Abstract

Thryoid cancer invading the trachea is a rare occurrence that can cause death due to airway bleeding or suffocation. The incidence of tracheal invasion varies between 0,5-6,5% [1,4]. The patient was 70 years old woman who had undergone subtotal thyroidectomy 4 years ago. She presented with dyspnea and hemoptysis for one year. A nodule of 2 cm invading the trachea in the right thyroid lobe and 18 mm LAP were found and diagnosed as papillary thyroid cancer metastasis. She had left vocal cord paralysis and obliteration of the tracheal lumen between the 2ndand 4th tracheal rings. The lesion was resected along with involved 7 tracheal rings, and the trachea was reconstructed. Lymph node dissection was performed on the right side. She had uncomplicated postoperative course and was discharged on the 15th day for I131 treatment. She has been fallowed for 6 months and found to have normal tracheal lumen and no recurrence.

İyi differansiye tiroid karsinomları, yavaş seyreden gençlerde sık rastlanan, nadiren invazyon yapan iyi prognozlu patolojilerdir. Kötü differansiye tiroid karsinomları ise daha agresif olup sık invazyon yapabilirler [1,4,5]. İyi differansiye tiroid karsinomlarında nadir olan trakea invazyonu, havayolu içine kanama veya obstrüksiyon nedeni ile hayati tehlike oluşturan bir komplikasyondur [1,2]. Bu yüzden radikal bir girişim gerektirmektedir.

Geçmişte tercih edilen konvansiyonel tedavilerin yapılan uzun süreli takipleri, lokal nüksün oluştuğunu göstermiştir. Trakeanın enblok rezeksiyonu ve rekontrüksiyonu en uygun tedavi olarak belirtilmiştir [4].

Case Presentation

Hastamız 70 yaşında bir bayandı. Hikayesinde guatr nedeni ile 4 yıl önce subtotal tiroidektomi ameliyatı geçirmiş olup son bir yıldır artan dispne ve hemoptizi şikayetleri mevcuttu. Bu şikayetlerle kliniğimize sevk edilen hastada yapılan fizik muayenede dispne, stridor ve boyun orta hatta, sağda trakeaya fikse nodül bulundu. Laboratuar bulgularında patoloji saptanmayan hastanın T3,T4, TSH değerleri normaldi. Yapılan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografide sağ tiroid lobun olduğu lojda 2 cm çapında trakeaya transmural invazyon gösteren hipodens nodül ve sağ anterior servikal zincirde 18 mm patolojik lenfodenopati tesbit edildi (Resim 1).

İnce iğne apirasyon biyopsisi yapılarak papiller tiroid karsinomu ve lenf nodu metastazı tanısı kondu. Beyin manyetik rezonans görüntülemesi, torakoabdominal bilgisayarlı tomografi ve kemik sintrigrafisi yapılarak uzak metastaz araştırıldı. Bir patoloji tesbit edilemedi. Yapılan bronkoskopide sol vokal kord paralizisi, vokal kordların 2 cm altında 2. trakeal halkadan başlayıp 4. trakeal halkaya kadar devam eden ve trakeayı oblitere eden endovejatan frajil kitle tespit edildi.

Trakea invazyonu yapan papiller tiroid karsinomu olarak değerlendirilen hasta, trakeal obstrüksiyon nedeni ile operasyona alındı. Endotrakeal 6 numara tüp ile entübe edildikten sonra servikal collar ve parsiyel sternotomi insizyonu yapılarak rezidüel lezyon ve trakea ortaya kondu. Trakea distal ve proksimal olarak disseke edildi. Lezyon total tiroidektomiye tamamlandı. Trakea 7. halkadan rezeke edilip yeni bir endotrakeal tüp ile distal trakea dan entübasyon yapılarak ventilasyon sağlandı. Peritrakeal invazyon saptanan trakeal (2-7) halkalar lezyon ile birlikte çıkarıldı (Resim 2).

Rezeksiyon sonrası 4 / 0 vikryl ile arka duvar devamlı, ön duvar separe sütürlerle anastomoz yapılarak trakea rekonstrüksiyonu sağlandı. Proksimaldeki endotrakeal tüp distale ilerletilerek ventilasyona devam edildi. Sağ tarafa lenf nodu disseksiyonu yapıldı. Hava kaçağı ve kanama kontrolünü takiben katlar anatomisine uygun olarak kapatıldı. Çene göğüs duvarına fikse edildi.

