 yıl periton dializi olduktan sonra, son 4 yılda hemodializ programında izlenmiştir. Hemodializ tedavisi için, bu süre içerisinde, sağ ve sol internal juguler ven'den yerleştirilen hemodializ kateterleri kullanılmıştır. Sonra olguya sol brakial arterivenöz fistül açılarak, hemodializ tedavisine bu yolla devam edilmiştir. İki yıl önce sağ boyun damarları ve başında şişme ve morarma nedeniyle çekilen boyun ve üst ekstremite venöz anjiografisinde sağ subclavien ven de darlık saptanmıştır. Bu sağ subklavien vendeki darlığa balon dilatasyon ve stent uygulanmıştır. Olgunun son 1 yıldır da giderek artan iki taraflı boyun venlerinde şişlik, başında ve yüzünde şişlik, morarma göğüs ve karın damarlarında belirginlik oluşması üzerine kliniğimize refere edilmiştir.

Olgunun laboratuvar bulgularında Htc: %35.4, BUN: 77 mg/dl, Kreatinin: 11.2 mg/dl (Preoperatif son gün dializ sonrası BUN: 68 mg/dl, Cr:8.6 mg/dl), Sedimantasyon 22 mm/saat, Total Bil:1.1 mg/dl, Direkt Bil: 0.5 mg/dl, LDH 688 mg/dl değerleri dışında patolojik bulgu yoktur.

Çekilen boyun ve üst ekstremite venöz anjiografisinde; superior vena kava, internal juguler venin distal ucundan itibaren tam tıkalıydı. Ayrıca sağ subklavyen ven de stent yerinde tam tıkanıklık olduğu ve distale geçişin kolateraller ile sağlandığı belirlendi. Sol subklavyen ven ve sol internal juguler ven ise innominate vene açıldığı yerde tam tıkalı idi (Resim 1).

Bu anjiografik bulgularla superior vena kava sendromu tanısıyla, bilateral üst extremite ve internal juguler venlerinin kalbe drenajının sağlanması amacıyla ameliyat planlanmıştır.

Operasyon

Genel anestezi altında supin pozisyonunda, baş extansiyonda tutularak, boyun ve göğüs için alan temizliği yapılarak ameliyata başlanmıştır. Önce sağ boyun oblik insizyonla platisma geçilerek internal juguler ven diseke edilip, proksimal ve distali, yan dalları tape ile dönüldü. Sonra median sternotomi yapılarak perikard açıldı. Superior vena kava sendromu nedeniyle deri ve deri altında titiz bir hemostaz uygulaması gerekli oldu. İnnominate ven tıkalıydı, ince ve fibrotik yapıdaydı. Solda 2.-3. Kıkırdak kosta hizasında subklavien ven güdük olarak izlendi. Solda eksternal juguler ven ve sol subklavyen venin kalın kolaterali ile birleşiyordu. Diseksiyon tamamlandıktan ve damar klempleri yerleştirildikten sonra, sağ atrium'a side klemp konuldu ve sağ İnternal juguler ven ile sağ atrium arasına daha önceden hazırlanan 10 mm Gore-tex® ringli greft interpoze edildi. Daha sonra soldaki subklavyen ve external juguler ven güdüğü ile yine sağ atrium arasına ikinci bir 10 mm'lik Gore-tex® ringli greft interpoze edildi. Stemokleidomastoid adele onarıldıktan sonra katlar anatomik planda kapatıldı.

Postoperatif Yoğun Bakım

Yoğun bakımda toplam 1 gün kalan olgu'nun toplam solunum aletinde kalma süresi 2 saat, toplam drenajı 675 cc olmuştu. Ameliyattan hemen sonra yüzü, boynu ve başındaki şişliğin çok belirgin düzeldiği saptandı. Toplam 2 Ünite Taze kan transfüzyonu yapılmıştı. Postoperatif dönemde yoğun bakımda 1 kez ve sonrasında haftada 2 gün olmak üzere hemodializ tedavisine devam edilmişti. Postoperatif ilk 2 gün içinde heparin infüzyonu verilen olgu ekstübe olduktan hemen sonra oral antikuaglasyon tedavisine başlanmıştı. Postoperatif 2. günde heparin infüzyonu sonlandırıldı. Olgunun herhangi bir problemi olmaması nedeniyle drenleri çekildikten sonra servisimize alınmıştı. Olgunun protrombin zamanı (PTZ), 15-18 sn. arasında tutulmuştu.

Olguya postpostoperatif 15. günde hemodializ öncesi kontrol boyun ve üst ekstremite venöz anjiografisinde; sağ internal juguler ven ve sağ atrium arasındaki ringli gore-tex greft açık olarak izlenmektedir (Resim 2).

