Abstract

November-1991 and March-1995, 14 consecutive patients, 13 with Type-l, l with Type-III acute aortic dissection were operated. There were 13 men and l woman, and mean age was 48.6. Ascending aorta replacement in 10 patients, ascending aorta and hemiarch replacement in 2 patients, composite graft and hemiarch replacement in l patient, dessending aorta replace- ment in l patient was performed. Concomittant procedures were aortic valve resuspension in 8 patients, coronary bypass grafting in 1 patient, reimplantation of previous saphenous vein grafts in 1 patient. Retrograde serebral perfusion with deep hypothermia was used for brain protection. Mean circulatory arrest time was 32.3 minutes. One patient died due to left ventricular failure intraoperatively, another patient died due to sepsis and multiorgan failure in postoperative fifth day (overall mortality is %14). All patients except one with stroke awoke neurologically intact within 4-6 hours. Twelve patients were discharged from the hospital and they were in good condition during follow-up (3-18 months). Brain protection is the most important problem of dissections involving ascending aorta and arch, Retrograde cerebral perfusion as an adjunct to deep hypothermia is useful and morbidity.

Akut aort diseksiyonları (AAD) aortu tutan en ölümcül hastalıktır.[1] Assendan aort ve arkusun tu tulduğu akut diseksiyonlarda ilk günlerde mortalite saat başına %1-3 arasında değişmektedir.[2] I955'te DeBakey'nin ilk kesin cerrahi tedaviyi uygulamasından bu yana hastaların prognozu önemli ölçüde düzelmekle birlikte aort diseksiyonları aortik patolojiden kaynaklanan ölüm nedenlerinin başında gel- mekledir. [1,3] Son yıllarda bu hastalığı patolojik ve klinik açıdan aydınlatan gelişmeler, tanı teknikleri, ameliyat ve yoğun bakım olanaklarındaki ilerlemeler sonucu AAD'nda hayatta kalma oranı belirgin bir biçimde artmış ve %96'lara kadar çıkmıştır.[4,5] Akut diseksiyon deyimi semptomların başlangıcından sonraki 14 gün içindir. Bu dönemde tedavi uygulanmayan tip-I diseksiyonlarda mortalite %74-89 kadardır.[6,9]

AAD yıllık olarak bir milyonluk populasyonda 5 ile 10 hasta sıklığındadır ve bu sıklık rüptüre abdo- minal aort anevrizmalarının en az 2-3 katıdır. [10] AAD erkeklerde daha sıktır ve çoğunlukla 40-70 yaşları arasında görülür. 40 yasın altında, ailevi predispozisyon, biküspit aort kapağı veya aort koarktasyonu gibi konjenital kalp hastalıkları, Marfan sendromu ve gebelik dışında nisbeten nadirdir.[11]

Methods

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalında Kasım 1993 ve Mart 1995 tarihleri arasında 72 olguya aortik patoloji nedeniyle cerrahi girişim uygulanmıştır. Bu hastalardan 19'un da aort diseksiyonu saptanmıştır ve 14'ünde diseksiyon akut gelişimlidir. Cerrahi girişim yapılan 14 has tanın kayıtları çalışmaya esas olmak üzere incelen miştir. Hastaların 13'ü erkek, l'i kadındır ve yaşları 32 ile 60 arasında değişmektedir (ortalama 48.6). Onüç hastada DeBakey Tip-I, bir hastada Tip-III diseksiyon saptanmıştır. Hastaneye başvuruştaki ana semptom lar, beş hastada göğüs ve sırt ağrısı, beş hastada gö- ğüs ağrısı ve alt ekstremitede akut arter tıkanıklığı, bir hastada alt ekstremitede akut arter tıkanıklığı, üç hastada kollaps ve kardiojenik şok idi (Tablo 1). Semptomların süresi sekiz hastada bir gün, iki hastada iki gün, iki hastada üç gün ve iki hastada sekiz gündür. Yandaş hastalık olarak sekizinde hipertansiyon, birinde koroner arter hastalığı, birinde kronik böbrek yetmezliği (kreatinin %4 mg) vardı. Hastalarımızın yedisinde ekokardiyografik olarak aort yetmezliği saptandı. Bir hastamıza üç yıl önce kliniğimizde beşli koroner arter bypass greftlemesi uygulanmıştı.

