Abstract

Five patients with multiple-vessel coronary artery disease underwent isolated coronary artery bypass grafting with a tecnique involving both internal mammary arteries and a small piece of interposed saphenous vein. The combined internal mammary artery grefts were used for seqential grafting. A total of 20 anastomoses were performed (average number, 4 anastomoses per patient). There were no operative deaths. Postoperative complications included reoperation for bleeding in 1 patient and diaphragmatic dysfunction in another. Postoperative coronary angiograhy 2 days before discharge (mean time, 10 days postoperatively) revealed that all the sequential anastomoses with the combined IMA graft were patent. Exercise tolerance tests performed 3 and 11 months postoperatively indicated excellent results and no ischemia. Based on this experience, we conlclude that this method appears promising for multivessel coronary artery bypass grafting.

Geleneksel olarak safen veni ile yapılan aortokoroner bypass ameliyatlarının bazı dezavantajlarının olduğu bilinen bir gerçektir. Safen ven greftleri, dejenerasyon ve ateroskleroz nedeniyle tıkanabilmekte ve hastalar tekrar semptomatik hale gelmektedirler. Oysa internal mammarian arter (IMA) greftlerinin kullanıldığı vakalarda, greft açıklığı ve beklenen yaşam süresinin belirgin derecede uzadığı belirlenmiştir [1,2,3]. Bilateral olarak ve ardısıra (sequential) anastomoz tekniği kullanırak yapılan IMA implantasyonları ile ilgili geç sonuçların daha iyi oluşu koroner arter cerrahisinde yeni bir çığır açmıştır [3,5]. IMA greftlerini kullanarak daha fazla sayıda koroner arterin bypasslanması koroner arter cerrahisinde gerek greftlerin açık kalması gerekse beklenen yaşam süresi yönünden önemli bir adım olabilir [4,6,7]. Bu nedenle daha fazla miyokard alanını daha ideal bir greft ile kanlandırmak amacıyla, sol (LIMA) ve sağ (RI-MA) IMA’nın küçük bir safen veni interpozisyonu ile ucuca eklenerek kullanılması düşünülmüştür[6,8].

Bu çalışmada, bu teknikle bütün miyorkardın revaskülarize edildiği beş hasta ile ilgli tecrübelerimiz sunulmuştur.

Methods

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp – Damar Cerrahisi Anabilim Dalında, Mart 1989 – Mayıs 1989 tarihleri arasında üç aylık bir periyod içerisinde çok damar hastalığı olan 5 erkek hastaya söz konusu teknik kullanılarak koroner bypass ameliyatı uygulanmıştır. Hastaların yaşları 50 ile 63 arasında değişmekteydi. Operasyon öncesi hastaların semptomları Canadian Heart Association sınıflamasına gore değerlendirilmiştir. Bir hasta class II, diğerleri ise class III durumunda idiler. Preoperatif yapılmış olan koroner angiografilerde dört hastada üç damar, bir hastada ise iki damar hastalığı saptanmıştır. Birinde total oklüzyon, olmak üzere 2 hastada ileri derecede sol ana koroner arter lezyonu mevcuttu

Bütün hastaların ventrikül fonksiyonları iyi idi ve hiçbir hasta daha once miyokard infarktüsü geçirmemişti.

Operasyon Tekniği

Median sternotomiyi takiben sırasıyla RIMA ve LIMA elektrokoter kullanılarak disseke edilmiştir. Her iki arterin de pedikülleri ile birlikte, süperfisyal epigastik ve muskulofrenik bifürkasyondan once divizyonu yapılarak mobilizasyonu sağlanmıştır. Kombine IMA grefti kullanak için arter çaplarının en az 1.5 mm ve akım miktarının 100 ml/dakika olup olmadığına dikkat edilmiştir. RIMA, subklavian arter ile olan birleşim yerinden kesilerek serbest greft haline gedtirilmiştir. İnsitu LIMA greftinin distal ucuna 3-4 mm boyunda bir safen veni parçası 7/0 prolen (ethicon, sommerville, NS) ile devamlı sütür tekniği kullanılarak balık ağzı şeklinde anastomoz edilmiştir. Daha sonra bu safen ven parçası, RIMA- safen venastomozuna izin verecek kadar uzunlukta (1-2 mm) çok kısa olarak kesilmiştir. interpoze edilen safen venleri vertical olarak kesilip oblik biçimde serbest RIMA greftine anastomoz edilerek 35-40 cm uzunluğunda kombine bir insitu LIMA-safen ven –RIMA grefti elde edilmiştir

Erken intimal hiperplazi ve geç aterokleroz şansını azaltmak için RIMA ve LIMA ile ven anastomozlarının balık ağzı şeklinde olması ve aradaki ven parçalarının boyuun, ancak oblik anastomoza iizn verecek kadar olması önemlidir.

