Methods: Between January 2012 and October 2013, medical records of 77 patients who underwent conventional CABG and 76 patients who underwent OPBHB for coronary artery disease in our clinic were retrospectively analyzed.
Results: There was no significant difference in preoperative renal function test results between the groups. However, there was a significant difference in cardiopulmonary bypass time and length of intensive care unit stay (p<0.05). Seven (9.21%) of 76 patients in OPBHB group and 11 (14.28%) of 77 patients in CABG group developed acute kidney injury; however, it did not indicate a statistically significant difference between the groups (p>0.05). One patient in OPBHB group and four patients in CABG group also needed dialysis.
Conclusion: Our study results suggest that OPBHB is superior to the conventional CABG in terms of acute kidney injury and, more importantly, development of acute renal failure in patients with a serum creatinine level of 1-1.3 mg/dL.
Koroner arter baypas ameliyatları üç farklı teknikle gerçekleştirilebilir: 1- Klasik koroner arter baypas greftleme (KABG) 2- Kalp-akciğer makinesi kullanılmaksızın çalışan kalpte yapılan koroner arter baypas cerrahisi (OPCAB) 3- Pompa destekli atan kalpte (PDAK) yapılan koroner arter baypas cerrahisi.
Koroner arter baypas gibi majör cerrahi uygulanan hastalar akut böbrek hasarı (ABH) açısından risk altındadır. Bu ameliyatlar cerrahi sırasında ve sonrasında ciddi hemodinamik dengesizlik riski taşımaktadır. Cerrahi sonrası dönemde gelişen akut böbrek yetmezliğinin (ABY) %28-82 gibi yüksek bir oranda mortaliteyle seyredebildiği bildirilmiştir.[3,4] Akut böbrek yetmezliği açısından riskli hastalarda, uygun cerrahi tekniğin seçilmesi cerrahiden kaynaklanan morbidite ve mortalitenin önüne geçilmesini sağlayacaktır. Bu çalışmamızda KABG ve PDAK teknikleri, cerrahi sonrası ABH ve ABY gelişimi açısından karşılaştırıldı.
Çalışmaya alınan hastalara uygulanan iki teknikten KABG’de kalp-akciğer pompası devreye sokularak ekstrakorporeal dolaşım sağlanır, aort klemplenir, sistemik hipotermi ve kardiyopleji uygulanır. PDAK’da ise hastalar kanüle edilir ve ekstrakorporeal dolaşım hazır vaziyette bekletilir, aort klemplenmez, kardiyopleji ve sistemik hipotermi uygulanmaz. Ortalama basıncın 50 mmHg’nin altına düştüğü durumlarda pompa devreye sokulur, hemodinaminin stabil olduğu durumlarda ise pompaya girilmez. Bu sayede sirkumfleks sistemine de erişimi sağlanabilir.[5]
Çalışmaya dahil edilen hastaların ameliyat öncesi incelemeleri [tam kan sayımı (CBC), aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kan üre azotu (BUN), kreatinin, sodyum (Na+), potasyum (K+), kalsiyum (Ca2+), kanama profili] kaydedildi. Ayrıca ameliyat sonrası yoğun bakım ve servis takiplerinde ameliyat öncesi-ameliyat sonrası ejeksiyon fraksiyonları (EF), günlük böbrek fonksiyonları (BUN, kreatinin) ve saatlik idrar çıkışları kaydedildi. Hastaların koroner arter hastalığına eşlik eden hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), hiperlipidemi (HL), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), KBY, KBH, periferik arter hastalığı (PAH), daha önce perikardın açıldığı durumları ve bunların dışında ek bir hastalığı olup olmadığı incelendi. Bu inceleme ve muayene verileri ile hastaların EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) puanları hesaplanarak risk skorları bulundu.[6]
Çalışmaya alınan tüm hastaların ameliyat kararları Kalp ve Damar Cerrahisi ve Kardiyoloji Anabilim Dalları tarafından yapılan ameliyat öncesi konseyde alındı. Bütün ameliyatlar aynı cerrahi ekip ve aynı cerrah tarafından gerçekleştirildi. Hastaların hepsine median sternotomi yapıldı. Hastalara hangi cerrahi yöntemin uygulanacağına primer cerrah karar verdi; herhangi bir eleme veya seçme yöntemi kullanılmadı. Ortalama vücut sıcaklığı PDAK uygulanan hastalarda 34-35 ºC, KABG uygulanan hastalarda ise 30-32 ºC olacak şekilde ayarlandı.