Tanısal görüntülemede transtorakal iki boyutlu Doppler ekokardiografi, kontrastlı BT ve anjiyografi kullanılmıştır. Dört olguda sadece BT (Resim 1), üç hastada sadece transtorakal ekokardiyografi, beş hastada BT ve ekokardiyografi, iki hastada BT ve anjiyografi yapılmıştır, BT uygulanan 11 olgudan üçünde(Resim 2) ve translorakal ekokardiyografi yapılan sekiz hastadan birinde yalancı negatif sonuç alınmıştır (Tablo 2).

Cerrahi işlem olarak, on hastada assendan aorta greft replasmanı, iki hastada assendan aort ve hemi arkus greft replasmanı, bir hastada kompozit greft ve hemiarkus replasmanı, bir olguda dessendan aort greft replasmanı uygulanmıştır (Tablo 3). Yandaş girişim olarak sekiz hastada aort yetmezliği nedeniyle aort valv resüspansiyonu, bir olguda sağ koroner arter proksimalinin diseke olması nedeniyle koroner arter bypass greftlemesi, bir hastada eski koroner greft lerinin aortik grefle reimplantasyonu yapılmıştır.

Tip-1 diseksiyonu olan 13 hastada cerrahi ve anestezi tekniği standart tutulmuş, serebral koruma hipotermik sirkulatuvar arrest (USA) ve retrograd serebral perfüzyon (RSP) ile sağlanmıştır. İntratrakeal genel anestezide fentanil, etomidat ve pancuronyum bromit ile indüksiyon yapıldıktan sonra %0.2-2 enflurane ve %100 oksijen ile devam edilmiştir. Swan Ganz kateteri, her iki kola radiyal arter kanülü, nazo faringeal ve rektal prob takılmıştır. Elektroensefalog ram (EEG) için hastalar Life Scan (Beyin aktivite mo nitörü, Diatek Patient Management Systems Inc., San Diego, CA) monitörüne bağlanmıştır, Heparinle antikoagulasyon sonrası femoral ven ve arterden kanü- lasyon yapılmış, kardiyopulmoner bypass (KPB) ve soğutmaya başlanmıştır. Mediyan sternotomi sonrası süperior vena kava kanüle edilmiştir.

Hastalar bütün ısılar 18 derecenin altına ininceye ve EEG düz, çizene dek soğutulmuş (EEG düz iken ortalama rektal ısı 16.7 dereceydi), beyin aktivitesi durduktan sonra beş dakika daha soğutmaya devam edilmiş ve daha sonra sirkulatuvar arrest başlatılmış tır. Pompa resirkulasyon hattındaki klemp kaldırılıp femoral ven ve arter kanüllerine klemp konarak RSP süperior vena cava kanülüyle akım hızı 250-350 ml/ dakika ve internal juguler ven basıncı 20 mmHg ola cak şekilde uygulanmıştır.

Miyokard koruması kombine aralıklı antegrade ve retrograde soğuk kan kardioplejisiyle sağlanmış, pH kontrolünde alfa-stat metodu kullanılmıştır. Assendan aort açıldığında femoral arter kanülünden kan gönderilerek akımın yalancı lümenden gelip gelmediği (reentry) kontrol edilmiş, sıfır porozite dacron greftler kullanılarak ucuca tam kat açık anastomoz yapılmıştır. Anastomoz sırasında teflon destek kullanılmamıştır.