Bütün ameliyatlar orta derecede hipotermi ve soğuk kristalloid kardiopleji kullanarak uygulanmıştır. Önce distal anastomozlar uç-yan şeklinde daha sonar ardısıra (Sequential) anastomozlar, sonunucusu sol ön inen dala (LAD) gelecek şekilde “diamond shape” olarak gerçekleştirilmiş

Anastomozlarda greftin gerilmesini (tenting effect) önelemek için,insizyonlar mümkün olduğunca küçük yapılmış ve 7-0 prolen ile devamlı dikiş tekniği kullanılmıştır. Kombine greftin köşeleşme ve torsiyonunu önlemek için yeterli sayıda epikardiyal tespit dikişi kullanılmıştır.

Results

Bu çalışmada total olarak 20 adet ardısıra IMA anastomozu yapılmıştır (hasta başına ortalama 4 anastomoz)

Operatif mortalite yoktur. Perioperatif myokard enfarktüsü ve sternal enfeksiyona rastlanmamıştır. Bir hastada kanama nedeniyle reoperasyon gerekmiş, bir diğerinde ise diyafragmatik disfonksiyon gözlenmiştir Bütün hastalar hiçbir elektrokardiyografik ve kardiyak enzim değişikliği olmaksazın olağan bir ameliyat sonrası dönem geçirmişlerdir.

Hastalara postoperatif onuncu günde kontrol angiografiler yapılmış ve tüm distal anastomozların açık olduu görülmüştür

Ameliyat sonrası 3 ve 11. aylarda yapılan egzersiz teslerinde, ameliyat önesine kısayla mükemmel egzersiz toleransı saptınmış ve hiçbir hastada iskemi bulgusu görülmemiştir Altı IMA anastomozu olan bir hastada 11. postoperatif ayda yapılan thallium stress testi negatif sonuç vermiştir.

Discussion

Son yıllarda, açık kalma oranları daha yüksek olduğu için koroner arter cerrahisinde IMA greftleri birçok cerrah tarafından tercih edilir hale gelmiştir. Özellikle uzun süreli izlemlerde safen ven greftlerine göre IMA greftlerinin açık kalma oranlarının mükmmel olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir [1].

Bundan dolayı IMA ile yapılan distal anastomoz sayısını arttırarak daha geniş miyorkad alanlarını bu greftle kanlandırma amacıyla bilateral, ardısıra ve serbest IMA greftlerinin kullanımı giderek artmıştır. Bugün artık, ardısıra yapılan IMA anastomozlarında akım miktarı hakkında yeterince bilgi elde edilebilmiştir [3,7,9,11]. Çeşitli seriler de, zamanla IMA greftinin birden fazla anastomozda kullanılabileceği fikrini doğurmuştur[3,5,7,9,12,13].

Bu çalışmamızda, kombine IMA greft çaplarının 5 mm’ye kadar genişlediği, 10. postoperatif günde yapılan angiografik çalışmada gözlenmiştir. Operasyon gecesi kanama nedeniyele reoperasyona alınan hastada greft çapının 4 mm’den fazla olduğu görülmüştür. Bu, artan myokardial greksinimi karşılamak için IMA greftlerinin fizyolojik adaptasyon mekanizmasına sahip olmaları ile açıklanabilir [11,12]. Distal anastomoz sayısı arttıkça myokardiyal gereksinimin artacağı ve sonuçta greftten geçen kan miktarının artması ile açık kalma oranın yükseleceği de varsayılabilir.

Kliniğimizde koroner arter revaskülarizasyonu için bilateral ve ardısıra IMA greftleri 1985 yılından beri kullanılmaktadır. IMA greftlerinin uzunluk ve kullanımını arttırmak için çeşitli modifikasyonlar geliştirilmiş olmasına rağmen hala sirkumfleks arterin marginal dallarının ötesine ve sağ koroner arterin distal kesimlerine IMA greftleriyle ulaşmak zordur [6,14]. Böyle geniş bir myokard alanını revaskülarize etmek için IMA kullanımında diğer önemli sorun, bu konduitin, bu genişlikteki bir myokard sahasının nutrisyonel gereksinimini karşılayıp karşılaya-mayacağıdır. Bu teknikle ilgili bizi en çok yüreklendiren faktör daha önceki yıllarda LIMA greftleri ile LAD ve sirkumfleks sisteme yaptığımız ardışar üçlü distal anastomozların mükemmel sonuçları olmuştur. Egzersiz testlerinin sonuçları ve semptomların geçmiş olması, kombine IMA greftlerinin bu kadar geniş alanları kanlandırmada yeterli olabileceği görüşünü desteklemektedir.

