The surgical procedures were indicated for those with an annular diameter of less than 21 mm performing the Nicks or Manouguian as a procedure of choice. During the enlargement procedure a concommitant intervention was done in 18 patients for a mitral valve procedure, l patient coronary artery bypass procedure, 2 patients septal myectomy and l patient subaortic valve membrane resection. In this studied group of patients a further intervention was found to be indicated in 8 patients in two or three occasions later.
Of the 79 aortic annulus enlargement cases, 53 patients underwent a Nicks procedure, where as 26 patients underwent Manouguian procedure. From these patients 26 from the first group and 10 patients from the 2nd group entered into this study respectivelly.
The late outcome of these 36 patients was compared with another 16 patients with 21 or 23 St. Jude mechanical valve replacement without enlargement as a control group. The patients were assessed by clinical evaluation, functional capacity, doppler and colored doppler echocardiography techniques to study the function of the prosthesis and for the evaluation of the transvalvular gradient. The mean follow-up period for the enlargement group and those without the enlargement procedures was 31.8 months and 32.5 months respectively. No difference in the functional capacity was found between the two groups.
Patients with an enlargement procedure and 21 St. Jude AVR showed a mean transvalvular gradient of 34 mmHg compared with 24.6 mmHg for the control group, where as those with an enlargement procedure and a 23 St. Jude AVR showed a mean transvalvular gradient of 23.16 mmHg compared with 24.5 mmHg for the control group. The hospital mortality for Nicks procedure was 4 patients (6.45 9) and that for Manouguian procedure was 3 patients (16.66 %). The total hospital mortality was found to be (8.86 %) (7/79) patients.
For smal aortic annulus the application of No: 21 St. Jude mechanical valve appeared to show a sufficient result hemodynamically.
Instead of the lengthy cross-clamp duration for aortic annulus enlargement procedures with a concealed increament in morbidity and mortality, a more simple and shorter posterior approach procedure for the enlargement of the aortic valve has provided hemodynamic advantage related to the insertion of a larger prothesis in addition to the insured reduction in the morbidity and mortality.
Ancak aort darlıklı olgularda özellikle kadın larda rastlanılan dar anülüs; hem cerrahi tek nik, hem de protez seçiminde cerraha ciddi zor luklar çıkarabilmektedir. Dar aortik anülüslü yetişkinlerde küçük protezlerle gerçekleştirilen AVR' lerde kabul edilemez transprostetik gra diyentler kalabilmektedir [1, 2]. 21 mm' den büyük protezler 19 mm' lik protezlerin tersine iyi hemodinamik performansa sahiptirler [3,4, 5]. Ancak bu numaralarda tromboembolik komplikasyonlar yüksektir, 1 mm'lik lonescu Shiley biyoprotezleri uygun hemodinamik ve riler gösterseler de, kısa ömürlü olmalarından ötürü kullanımlarından kaçınılmaktadır [3].
Hasta-kapak uyuşmazlığı yüksek transprostet- ik gardiyentle sonuçlanmakta ve klinik iyileşme üzerinde olumsuz etki göstermektedir. Bu sonuçtan korunabilmek için cerrahlar ya düşük profilli kapak kullanma ya da aort kökü genişletme eğilimi göstermektedirler [1].
Olguların incelenmesinde retrospektif dosya ta rama yöntemi kullanıldı. Çalışmaya alınacak ol gular ile iletişim mektup ya da telefon ile sağlandı. İletişim kurulabilen ve kontrollere gelmeyi kabul eden 36 olgu çalışmaya alındı. Bağlantı kurulamayan ya da çalışmayı kabul et- meyen 43 olgu çalışma dışı bırakıldı.
Ayrıca aort kökü genişletmeden 21 ve 23 St. Jude mekanik kapak (protez) takılan 16 olguda kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. 26' sı kadın, 10'u erkek olan çalışma olgularının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1 A' da görülmektedir. 18 ve 75 yaşları arasında dağı lım gösteren olgularda ortalama yaş 37.45 yıl olarak ortaya çıktı. Aort kökü genişletme gerek sinim duyulan olguların 25-55 yaşları arasında yığıldığı görülmektedir.
9' u kadın, 7'si erkek olan kontrol grubunda yaş dağılımı 29 ile 62 yaş arasında olup ortalama yaş 43.07 idi. Kontrol grubu olgularının yaş dağılımı Tablo l B' de görülmektedir.