Hastalar nazofaringeal ısı 36 derece olana kadar su ve kan arasında 10 derece gradient sağlanarak ısıtılmış, iyi kardiyak debi ve ritim olunca pompadan çıkılmıştır. Tip-I diseksiyonlarda uygulanan ortalama HSA süreleri 18-45 dakika arasında değişmekle olup, ortalama 32.3 dakikadır.

Tip-III diseksiyonu olan olguda sol karotis distaline klemp konarak, açık teknikle grett replasmanı yapılmıştır. Klemp süresi 33 dakikadır.

Results

Ameliyat öncesi kalp yetmezliği tablosunda olan ve masif aort yetmezliği saptanan bir olgumuz sol kalp yetmezliği nedeniyle peroperatuvar, mezenter arter tutuşu sonucu preoperatif barsak iskemisi olan ve postoperatit dönemde barsak nekrozu nedeniyle rezeksiyon yapılan bir diğer olgumuz ise septik şok tablosuyla postoperatif beşinci günde eksitus olmuştur. İki hastadan biri 7, diğeri 11 gün süre ile respiratör desteği gerektiren solunum yetmezliği gelişmiş; bir hasta kanama ve tamponat nedeniyle revizyona alınmış; bir hastaya solunum yetmezliği ve mediastinit nedeniyle 16 gün respiratör desteği ve revizyon uy gulanmıştır.

Strok gelişen bir olgu dışında bütün hastalar ameliyattan 4 ile 6 saat sonra uyanmışlar ve yapılan nörolojik muayeneleri normal bulunmuştur. Strok geçiren olguda preoperalif yeni başlamış letarji ve konfüzyonun varlığı izlenmiş ve ameliyatla sağ karotisin intimal fleple kısmen tıkandığı görülmüştür. Bu olgu ameliyattan 3 ay sonra hafif bir monopareziyle taburcu olmuştur.

Hasta grubumuzda toplam hastane içi morlalite %14'tür. Hastaneden taburcu olan 12 hastamız 3 ile 18 ay süreyle takip edilmiş olup bir hastada gelişen glu teal abse dışında bir sorunla karşılaşılmamışlar.

Discussion

Tanı yöntemleri, ameliyat sonrası bakım ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler aort diseksiyonlarındaki prognozu belirgin bir şekilde düzeltmiştir. Tip-1 aort diseksiyonları için cerrahi mortalite %10-20 arasındadır.[12,13,14] Bazı merkezlerde %10'un altında mortalite bildirilmiştir.[5,15,16]

Assendan aort ve arkusun akut diseksiyonlarında saatlik mortalite %1-3'tür.[2] Bu nedenle erken tanı çok önem kazanmaktadır. Şiddetli göğüs ve/veya sırt ağrısı olan, akciğer grafisinde aortu geniş bulunan, anamnezi hipertansiyon saptanan hastalarda miyokard infarktüsü dışında AAD da akla gelmelidir. Tanıda ekokardiyografi, özellikle transözofagial ekokardiyografi ve BT pratik ve değerlidir. Anjiografi en kesin tanı aracı olmakla birlikte rüptür riski söz konusudur. Değerli tanısal araçlar olan BT ve ekokardiyografinin yalancı negatif sonuçlar verebileceği akıldan uzak tutulmamalıdır. Bizim üç olgumuzda kontrast BT yalancı negatif sonuç vermiş, İntimal flep izlenememiş sadece assendan aortun çapının normalin üstünde olduğu görülmüştür. Cerrahi sırasında bu olguların hepsinde assendan aort intimasının 360 derece sirküler yırtıldığı görülmüştür. Tanı bu hastalar dan ikisinde ekokardiyografi, birinde anjiyografi ile konmuştur. Bunun yanında iki olgumuzda transto rakal ekokardiyografi yalancı sonuç vermiş, bu hastalarda tanı kontrastlı BT ile konulmuştur. Bu nedenle bir hastada klinik aort diseksiyonunu düşündürüyorsa gereğinde tüm tanısal araçlar kullanılmalı ve diseksiyonun varlığı ortaya konulmalıdır. Var olan bir akut aort direksiyonunun tanınamaması halinde hastanın karşı karşıya kaldığı risk çok büyük olacaktır.