Discussion

Superior Vena Cava Sendromu ilk olarak 1757'de William Hunter tarafından sifilitik aortik anevrizmalı bir olguda tanımlanmıştır [1,4,5]. Santral venöz obstrüksiyonun cerrahi rekonstüriksiyon ile tedavisi son birkaç dekadda popüler olmuştur. Venöz sistem kan akımının ve basıncının düşük olması nedenli uygun conduit bulunamamıştır [4].

SVC sendromu eğer ciddi ve hayatı tehtid ediyorsa ameliyat endikasyonu vardır. Malign hastalık nedenli olgularda by-pass greftlerde uzun dönem sörvey, primer hastalık nedenli belirli değildir [1]. By-pass greft olarak sıklıkla composite spiral safen ven greft (SSVG), reinforced PTFE gore-teks vasküler greft [3,4], otolog perikardium, aortik homogreft [7] kullanılmaktadır.

Son yıllarda stentli veya stentsiz perkutan anjioplasti ile ilgili deneyimler bildirilmektedir [4].

SSVG 1970'li yılların başında Chiu ve arkadaşları, sonrada Doty ve arkadaşları tarafından popülarize olmuştur [1,4]. Otojen greft olması avantajıdır, fakat ek operasyon zamanı gerektirmesi ve uzunluğunun sınırlı olması dezavantajdır [4]. Bu problemler eksternal PTFE greft ile azalmıştır [4]. PTFE greft, kollps'a dirençlidir ve relatif olarak nontrombojeniktir [1,4]. PTFE greft'de trombüs oluşumu klinik ve deneysel olarak gösterilmiştir, fakat pulmoner emboli bildirilmemiştir [4]. Pseudointimal ince bir tabaka oluşumu greft patensisini etkilemektedir [1,4]. PTFE greft, fibrosis veya malign hastalık nedenli radyoterapi düşünülüyorsa avantajlıdır [7] ve stentli ve ringli greft torasik girişten geçerken basıyı önlediği için uygundur [1].

Homogreft konduitler infekte (mediastinit v.s.) olgularda, antiagregan ve antikuagulan tedavi kullanılamayan olgularda seçilmelidir [7].

Son zamanlarda popülaritesi artan perkutan tekniğin erken patensisi zayıftır [4]. Tromboz ve fibrozis nedenli oluşan olgular balon dilatasyon için, bası ve invazyon nedenli olgular da ise stent yerleştirilmesi uygundur [4]. Genel anestezi gerekmemesi, ayaktan yapılabilmesi avantajları yanında ven rüptürü, stent migrasyonu gibi komplikasyonlar bildirilmiştir [4].

Sonuç olarak bu olguda toraks girişinden greft geçeceği için ringli goreteks greft ile interpozisyon tekniği uygun görülmüştür. Postoperatif erken dönemden itibaren olgunun klinik şikayetlerinde belirgin düzelme meydana gelmiştir ve postoperatif dönemde herhangi bir sorun oluşmamıştır. Olgu taburcu edilmiştir.

References

1) Donald B. Doty, John R Doty, Kent W. Jones. Bypass of superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 889-96.

2) William Piccione, L. Penfield Faber, William H. Warren. Superior Vena Caval reconstruction using autulogous pericardium. Ann Thorac Surg 1990; 50: 417-9.

3) Gerald T.J. Chio, Cheng-Lung Chen, Jeng Wei, Wei-Shiou Hwang. Reconstruction of Superior Vena Cava in invasive Thymoma. Chest 1990; 97: 502-3.

4) Willem Wisselink, Samuel R. Money, Mark O. Becker Karen L. Rice, Stephen R. Ramee, Ckristopher J, White, Francis J. Kazmier, Larry H. Hollier. Comprasion of operative reconstruction and percutaneous Balloon dilatation for central venous obstruction. Am J Surg 1993; 166: 200-5.

5) L. Robinson. New approach to superior vena caval obstruction. BMJ1994; 308:1697-9.

6) Carlo Martinolli, Giuseppe Cittadini, Nicola Gandolfo, Giovanni Crespi, Giovanni De Caro, Lorenzo E. Derchi. Superior vena cava stents: Dopler US of the internal Mammary veins to detect collateral flow-preliminary observations. Radiology 1997; 204: 865-70.

7) Sunil K. Ohri, David R. Lawrence, Edward R. Townsend. Homograft as a conduit for Superior vena cava syndrome. Ann Thorac Surg 1997; 64: 531-3.