Olgulara tanı ve endikasyon koymak için fizik inceleme, ekokardiyografik (transtorasik renk live/veya transözofagiyal renkli doppler eko kardiyografi) rutin olarak yapıldı. Karar verile meyen olgularda kateterizasyondan yarar lanıldı. Kadınlarda 55, erkeklerde 50 yaş üstündeki aort darlıklı olgularda yakınması olup olmadığına bakılmaksızın koroner anjio- grafi yapıldı. 75 yaşındaki bir olgumuzda hemodinamik Önemde anterior desending (AD) ve optus margin (OM) koroner arter darlığı saptandı. 8 olguda karar verebilmek için kate- terizasyon gerekti.
Çalışmada olguların takipleri:
- Klinik muayene
- Fonksiyonel kapasite sınıflandırması
- Renkli doppler ekokardiyografik incele meyle protezlerin fonksiyon ve transproste tik gradiyentleri değerlendirilerek gerçek leştirildi.
Ekokardiyografik inceleme
Hasta sol yan dekübitis pozisyonunda yatar durumda iken parasternal yaklaşımla uzun ve kısa aks kesitler, apikal yaklaşımla beş boşluk ve iki kesitler üzerinde eko kardiyografi, spektral ve renkli doppler incelemeleri yapıldı. Gerekli olduğunda sırt üstü yatar durumda sağ parasternal ve suprasternal pencereler de kullanıldı.
Ekokardiyografi laboratuarında bulunan Toshiba SSH 65-A, Toshiba SSH 140-A ve SIM 5000 marka eko aygıtları (3.5 ve 2.5 mHz' lik trandüserler ile) kullanılmıştır.
CW-Doppler ile transaortik sistolik gradiyent modifiye Bernoulli eşitliğinden yararlanılarak hesaplandı [6]. Ultrasonik huzme ile aortik kan akımı arasındaki açının sıfır olmasına çalışılmış, bunun için renkli Doppler sistemi, akım yönünün belirlenmesinde büyük kolaylık sağlamıştır [7].
Renkli doppler ekokardiyografi ile aort yetmez- liğinin derecelendirilmesi hastanemiz kardiyo- loji kliniği ekokardiyografi laboratuarında rutin olarak uygulanan tekniğe göre yapılmıştır [8].
Cerrahi Teknik
Salt aort kapağa yapılacak olgularda iki düzeyli tek venöz kanül, mitral ve/veya triküspide girişiminde bulunacak olgularda çift venöz kanül ile venöz drenaj sağlandı. Membranöz oksijenatör kullanıldı. Hastaya dönüş distal ascendan aortaya yerleştirilen arteriyel kanül ile sağlandı.
Miyokardiyal koruma sistemik hipotermi (28-30°C) intraperikardiyal topikal soğuk serum ve soğuk kristaloid + soğuk kan kardiyo- pleji ile yapıldı. Aorta kros-klemp konulduktan sonra kristaloid soğuk kardiyopleji (St. Thomas solüsyonu-Plegisol-) ile başlandı. 1990 yılına dek antegrad multidoz düşük K+lu kan kardiyopleji (300 mi pompa kanı + 100 ml Plegisol + 36 mEq KCL= toplam 5.2 mEq K+) uygulaması ile devam edildi. 1990 sonrası olgularda antegrad soğuk kristaloid kardiyo- pleji ile başlanıp, devam dozlarına koroner sinüse yerleştirilen kanülden retrograd uygula- ma tekniğine geçildi (antegrad-retrograd). Aort kros-klempi açılmadan hemen Önce uygulama önce düşük doz K+'lu sıcak kan kardiyopleji verilerek sonlandırıldı (terminal sıcak kan kardiyopleji).
Olgularda 21 mm St. June mekanik kalp kapağından küçük kapak kullanılmadı. Aort kapağı rezeke edildikten (çıkarıldıktan) sonra yapılan ölçümlerde 21 mm altındaki anülüs- lerde Nicks ve Manouguian yöntemlerinden uygun olanı seçilerek replasman gerçekleştiril- di. Yama olarak Hemashield greft kullanıldı.