Operasyon sonrası dönemi sorunsuz geçiren hasta, genel durumunun düzelmesi üzerine 15. gün taburcu edildi. Patolojik tetkiklerinde iyi differansiye papiller tiroid karsinomu ve trakea transmural invazyonu tanısı konan hastanın 4 adet servikal lenf düğümünde metastaz saptandı. Hasta, radyoaktif iyot tedavisi görmek üzere endokrinoloji merkezine sevk edildi. Düzenli olarak 6 aydır takip edilen hastaya yapılan bronkoskopilerde ve bilgisayarlı tomografi tetkiklerinde normal trakeal lümen olduğu gözlendi (Resim 3).

Discussion

İyi differansiye tiroid karsinomlarının trakeaya transmural invazyon yapması, lokal ileri evre bir patolojidir ve nadir görülür (%0.5-6.5). Hava yolu içine kanama veya tıkanıklığına yol açarak ölümcül bir komplikasyon oluşturabilir. Trakeanın sekonder tümörleri için rezeksiyon en sık olarak tiroid karsinomlarında yapılır [1,2,4]. En sık rastlanan iyi differansiye tiroid karsinomları, papiller ve foliküler tiptir [3,5]. Bunların çevre dokulara invazyon yapma insidansları arasında fark yoktur [5]. Genellikle genç yaşlarda görülmesine karşılık olgumuzda ileri yaşta ortaya çıkan iyi differansiye papiller tiroid karsinomu komplikasyonu, papiller karsinomların yavaş gelişim göstermesine bağlandı. Shin ve arkadaşları [6] belirttiği gibi papiller karsinomlarda hava yolu tutulumu,tiroid kapsülü ve peritrakeal fasya arasındaki yakın komşuluğa bağlı direk invazyonla gerçekleşmektedir. Mukozal tutulumda yayılım daha çok sirküler tarzdadır. Olgumuzda trakea tutulumunun aynı mekanizma ile oluşmasına karşılık servikal zincirdeki lenf nodu tutulumu, lokal ve sistemik yayılımın aynı anda olabileceğini düşündürmektedir.

Shin ve arkadaşları [6] tiroid karsinomlarında görülen trakea tutulumunu 5 ayrı patolojik evrede tanımlamışdır [6]. Buna göre, trakea duvarının tümüyle tutulumu ve mukozal ülserasyon veya nodül oluşumu evre dörttür. Evre 0,1,2,3 genellikle asemptomatik olup, operasyon esnasında rastlanır. Evre 4 semptomatik bulgular verebilir ya da trakeoskopide belli olur. Olgumuz bu sınıflamada evre 4 olarak değerlendirildi. Dispne, stridor, hemoptizi gibi semptomlar ve özellikle geçirilmiş tiroid operasyonu öyküsü klinik olarak hava yolu invazyonunu düşündürmekteydi.

Tanısal yaklaşım, lezyonun genişliği ve neoplastik orijinine göre yapılmalıdır [1,4]. Tiroid fonksiyon testlerine ilaveten ultrasonografi, tiroid sintigrafisi, trakea ve larenks radyolojik incelemesi, boyun ve toraks bilgisayarlı spiral tomografisi ve manyetik retonans görüntülemesi, özofagus pasaj grafileri, kemik sintigrafisi ve bronkoskopi tanıda önemli rol oynamaktadır. Olgumuzda tanı amaçlı yaptığımız tiroid fonksiyon testlerinden başka boyun bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografisi altında yapılan ince iğne aspirasyon biopsisi papiller tiroid karsinomu metastazı tanısını koymada yeterli oldu. Bronkoskopi hastanın operasyon öncesi değerlendirilmesinde en önemli tanı aracıdır. Anestezi ile sıkı işbirliğini gerektiren bu girişim entübasyon esnasında en uygun endotrakeal tüpün seçilmesini de sağlar. Lezyonun yeri ve derinliğine yönelik tanısal girişimler, tedavinin şeklini belirlemekle kalmaz, yapılacak radikal bir rezeksiyonun sınırlarını da belirler. Uzak metastaz taraması rutin yapılmalıdır.

Tedavide amaç, tam kür ya da palyasyon sağlayarak yaşam kalitesini arttırmaktır [1,2,4]. En iyi yaklaşım, operasyonda invazyon saptandığı sırada yapılandır [4]. Geçmişte uygulanan trakeanın invaze kısmının tıraşlanması ve operasyon sonrası I131 veya radyoterapi uygulanması gibi konvansiyonel yöntemler artık popülaritesini kaybetmiştir. Grillo [2] tarafından 1964 yılında yapılan ilk başarılı trakea rezeksiyonu ve rekonstriksiyonu sonrası bu yöntem geniş taraftar bulmuş ve yaygınlaşmıştır. Bu teknik günümüze dek geliştirilmiş, larenks seviyesinde rezekesiyonu mümkün kılmıştır. Önemli nokta rezeke edilecek segmentin tam olarak tespitidir. Çıkarılacak segment uzunluğu hastanın vücut ölçülerine de bağlıdır [4].

