Primary closure of the pericardium at the end of the first operation may significantly reduce the risk of bleeding during resternotomy in a possible reoperation. In this retrospective study, we tried to find out whether the primary closure of pericardium increases the risk of cardiac tamponade.
Materials and Methods:
We studied 640 cases retrospectively. Pericardium was closed in 564 cases. In most cases, intrapericardial drainage was established through an opening on posterior pericardium. In the other cases a thoracic drainage tube, 28 number, was placed on the diaphragmatic surface. 421 (74.6%) cases were male, 143 (25.4%) cases were female. 13 (2.3%) of cases had to be reopened because of bleeding. 3 (0.5%) of these cases had symptoms of tamponade, while ten cases had no such symptom.
Results:
When cases were compared to control group, a significant differences was not obtained for bleeding and tamponade.
Conclusion:
We suggest the primary closure of the pericardium in the first operation except in patients with bad ventricles to avoid bleeding during resternotomy in a future reoperation.
İstatistiksel Yöntem:
Testler SPSS 9.01 (SPSS Inc., Chicago, Illinoi) istatistik programı ile yapıldı. Kontrol ve çalışma gruplarında istatistiksel değerlendirmede t testi (iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi) ve kolmogorov-smirnov (K-S) testi kullanıldı. Yanılma düzeyi olarak a=0.05 seçildi.
Grup 1 ve Grup 2 arasında kanama (t=1.276, p=0.7979) ve tamponad açısından (t=1.33443, p=0.8209) istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamadı (Tablo 2).
Grup 1de kanama nedeniyle revizyona alınan 13 hastanın postoperatif erken dönemi sorunsuz seyretti. Sadece bir olguda yüzeysel sternum enfeksiyonu görüldü. Sternum dehisensi, mediastinit gibi komplikasyonlar görülmedi.
Angelini ve arkadaşları tarafından perikardın primer olarak kapatılmasının sol ventrikül diastolik doluşunda azalmaya neden olduğunu ileri sürülmüştür [9]. Oysa bunun aksine Lewinler ve arkadaşları perikardın açık bırakılmasının ilk 10 günden sonra bir hemodinamik önemi olmadığını ve miyokardiyal kontraktilite üzerinde olumlu etkisinin olmadığını ileri sürmüşlerdir [10].
Perikardın primer olarak kapatılmasının, özellikle sol ventrikül fonksiyonları daha önceden bozuk olan hastalarda bunu daha da artırabileceği ortaya konulmakla beraber, bazı çalışmalarda perikardın açık bırakıldığı olgularda sağ ventrikül üzerindeki aşırı mediastinal fibröz yapışıklıkların ameliyat sonrası sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalmaya yol açtığı ileri sürülmüştür [11]. Perikardın tamamen kapatılmasının perikard dışı bölgelerden kaynaklanan kanamaların perikard içinde kalbin etrafında toplanmasını önleyeceği, böylece oluşabilecek kardiyak tamponad riskini azaltabileceği ileri sürülmüştür [12]. Yine başka bir çalışmada ise perikardın primer kapatılmasının ameliyat sonrası dönemde postkardiotomi sendromu olasılığını azaltacağı ileri sürülmüştür [3]. Yaptığımız bu retrospektif çalışmada perikard kapatılan grupla kapatılmayan grup arasında ameliyat sonrası perikardiyal tamponad açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Perikardın primer kapatıldığı olgularda perikard içi drenaj sol plevra açık olan olgularda frenik sinirin postero inferiorundan diafragmaya bitişik olarak 3-4 cm. çapında açılan pencere yoluyla sağlandı. Koroner arter by-pass olgularında IMAnın geçirilmesi için frenik sinirin üst kısmından frenik sinire paralel olarak yaklaşık 10-15 cm. uzunluğunda perikardiyal pencere açıldı. Bu perikard içi drenajın sağlanmasına ve perikard kapatıldıktan sonra oluşabilecek gerginliğin azalmasına da yardımcı olur.
Perikardın gergin olabileceği durumlarda sadece perikardiyektominin sol tarafında kalan perikardiyal yağ dokusu karşı taraf perikardına doğru yaklaştırıldı. Perikardın ameliyat süresince gergin bir şekilde askıda tutulması da perikardiyal retraksiyonu önleyebilir ve sonradan primer olarak kapatılmasını kolaylaştırabilir [13]. Sol toraksta yapışıklıklar mevcut ya da sol plevra açılmamışsa perikard içine diafragmatik yüzeye 28 numara toraks tüpü konarak drenaj sağlandı.
Biz ikinci operasyonda resternotomiyi daha güvenli kılması, disseksiyonu kolaylaştırması, olası bir sternum enfeksiyonunda kalbin etrafında anatomik bariyer oluşturması ve erken dönem tamponad riski üzerinde etkisi olmaması nedeniyle sol ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozuk olmayan olgularda, posterior pencere yoluyla drenajın sağlanması koşuluyla perikardın primer olarak total kapatılması eğilimindeyiz.