Çalışmaya aldığımız 36 olgudan 18'inde (% 50) aort yanında mitral kapağa yönelik girişim birlikte gerçekleştirildi. Bir olguda açık Mitral valvotomi yapılırken 17 olguda Mitral valve replasmanı (MVR) gerçekleştirildi.
Aort ve mitrale birlikte girişim gerçekleştirilen olguların dağılımı Tablo 4'de görülmektedir. AVR yanında MVR'de yapılan bu 17 olgudan 3'ünde ReMVR uygulandı. Bu 3 olguya daha önce AVR yanında biyoprotez ile MVR de yapılmıştı. Aortik protez disfonksiyonu nedeniyle reoperasyona alınan bu olgularda biyoprotez mitral kapaklarda St. Jude mekanik protezler ile yeniden değiştirildi (ReMVR).
MVR yapılan olgulardan bir diğerinde de kapalı mitral valvotomi sonrası yeniden mitral darlık (ReMD) gelişmesi nedeniyle MVR gerçekleştirildi.
Aort kökü genişletilen olgularda gereksinim duyulan diğer eşzamanlı girişimler dağılımı Tablo 5'te görülmektedir.
Olguların klinik özelliklerinin incelenmesinde reoperasyon olgularının önemli bir oran oluşturduğu görülmektedir. Çalışmaya alınan 36 olgudan 8'i (8/36; % 22.2) daha önceden aort yada çift kapak patolojisi nedeniyle cerrahi girişim görmüşlerdir.
Reoperasyon olgularının ilk ve daha sonraki girişim nedenleri Tablo 6'da ayrıntılı olarak görülmektedir.
MVR yapılan olgulardan bir diğerinde de kapalı mitral valvotomi sonrası yeniden mitral darlık (ReMD) gelişmesi nedeniyle MVR gerçekleştirildi.
Bu olguların ikisi (Tablo 6'daki 2. ve 5. olgular) 3. cerrahi girişime alındı. Tablo 7'de klinik ayrıntılar görülmektedir.
Aort kökü genişletilen 79 olgudan 53'ünde Nicks yöntemi uygulandı ve 26'sı çalışmaya alındı. 26 Manouguian yöntemi uygulandı ve 10'u çalışmaya alındı.
 | Çalışma grubu ve kontrol grubundaki olguların yaş dağılımı. A. Çalışma grubu, B. Kontrol grubu |
 | . Kapak patofizyolojisinin olgulara göre dağılımı |
 | Olguların NYHA' a göre fonksiyonel kapasite dağılımı |
 | Aort yanında eşzamanlı mitral kapak girişim tiplerinin dağılımı |
 | Aort kökü genişletilen olgularda diğer yandaş girişimler dağılımı |
 | Yeniden cerrahi girişim gerektiren olguların klinik özellikleri |
 | 3. cerrahi girişim ve nedenleri |
Olguların bütünde AKKZ 60-173 dk arasında dağılım göstermiş olup, ortalama 106.53 dk'dır. TPZ ise, 84-596 arasında değişip, ortalama 177.65 dk'dır.
Kontrol grubunda TPZ 60-320 dk arasında değişti. Ortalama 26.75 dk'dır. AKKZ ise 36-132 dk arasında dağılım gösterdi, ortalama 62,08 dk olarak ortaya çıktı.
Nicks yöntemi kullanılan çalışma grubundan 7 olguda ortalama 4 gün inotrop destek, 3 olguda inotrop ve intraaortik balon pressure (IABP) desteği birlikte kullanıldı. Nick grubunda des tek gereksinimi toplam 10 olguda (10/26; % 38.46) ortaya çıktı.
Manouguian grubundan 3 olguda ortalama 3 gün inotrop destek, bir olguda da inotrop ve İABP desteği birlikte kullanıldı. İABP desteğ de kullanılan bu olguda AVR yanında LİTA-AD (LİTA=left internal thoracic artery) ve Ao-OM1 safen greftleriyle 2'li koroner bypass da uygulandı. Toplam 4 olgu ile % 40 destek gereksinimi doğdu. Aort kökü genişletilen ve çalışmaya alınabilen 36 olgudan toplam 14 olguda (14/36) % 38.88 orana yakın postoperatif dönemde destek gereksinimi ortaya çıktı.
