Abstract

In Institute of Cardiology,.University of İstanbul, two patients who have ascending aortic aneurysm and severe aortic insufficiency associated with aortic coarctation were operated on suc cessfully with one-stage aproach. Patients (21 years old male and 22 years old female) have had nearly same pathology, that is, severe aortic insufficiency with aneurysm of the ascending aorta and aortic coarrtation (gradients in coractation site were 55 and 75 mmHg, respertively). First step of the one-stage approach in both patients was correction of aortic coarctation with posterolateral thoracotomy. Tlıis step was succeeded with bypass of aortic coarctation with a graft. After corree- tion of aortic coarctation, thoracotomy was closed, patients were repositioned and median ster- notomy was performed in the same stage.Cardiopulmonary bypass with moderate hypotlıermia was started with the caıınulation of the aorta and rihgt atrium. Composite graft was implanted after opening of the aneurysm and resection of aortic valves, and coronary ostia anastomozedto the holles created on the appropriate site of the graft (Bentall operation). Both patients have had uneventful postoperative course and were discharged on the tenth days of the operation with anti- coagulant regimen. Tlıeir follow-up ranged from 16 months to 2 years have showed no consider- able problem. This ııneventful follow-up (Both patients were in class l (NHYA) effort capacity)f were confırmed postoperative angiocardiographic studies.

Oldukla nadir görülen, aort koarktasyonu ile. bir likte assendan aort anevrizması ve aort yetersizliği (anuloaortik ektazi) patolojilerinin kombinasyonunun cerrahi tedavisi çeşitli zorluklar arzetmektedir. Bu patololojiler kombinasyonunun ayrı ayrı veya tek seansta cerrahi tedavisinin tartışılması bir yana, ameliyatlar da vital organların korunması da ayrı bir öneme sa hiptir. Bu çalışmada, çok nadir olan ve literatür taramasında bir başka örneğine rastlamadığımız bu pa- tolojiler kombinasyonuna sahip iki hastamızın tek se- ansta başarılı cerrahi tedavisi sunulmaktadır.Her iki hastada da önce posterolateral torakotomi ile aort ko- arktasyonu giderilmiş, aynı seansta median sternoto mi yapılarak kardiyopulmoner bypass'a (KBP) geçilip Bentall prosedürü ile assendan aort anevrizması dü- zeltilmiştir.

Methods

Hastalar

1. hastamız 21 yaşında erkek, 2. hastamız ise 22 yaşında bayan hastalardı. Her iki hasta da efor disp nesi ve çarpıntı yakınmaları ile başvurmuşlardı ve class III (NYHA) efor kapasitesine sahiplerdi. Yapılan fizik muayenelerinde, hipertansiyon (160/70 ve 190/ 70 mmHg, sırasıyla), aort yetersizliği bulguları (erken diastolik üfürüm, sıçrayıcı nabız vb.) yanında femoral ve daha distal nabızların çok zayıf alındığı tespit edil- di. Tele ve EKG 'de kardiyomegali ve sol ventrikül hi- pertrofisi bulguları vardı. Ekokardiyografi, sol ventri kül ve assendan aortanın ileri derecede genişlediğini, önemli derecede aort yetersizliği olduğunu gösterdi. Her iki hastaya da kateter yapıldı ve assendan aort anevrizması, (++++) aort yetersizliği ve aort koarktas- yonu (55 mmHg ve 75 mmHg gradyent, sırasıyla) saptandı. Hastaların anjiyokardiyografik fotoğrafları resim 1, 2 ve 3'de gösterilmektedir.

Operatif Teknik

Genel anestezi sağlandıktan sonra, sol posterolate- ral torakotomi yapıldı ve 4. interkostal aralıktan gö- ğüs boşluğuna girildi.Dessendan aorta, koarktasyon bölgesi ve sol subklavian arter prepare edildi. 1. has- tada, korkte segmentin proksimali ve distaline anas- tomoz edilen 22 mm Dacron greft vasıtasıyla bu seg ment bypass edildi. 2. hastada ise, sol subklavian ar- ter transekte edildi ve ucuna eklenen 16 mm Hemos- hield greft koraktasyon distaline anastomoz edilerek distal kan akımı sağlandı. Sol kol kan akımı ise, prok simal ve distal subklavian arterler arasına yerleştirilen bir diğer greft (8 mm gore-tex) vasıtasıyla devam et tirildi. Böylece, her iki hastada da koarktasyonun proksimali ve distali arasındaki gradyent ortadan kal dırıldıktan sonra torakotomi kapatıldı, hastaların po zisyonları değiştirilerek aynı seansta median sterno tomi yapıldı. Aort ve sağ atrium kanülasyonları yapı lıp KBP'a geçildi. Her iki hasta da 20 °C'ye kadar so ğutuldu. Anevrizma distaline, trunkus brakiosefali- kus'un hemen başlangıcındaki sağlam aortaya klemp konuldu ve anevrizma kesesi açılıp her iki koroner ostiumdan soğuk potasyum kardiyoplejisi verilerek kardiyak arrest sağlandı. Ayrıca topikal hipotermi uygulandı. I. hastada, aort kapak rezeke edildikten sonra, 25 no St. Jude kapaklı kompozit greft tek tek dikişlerle yerleştirildi. Her iki koroner ostium, grefte açılan deliklere anastomoz edildi. Anevrizma kesesi greft üzerine sarıldı ve 8 mm Gore-tex greft ile Conti shunt ı yapıldı. Aort klemp zamanı 86 dakika idi. 2. hastaya da aynı yöntemlerle 25 no. Carbomedics ka- paklı hemoshield kompozit greft yerleştirildi. Aort klemp zamanı 92 dakika idi.