Tip-I ve Tip-II diseksiyonlarda tedavi akut ya da kronik fazda olsun tartışmasız cerrahidir. Akut Tip-III diseksiyonlarda cerrahi veya tıbbi tedavinin üstünlüğü açısından yapılmış kontrollü ve prospektif bir çalışma yoktur. Akut Tip-III diseksiyonlarda cerrahi tedavi ile medikal tedavi arasında komplike olgular dışında önemli bir fark yoktur.[17] Bazı klinikler tüm akut Tip-III olgularında cerrahi tedavi uygularken, bazı klinikler bu tür hastalarda seçici davranmakla, cerrahi tedaviyi aort rüptür tehditi, malperfüzyon (böbrek, barsak, medulla spinalis ve ekstremitelerin iskemisi), tedaviye yanıt vermeyen ağrı ve aort ça pının 6 cm'in üzerine çıktığı durumlarla ya da Marfan Sendromlu hastalara sınırlı tutulmaktadır.[17] Akut Tip- III diseksiyonların cerrahi tedavisinin komplike olgu lara sınırlı tutulması cerrahinin mortalite ve morbi dite oranını arttırmakladır. Cerrahi tedavi uygula dığımız Tip-III diseksiyonlu olgumuzun sol bacağın da akut arter tıkanıklığı bulguları vardı ve kliniğimize gelmeden önce bu nedenle başka bir merkezde embo lektomi yapılmıştı, Tip-III diseksiyonda cerrahi mor talitenin Tip-1 diseksiyonlara oranla daha fazla olma sındaki bir diğer etken de Tip-III diseksiyonlu hasta ların daha yaşlı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalar olmasındandır.[15] Son Alınanlarda ilerde oluşabilecek aort komplikasyonla- rını önleme düşüncesiyle Tip-III diseksiyonlarda cer- rahi endikasyon sınırının geniş tutulması konusu gündemdedir.[17]

Assendan aort ve arkus diseksiyonlarının cerra- hisinde en önemli sorunlardan biri serebral koruma- dır. HSA 1975 yılında Griepp taralından ilk klinik uy- gulaması yayınlandığından beri yaygın olarak kulla- nılmaktadır ve 45 dakikaya kadar güvenli kabul edil- mektedir.[18] Crawford ve arkadaşlarının 656 olguyu içeren çalışması 40 dakikanın üzerindeki sürelerde nörolojik komplikasyon oranının arttığını, 65 dakika- nın üzerindeki sürelerde ise mortalilenin yükseldiğini göstermişlerdir.[19] Antegrad (selektif) serebral per- lüzyon derin hipotermi olmadan ve uzun süreli se- rebral koruma sağlamaktadır. Son yıllarda yapılan Büket ve ark. Akut aort diseksiyonlarında cerrahi tedavi deneysel çalışmalar da bunu desteklemektedir.[20] Fa kat selektif antegrad serebral perfüzyon uygulamada bazı zorlukları beraberinde getirmektedir. Karotisle rin de diseke olduğu hastalarda karotis kanülasyonu nun doğurabileceği sorunlar, karotisin internal kanü lasyonu halinde çalışma sahasının daralması bunlar arasında sayılabilir.