Cerrahi yaklaşım, servikal collar veya parsiyel strenotomi insizyonu ile birlikte olabilir [2,4]. Olgumuzda servikal collar ile parsiyel sternotomi insizyonunu birlikte tercih ettik. Amacımız, daha önce girişim yapılan hastada distal trakea disseksiyonunu kolaylaştırmak ve invazyonun alt sınırını tam belirlemekti. Bu girişim morbiditeyi etkilemedi. Rezidü tiroid dokusunun tamamen rezeke edilip total tiroidektomiye tamamlanması lokal nüksü önlemek açısından gerekmektedir. Lezyonun trakeanın içinden 2 halkayı tutmasına karşılık, 6 halkanın daha tutulduğunu gözlemledik. Yapılan frozen section bu alanların direk metastaz olduğunu ortaya koydu. Sağlam trakea dokusu bulmak için 2,3,4,5,6,7. halkalardan oluşan geniş bir segment rezeksiyonu yapıldı. Bu nedenle sadece endoluminal tutulumdan ziyade peritrakeal invazyonun rezeksiyon sınırı açısından belirlenmesi gerekir.

Anastomoz hattında oluşabilecek gerilim ve granulasyon dokusunu en aza indirgemek için anastomozu 4/0 vikryl (Ethicon co.) ile arka duvarı devamlı, ön duvarı separe dikişler ile yapmayı anateryal kısım operasyon sonrası çenenin göğüs duvarına fiksasyonunu tercih ettik.

Hava yolu invazyonu yapan tiroid karsinomlarında prognoz invazyon alanı ve derinliği ile yakından ilgilidir. Ishiara ve arkadaşları [3] tarafından 1991 yılında rezeksiyon yapılan 60 olguluk bir çalışmada 5 ve 10 yıllık sürvi sırasıyla %87.0 ve %78.1 olarak verilmiştir. 1992 yılında Grillo ve arkadaşları [1] rezeksiyon yapılan 31 olgunun 14’ünde 5 yıl ve üstünde sağ kalım bildirmiştir (%45). Aynı çalışmada Grillo [2] evre 4 trakea, invazyonu olan 3 olgunun 5 yıl, 1 olgunun 10 yıl yaşadığını bildirmiştir. Bu tecrübeler, trakea tutulumu olan tiroid karsinomlarında hava yolu rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunun efektif bir tedavi olduğunu, uzun süreli palyasyonla hemoraji, obstürüksiyona bağlı ölümlerin önüne geçilebildiğini göstermektedir. Olgumuzda evre 4 invazyon ve lenf nodları tutulumu olması prognozu olumsuz etkileyici faktörler olabilir. Buna karşılık uyguladığımız yaklaşım ve tedavinin literatür ile uyumlu olarak uzun süreli palyasyon sağladığı gibi kür de sağlayabileceğini düşünüyoruz. Radikal rezeksiyon ve radyoaktif iyot tedavisi sonrası, 6 aylık takipte normal trakeal lümen gözlenen hastanın yaşam kalitesinin arttığına ve bunun da sürviyi uzattığına inanmaktayız.

Conclusion

İyi differansiye tiroid karsinomlarında transmural trakea invazyonu nadir, ama fatal bir komplikasyondur. Enblok trakea rezeksiyonunu gerektirir. Uygun cerrahi yaklaşımla tam iyileşme veya uzun süreli yaşam kalitesi sağlanabilir. Hasta seçimi invazyonun derinliği ve lokalizasyonu prognozu belirleyici faktörlerdir.

References

1) Grillo HC, Mathisen DJ. Upper airway tumors. In: Pearson FG, Deslauries J, Ginsberg RJ eds. Thoracic Surgery. NewYork: Churchill-Livingstone.1995:299-307.

2) Grillo HC, Suen HC, Mathisen DJ, et al. Resectional menagemet of thyroid carcinoma invading the airway. Ann Thorac Surg 1992;3:54.

3) Ishiara T, Koboyaski K, Kikuchi K, et al. Surgical treatment of advanced thyroid carcinoma invading the trache. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:717.

4) Zanini P, Melloni G. Surgical menagement of thyroid cancer invading the trachea. Chest Surg N America November 1996:777.

5) Segal K, Abraham A, Levy R, et al. Carcinoma of the thyroid gland invading larynx and trachea. Clin Otolaryngol 1984;9:21.

6) Shin D, Mark EJ, Suen HC, et al. Pathologic staging of papillary carcinoma of the thryoid with airway invasion based on the anatomic manner ef extension to the trachea. Hum Pathol 1993;24:866.