Results

Her iki hastanın da gerek peroperatuar, gerekse postoperatuar dönemleri olaysız seyretti ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Sadece hipertansif dö nemlerinde antihipertansif ilaçlar kullanıldı. Hastalann anevrizmatik aort duvarlarından alınan örnekle rin patolojik incelemelerinde herhangi bir klasik sendroma uyacak bulgular görülmedi. İntimada pro lifrasyon, media tabakasında ara madde artışı ile bir likte kas hücrelerinde azalma ve adventisyada taze kanama saptandı. Hastalar postoperatif 10. günlerin de aniikoagülan ilaçları ayarlanarak taburcu edildiler ve postoperatif 2. ayda kontrol angiografileri yapıldı (Resim 4). 1. hasta 2 yıllık, 2. hasta 16 aylık takiplerin de class 1(NYHA) efor kapasitesindedirler.

Discussion

Aort kapak yetersizliği ile birlikte assendan aort anevrizması onarımı günümüzde düşük riskle yapı labilmektedir. İlk kez 1964 yılında Groves ve ark. aort kapak replasmanı ile birlikte suprakoroner greft uy gulayarak başarılı sonuçlar almışlardır.[1] Bu teknik, koroner ostiumları intakt olarak bıraktığı için daha kolay ve güvenli görünmesine karşın, kısa da olsa ya pısı bozuk hastalıklı bir kısım aort duvarı yerinde kal maktadır. Bu bölgeden tekrar anevrizma oluşumu, disseksiyon veya paravalvüler kaçak olma riskleri vardır.[2,3,4]

1968 yılında Bentall ve ark. tarafından ilk kez uy gulanan teknik ise daha radikal bir yaklaşım olup gü nümüzde daha çok kabul görmektedir.[5] Burada, anevrizma kesesi açılıp aort kapak rezeke edildikten sonra kompozit greft yerleştirilmekte ve koroner os tiumlar da bu grefte açılan deliklere primer olarak implante edilmektedir. Çeşitli yayınlarda bu teknikle %5'den daha az erken mortalite ve çok tatmin edici uzun dönemli sonuçlar bildirilmektedir.[6,7,8] Ancak valsalva sinüslerinin çok genişlediği ve koroner ostiumların iyice displase olduğu vakalarda, bu ostium ların grefte direkt implantasyonu güç olmakta, ayrıca bu bölgede distorsiyon, kanama veya yalancı anevriz ma oluşumu gibi riskleri de beraberinde getirebil mektedir.[9,10] Bu tip olgularda, Cabrol ve ark. tarafın- dan uygulanan modifikasyon iyi bir yöntem olmakta dır. Bu yöntemde, kompozit greft yerleştirildikten sonra, koroner kan akımı, koroner ostiumlar ile kom pozit greft arasına interpoze edilen başka bir greft va sıtasıyla sağlanmaktadır.[2,11] Ancak Kouchoukos ve ark.da belirttiği gibi [6], bu yöntem çok az vakada ge rekli olmakladır. İlk defa 1944 yılında Crafoord ta- rafından[12] başarılı bir şekiIde onarımı yapılan aort koarktasyonu için günümüzde en çok kullanılan yön temler, rezeksiyon ve uç-uca anastomoz ile subkla vian flap aortoplasti teknikleridir. Waldhausen ve ark. [13] tarafından ilk kez uygulanan subklavian flap aortoplasti (SFA) tekniğinde, sol subklavian arter transekte edildikten sonra, koarkte segment üzerine yayılarak koarktasyon giderilmektedir. Bu tekniğin sol kola giden kan akımını yok etmesi gibi bir deza vantaj vardır.[14] Bahsedilen bu iki teknik, hem infant grubunda ve hem de daha büyük çocuklarda yaygın olarak ve başarıyla kullanılmaktadır. Ayrıca sol kola giden kan akınımın korunduğu bir subklavian aorto plasti tekniği de ilk kez kliniğimizde denenip başarıy la uygulanmaktadır.[15] Prostetik patch angioplasti tekniği, hem sütür hattında, hem de yamanın karşı sındaki aort duvarında sık olarak anevrizma oluş ması risklerinden dolayı daha az, ancak bazı özel du rumlarda tercih edilmektedir.[16]