Son yıllarda RSP'nin derin hipotermik sirkulatu var arrest ile birlikle uygulanması yaygın bir kabul görmeye başlamıştır. RSP ilk olarak kardiyopulmoner bypass sırasında gelişen masif hava embolilerinde se rebral dolaşımı hava embolilerinden temizleme ve nörolojik komplikasyon oranlarını azaltma amacıyla ortaya atılmıştır.[21] Aort cerrahisinde RSP'nin ilk planlı kullanımı ise Japonya'dan Ueda ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.[22] RSP+HSA'in sadece HSA'e oranla daha iyi bir serebral korunma sağladı- ğını ortaya koyan deneysel ve klinik çalışmalar var- dır.[20,23] Bununla birlikte RSP'un faydalı etkisinin beyne oksijen ve substrat sunumundan kaynaklanıp kaynaklanmadığı konusunda ciddi şüpheler bulun- maktadır. RSP beynin sirkulatuvar arrest sırasında ısınmasını önlemekle, arrest sırasında biriken toksik metabolitleri ortamdan uzaklaştırmakla, arkus aort açıldığında karotisler yolu ile oluşacak hava ve parti- kül embolilerini serebral damarları ters yönden yıka- yarak önlemekledir, tüm bu saydığımız faktörler RSP'un yararlı etkilerinin ortaya çıkmasında kümüla tif bir etki yapıyor olabilirler. Bizim klinik uygulama larımız da bu düşünceleri destekler yöndedir.[24] Aort cerrahisi sırasında sirkulatuvar arrest kullanılan has talarda gelişen nörolojik komplikasyonlan kabaca fo kal ve diffüz nörolojik olaylar olmak üzere iki ana gruba ayırmak olasıdır. Fakat nörolojik komplikas yonlar sıklıkla embolik kökenli stroklardır. Diffüz nö rolojik komplikasyonlar ise sıklıkla geçici olaylardır. Ergin ve arkadaşları tarafından % 19-25 arasında de- ğişen oranlarda görüldüğü bildirilmektedir ve beynin korunmasındaki yetersizlikten kaynaklanmakta dır.[27] RSP'un klinik yansıması daha sıklıkla bu tür diffüz nörolojik komplikasyonlar üzerinde olmakta dır. Daha önce aort diseksiyonu nedeniyle cerrahi te davi uyguladığımız 10 kişilik bir hasla grubunda dif füz nörolojik komplikasyonlarla % 30 oranında kar şılaşmış olmamıza rağmen, KSP+HSA uyguladığımız, bu grupla diffüz nörolojik olayla hiç karşılaşmadık, sadece bir hastamızda yukarıda da belirdiğimiz gibi strok gelişti ve strok gelişen dışındaki tüm hastaları- mız postoperatif 4-6 saat içinde uyandılar. Sonuç olarak akut aort diseksiyonları cerrahi teda- vi uygulanmaması halinde en ölümcül hastalıklar arasındaki yerini korumaktadır. Diseksiyonun tanısı- nın hızla konulması günümüzde klinik kullanım ala- nında bulunan tanısal araçlarla büyük bir oranda ko- laylıkla mümkün olmaktadır, fakat buna rağmen tanı konmasındaki ilk aşama hastanın yakınmalarının iyi değerlendirilmesi ve klinik muayenedir. Cerrahi sıra- sında açık tekniğin kullanılması mortalite ve morbidi- teyi azaltmaktadır. Açık teknik sırasında RSP’un HSA ile kombine edilmesi ise HSA'a bağlı olarak geçebile- cek yetersiz beyin korunması ile ilgili komplikasyon- ları yok denecek bir düzeye indirmiştir.

References

1) Sorenson HR, Olsen H: Ruptured and dissecting aneurysms of the aorta: Incidence and prospects of surgery. Acta Chir Scand, 1964.128:644-650.

2) Anagnostopoutos CE, Prahhakar MJS, Kittle CF: Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol, 1972.30:263.

3) Debakey ME, Cooley DA, Creech O: Surgical con- sideration of dissection aneurysm of the aorta. Ann Surg, 1955. 142: 586-591.

4) Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, et al: Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the as- cending aorta, transvers aortic arch and ascending aorta and transvers aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989. 98:659-74.

5) Coselli JS, Buket S, Djukanovic B: Aortic arch opera- tion: Current treatment and results. Annals of Tho- racic Surgery, 1995. 59:19-27.