Elde ettiğimiz veriler Windows için PASW 17.0 versiyon yazılım programı ile analiz edildi (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Parametrik değerleri ortalama ve ±2 standart sapma ile verildi. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Parametrik değerlerin değerlendirilmesinde Mann- Whitney U, kategorik değerler için ise chi-square testi kullanıldı. Gruplar arası farklar One-way ANOVA testi ile karşılaştırıldı. P değerinin <0.05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Koroner arter hastalığına eşlik eden hastalıklar incelendiğinde HT, DM, HL, KOAH, PAH açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Ameliyat öncesi dönem incelenerek hesaplanan ortalama EuroSCORE değeri, PDAK grubunda 3.3±2.4 iken KABG grubunda 3.5±2.2 idi. EuroSCORE açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).
PDAK ve KABG gruplarındaki hastaların ameliyat sırası ve sonrası özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Ameliyat öncesi ekokardiyografileri incelendiğinde, gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p=0.044). İki grupta ameliyat öncesi böbrek fonksiyon testleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05).
PDAK ve KABG gruplarındaki hastaların ameliyat verileri Tablo 2’de verilmiştir. İki grup arasında kardiyopulmoner baypas (KPB) zamanı arasında anlamlı fark vardı (p=0.004). Gruplar arasındaki sıcaklık farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.182). KABG grubunda ortalama yoğun bakım kalış süreleri daha uzundu ve bu durum anlamlı bulundu (p=0.011). PDAK ve KABG gruplarındaki hastaların ortalama mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastane kalış süreleri Tablo 2’de verilmiştir.
PDAK grubunda bir hasta dışında tüm hastalar dopamin infüzyonu alırken, KABG grubunda tüm hastalar dopamin infüzyonu aldı. İstatistiksel olarak iki grup arasında inotropik destek açısından fark yoktu (p>0.05). PDAK grubunda bir hastaya dopamine ek olarak adrenalin infüzyonu verilirken, KABG grubunda hiçbir hastaya adrenalin infüzyonu gerekmedi. İstatistiksel olarak iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmadaki hastaların hiçbirinde serebrovasküler olay gelişmedi ve intraaortik balon pompası kullanılmadı.
Böbrek fonksiyonlarının takibi amacı ile hastaların ameliyat öncesi başlangıç sKr değeri ve ameliyat sonrası günlük sKr değerleri kaydedildi. Böbrek fonksiyon testleri ve saatlik idrar çıkışları Tablo 3’te özetlenen “Böbrek hastalığı/Küresel sonuçları iyileştirme” (The Kidney Disease/Improving Global Outcomes; KDIGO) kriterlerine göre değerlendirildi. Bu kriterler ABH’nin tanımlanmasında ve evrelendirilmesinde kullanılmaktadır.[7]
Tablo 3: Böbrek hastalığı/Küresel sonuçları iyileştirme kriterleri
Bu kriterlere göre PDAK grubunda 76 hastanın yedisinde (%9.21); KABG grubunda ise 77 hastanın 11’inde (%14.28) ABH geliştiği saptandı. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.330). PDAK grubunda bir, KABG grubunda dört hastada diyaliz ihtiyacı oldu. Diyaliz ihtiyacı yönünden de gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.174).
PDAK grubunda, sKr düzeyi ameliyat öncesi dönemde 1 mg/dL’nin altında olan 50 hasta (%65.78) vardı. Kalan 26 hastanın (%34.22) sKr’si 1-1.3 mg/dL arasındaydı. Serum kreatinin düzeyi 1 mg/dL’nin altında olan hastaların üçünde (%6), sKr düzeyi 1-1.3 mg/dL arasında olanların ise dördünde (%15.38) ABH gelişti.
KABG grubunda sKr düzeyi ameliyat öncesi dönemde 1 mg/dL’nin altında olan 51 hasta (%66.23), sKr düzeyi 1-1.3 mg/dL arasında olan 26 hasta (%33.77) vardı. Serum kreatinin düzeyi 1 mg/dL’nin altında olan 51 hastanın üçünde (%5.88), sKr düzeyi 1-1.3 mg/dL arasında olan 26 hastanın sekizinde (%30.76) ABH gelişti. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Serum kreatinin düzeyi 1 mg/dL’nin altında
olan hastalar
İki grupta bulunan hastaların demografik özellikleri
(yaş, kilo, boy, vücut yüzey alanı), eşlik eden hastalıkları,
EuroSCORE ortalamaları ve ameliyat öncesi EF’leri
Tablo 4’te verilmiştir. Bu özellikler yönünden iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}