Aort kökü genişletilmeyen kontrol grubunda bu oran toplam 2 olgu ile % 12.5 olarak gerçekleştirildi. Çalışma grubu ile kontrol grubundaki destek gereksinim oranları arasında p=0.119 bulundu (p>0.05). Postoperatif erken dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar dağılımında şu görüntü elde edildi:
1. Nicks grubunda bir olgu kanama, Manouguian grubunda bir olgu tamponad nedeniyle erken dönemde revizyona alındı.
2. Aritmi: 3 olguda erken postroperatif dönemde tedavi gerektirmeyen aritmi görüldü.
3. Tam A-V Blok: Nick grubundan bir olguda görüldü ve kalıcı pace-maker yerleştirildi.
4. Serebrovasküler Olay: Nick grubundan AVR - MVR yapılan bir olguda postoperatif 2. günde ortaya çıktı.
Aort kökü genişletilen ve çalışmaya aldığımız 36 olguda ortalama takip süresi 31.8 ay, 2.6 hasta yılı olarak gerçekleştirildi (en az 10 gün, en çok 96 ay).
Aort kökü genişletilmeyen 16 olguluk kontrol grubunda takip süresi ortalama 32.5 ay ve 2.70 hasta olarak gerçekleştirildi (1 ay-96 ay). Çalışma grubunun klinik incelemelerinde NYHA sııflandırmasma göre efor kapasiteleri nin görünümü Tablo 9'da izlenmektedir. Tablo 9'da görüldüğü gibi ameliyat öncesi FK l'dc hiçbir olgu yokken, ameliyat sonrası 16 olgunun FK I'e yüseldiği ve 14 olgunun da FK II'de bulunduğu izlenmektedir. FK HFte bulunan olgulardan biri AVR + MVR'li olup, mitral biyoprotezde disfonksiyon ve aortik protezde de paravalvüler leak bulunmaktadır. Postoperatif 4. yılında bulunan bu olgu için reoperasyon kararı alınmıştır.
Tablo 10'da kontrol grubunun ameliyat sonra sında FK I ve Il'de topladıkları görülmektedir. Renkli doppler ekokardiyografik incelemelerin verdiği transprostetik gradiyentlerin protez numaralarına göre değerlendirilmesinde elde edilen sonuç:
- 21 St. Jude mekanik AVR olguları
28 mmHg gradiyent: 1 olgu
40 mmHg gradiyent: 1 olgu
Ortalama 34.00 mmHg gradiyent
-23 St. Jude mekanik AVR olguları
10-20 mmHg gradiyent: 8 olgu
21-30 mmHg gradiyent: 12 olgu
31-40 mmHg gradiyent: 4 olgu
Ortalama 23.16 mmHg gradiyent
-25 St. Jude mekanik AVR olguları
10-20 mmHg gradiyent: 7 olgu
21-30 mmHg gradiyent: 3 olgu
Aort kökü genişletilmeden 21 ve 23 St. Jude Mekanik protez ile AVR yapılan ve renkli doppler eko kardiyografik ölçümleri ile transprostetik gradientleri elde edilen 16 olgudaki gradient dağılımı şöyle gerçekleşti:
-21 St. Jude mekanik AVR olguları
10-20 mmHg gradiyent: 0 olgu
21-30 mmHg gradiyent: 3 olgu
31-40 mmHg gradiyent: 3 olgu
Ortalama 24.60 mmHg gradiyent
-23 St. June mekanik AVR olguları
10-20 mmHg gradiyent: 2 olgu
21-30 mmHg gradiyent: 8 olgu
Ortalama 20.50 mmHg gradiyent
Aort kökü genişletilen ve genişletilmeyen gruplar arasında gradiyentler açısından p=0.186 idi(p>0.005).
Aort kökü genişletilen toplam 79 olguda ame liyat sonrası erken dönemde, ölüm oranları, uygulanan cerrahi yöntemlere, Nicks grubunda 4/53 ile % 7.54; Manouguian grubunda 3/26 ile % 11.53 olarak görüldü, toplam 7 olgu ile global mortalite % 8.86 olarak gerçekleştirildi.
 | Kullanılan cerrahi yönteme göre Total Perfüzyon Zamanı (TPZ) ve Aort Kros-klemp Zamanı (AKKZ) dağılımı |
 | Aort kökü genişletilen olguların ameliyat öncesi ve sonrası efor kapasiteleri |
 | Kontrol grubu olgularda ameliyat öncesi ve sonrası efor kapasitelerine göre dağılım |