6) Brindley P, Stembridge VA; Aneurysms of ihe aorta: A clinicopathologic study of 369 necropsy casus. Am J Pathol, 1956.32:67-82.

7) Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr: Dissecting aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Me- dicine, 1958.37:217-219.

8) Levinson DC, Edmeades DT, Griffith GC: Dissecting aneurysm of aorta-it’s clinical, electrocardiografic, and laboratory features: Report of 58 autopsied cases. Circulation, 1950.1:360-387.

9) Shearman T: Dissecting Aneurysms: Special Report of the Medical Research Council, Serius No.193. London. His Majesty's Stationary Office, 1934.

10) Lillienfeld DE, Gunderson PD, Sprafka JM, et al: Epi demiology of aortic aneurysms: I. Mortality trends in the United States, 1951-1981. Arteriosclerosis, 1987. 7:637-643.

11) Fuster V, Ip JH: Meddical aspects of acute aortic dissec tion. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1991. 3:219-224..

12) Cachera JP, Vouhe PR, Luisance DY, et al: Surgical management of acute dissections involving the ascen- ding aorta: Early and late results in 38 patienls. J ThoracCardiovasc Surg, 1981.82:576-584.

13) Miller DC.: Surgiral management of aortic dissections. in Dorogazi RM, Slater EE (eds): Aortic Dissection. New York, McGraw/Hill Book Co., 1983.

14) Wolfe WG: Acute ascending aortic dissection. Ann Surg, 1980.192:658-666. 152

15) Ergin MA, Lansman SL, Griepp RB: Acute dissections of the aorta. Cardiac Surgery: State of the Art Re- views, 1987.1:377-391.

16) Svensson LC, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ: Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: Improving early and long-term surgical results. Circulation (suppl IV), 1990. 82:24-38.

17) Miller DC: The continuing dilemma concerning med- ical versus surgical management of patients with acute type B dissections. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1993- 5:33-46.

18) Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth Jh, Buehler D: Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975. 70:m51-63.

19) Svensson LG, Cravvford ES, Hess KR, et al: Deep hy pothermia with circulatory arrest. J Thorac Cardio- vas-Surg, 1993.106:19-31.

20) Midulla PS, Candsas A, Sadeghi AM, et al: Com- parison of retrograde cerebral perfusion to antegrade cerebral purfusion and hypothermic circulatory arrest in a chronic porcine model. J Card Surg, 1994. 9:560- 575.

21) Mills NL, Ochsner JL: Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: Causes, prevention and management. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980. 80:708.

22) Ueda Y, Miki S, Kusuhara K, et al: Deep hypothermic systemic circulatory arrest and continuous retrograde cerebral perfusion for surgery of aortic arch aneu- rysm. Eur JC ardioihoracic Surg, 1992. 6:36-41.

23) Nojima T, Magara T, Nakajima Y, et al: Optimal per fusion pressure for experimental retrograde cerebral perfusion. J Card Surg, 1994. 9:548.

24) Büket S, Durmaz l, Askar I;, Alayunt A, Özbaran M, Hamulu A, Yağdı T: Akut aortik diseksiyonun cer- rahi tedavisinde retrograd serebral perfüzyon. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, 1994. 22(4):241.

25) Büket S, Alayunt A, Ozbaran M, Hamulu A, Askar F, Yüksel M, Süzer K, Bilkay O, Durmaz İ: Akut aortik diseksiyonlarda acil cerrahi tedavi. İzmir Devlet Hastanesi Tıp Dergisi, 1994. 32(2):111.

26) Buket S, Öz.baran M, Alayunt A, Hamutu A, Kayaaltı H, Yelginer A, Yüksel M, Süzer K, Durmaz İ: Aort cerrahisinde derin hipotermik total sirkulatuvar arrest uygulaması. Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 1994. 2(2)91.

27) Ergin MA, Criepp EB, Lansman SL, et al: Hypother- mic sirculatory arrest and other methods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. J Card Surg, 1994. 9:525-537.