Bu yeni kombine greftin yapımı sırasında LIMA ve RIMA arasında direkt anastomozdan teknik güçlükler nedeniyle kaçınılmıştır. Bu nedenle ufak bir ven parçası interpoze edilmiştir. Ayrıca zamanla, myokardın greksiminime göre IMA’nın genişleyebileceği düşünüldüğünde, daha geniş çaplı bir ven interpozisonunun, direkt anastomoz yapıldığında, anastomoz hattında doğabilecek daralmanın önlenebilmesi açısından da önemli olduğu kanısındayız. Fakat erken intimal hiperplazi ve geç ateroskleroz riskini minimale indirmek için interpoze edilen ven parçası mümkün olduğunca kısa olmalı ve LIMA – ven – RIMA anastomozları oblik olarak yapılmalıdır.

Kombine IMA greftlerinin minör lezyonları olan arterlerin bypassında kullanılması, yüksek oranda kompetisyon olasılığı açısından uygun değildir. Diğe taraftan, kombine IMA greftleri ventrikül fonksiyonu kötü olan hastalarda da kullanılmamalıdır. Çünkü kadiyopulmoner bypass öncesi hazırlık döneminin uzun oluşu iskemiye neden olabilir ve hemodinamik yönden kritik olan hastaların prognozunu kötü yönde etkileyebilir.

Özet olarak teknik güçlüklerden kaçınmak amacıyla anastomoz için iyi kalite damarların seçilmesi, daha zor olmasına rağmen greft çökmesini önlemek için elmas şeklinde ardısıra anostomozların mümkün olduğunca küçük yapılması ve minor lezyonlar için bu tip greftlerin kullanılmaması kombine IMA greft uygulamasında dikkat edilmesi gereken hususlardır[6,13,15,16].

Az sayıdaki hastada, çok iyi erken sonuçlara bakarak, bu metodun zaman alıcı ve teknik olarak daha zor olmasına, bazı belli kısıtlamaları bulunmasına rağmen, yaygın koroner arter hastalığında tümüyle arteryel revaskülerizasyona imkan veren alternatif bir teknik olabileceği söylenebilir.

References

1) Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long term (5-12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grefts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985, 89: 248.

2) Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, et al. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grefts: sequential angiographic studies at 2 weeks, l year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation 68 (Suppl 2):1.

3) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10 year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986, 314:1.

4) Jones EL, Lutz JF, King SB, et al. Extended use of the IMA graft: important anatomic and physiologic considerations. Circulation 1986, 74 (Suppl 3):42.

5) Tector AJ, Schmahl TM, Janson B, et al. The internal mammary artery graft: its longevity after coronary bypass. JAMA 1981, 246-2181.

6) Tector AJ, Schmahl TM, Canino VR, Expanding the use of the internal mammary artery to improve patency in coronary artery bypass grafting. J Thoracic Cardiovsc Surg 1986, 91:9.

7) Kabbani SS, Hanna ES, Bashour TT, et al. Sequential internal mammary coronary artery bypass. J Thorac Surg 1983,86:697.

8) Jones EL, Lattout O, Lutz JF, King SB, et al: important anatomical and physiological considerations in performance of complex mammary -coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1987, 43:469.

9) Tector AJ, Schmahl TM: Techniques for multiple internal mammary artery bypass grefts. Ann Thorac Surg 1984,38:281.

10) McBride LR, Barner HB. The left internal mammary artery as a sequential graft to the left anterior descending system. J Thorac Surg 1983, 86:703.

11) Kamath ML, Matysik LS, Schmidt DH, et al: Sequential internal mammary artery grafts: expanded utilization of an ideal conduit. J Thorac Cardiovasc Surg 1985,89:165.

12) Schmidt DH, Balu F, Hellman C, et al. Isoproterenol-induced flow responses in mammary and vein bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1980, 80:319.

13) Dion R, Verhelts R, Rousseaus M, et al. Sequential mammary grafting. Clinical, functional, angiographic analyses 6 months postoperatively in 231 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1989,98:80.

14) Tector AJ. Internal mammary artery. Its changing role in coronary artery bypass grafting procedures. Mayo Clin Proc 1986, 61:72.

15) Huddleston CB, Stoney WS, Alfort WC Jr, et al. Internal mammary artery grafts: tecnical factors influencing patency. Ann Thorac Surg 1986, 42:543.

16) Grow JB, Brantigan CO. The diamond anastomoses. J Thorac Cardiovasc Surg 1975, 69:188