Koarktasyon çevresinde anevrizma gelişmiş olan ya da sol subklavian arterin proksimalindeki koark tasyon durumunda rezeksiyon ve tüp greft inter pozisyonu uygulanabilir.[17] Biz her iki hastamızda da bir greft vasıtasıyla korakte segmenti bypass ederek gradienti ortadan kaldırdık.Erişkin yaşlardaki koark tasyon hastalarında, gerek gelişmiş çok sayıdaki kol lateral damarın varlığı ve gerekse uzun zaman de vam eden hipertansiyon nedeniyle aort duvar doku sunun frajilitesi, daha önce bahsedilen tekniklerin kullanılmasını komplike hale getirebilir. Kontrol edil mesi zor kanamalar, uc-uca anastomoz yerinde son radan anevrizma oluşma olasılığı bunların başında sayılabilir. Hele bizim hastalarımızda olduğu gibi, as sendan aort anevrizması olan ve bu yüzden aort du varının yapısal bozukluğu olduğu düşünülen olgu larda bu tehlikelerin daha yüksek bir olasılıkla ger çekleşebileceğini beklemek kaçınılmazdır. Ayrıca, di ğer tekniklerde zorunlu olarak uygulanan aortanın tam klemplenmesi, var olan aort yetersizliğini şiddet lendirerek sol ventrikül distansiyonuna ve ciddi ye tersizliğine yol açabilecektir.Oysa, her iki hastamızda da aortada yan klempler kullanılarak greft anasto mozları yapılmıştır. Bu nedenle, yani daha rahat, gü venli ve bahsedilen risklerden uzak olması gözönüne alınarak, her iki hastada da greft vasıtasıyla koarktas yon bölgesini bypass'ı tercih edilmiştir. Burada sunu lan olguların en önemli ve vurgulanması gereken özelliği, hem koarktasyonlarının ve hem de assendan aorta anevrizması ile aort yetersizliklerinin aynı se ansta başarılı bir şekilde düzeltilmiş olmasıdır. Yapı lan literatür araştırmasında, benzer kombine bir ame liyat tekniğinin uygulandığına dair bir yayın bııluna mamıştır.

References

1) Groves LK, Effler DB, Hawk WA, et al: Aortic insuffi ciency secondary to aneurysrnal changes intheas cending aorta. Surgical management. J Thorac C ardiovasc- Surg, 1964. 48:362-79.

2) CabrlC, Pavie A, Granjbackhch l, et al: Complete replactment of the ascending aorta with reimplanta tion of the coronary arteries. New surgical approach.

3) McCready RA, Pluth JR: Surgical treatment aortic aneurysms associated with aortic insuffıciency. Ann Thorac Surg,, 1979. 28:307-317.

4) Grey DP, Ott DA, Cooley DA: Surgical treatment of aneurysm of the ascendind aorta with aortic insuffi ciency. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983. 864-877.

5) Bental H, DeBono A: A technique for complete rep- lacement of the assending aorta. Thorax, 1968. 23:338- 339.

6) Kouchoukos NT, Marshall WC, Wedige-stecher TA: Eleyear experience with composite graft replace- ment of the assending aorta and aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986. 92: 691-705

7) Taniguchi K, Nakano S, Matsuda H, et al: Long-term survival and complications after composite graft rep- lacement for ascending aortic aneurysm associated with aortic regurgitation. Circıılation 84 (5 sııppl), 1991.11131-9.

8) Miyamoto AT, et al: Technique for replacing the ascending aorta and aortic valve with a modified Bentall's operation. Ann Thorac Surg, 1992. 53(6): 1125-1126.

9) Mayer JE, Lindsay WG, Wang Y, etal: Composite replacement of the aortic valve and ascending aorta,J Thorac Cardiovasc Surg, 197S. 76:816-824.

10) Asona K, Ando T, Hanada S, et al: Control of bleed- ing during the Bentall operation. J Cardiovasc Surg, 1983 24:13-14.

11) Cabrol C, Pavie A, Mesnildrey P, et al: Long-term results with tolal replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteriıes. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986. 91:17-25.

12) Waldhoıısen JA, Nahrwold DL,: Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flapJ Tlıorac Cardi- ovasc Surg, 1966. 51:532-533.

14) Todd PJ, Dangerfield PH, Hamilton DL, et al: Late effects on the left upperlimb of subclavian flap aorto- plasty. J Tlıorac- C ardiovasc Surg, 1983- 85: 678,681.

15) Sarıoğlu T, Süzer K, Akçevin A, Sarıoğlu A, Polat B, Aytaç A: A new surgical technique for repair of aortic coarctation. Vasg surg, March 1992. p.103-108.

16) Hehrlein FW, Mulch J, Rantenburg HW, et al: Inci- dence and pathogenesis of late aneurysm afler patch graft aortoplasty for coarctation.J Thorac Cardiovasc Surg, 1986. 92:226-230.

17) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery 2nd Ed. Newyork. Churcill Livingstone, 1983. p,1283.