Abstract

Between March 1986 – May 1991 nonvalved conduits were used in 10 patients, ages raging between five and seventeen years. Caridac pathologies were atrioventricular and ventriculoarterial discordance (Cor. TGA) with ventricular septal defects (VSD) and pulmonary stenosus (PS) in 5, transposition of great arteries (TGA) + VSD +PS in 1, double outlet right ventricle (DORV) with great arterial malposition + VSD + PS in 1, and double outlet left ventricul (DOLV7 + VSD + PS in 3. pulmonary obstruction was valvular in 1, valvular and infundibular in 7. There were two patients with pulmonary atresia.

Valveless conduits 16-28 mm in diameter were used between the pulmonic ventricle and the pulmonary artery. All patients recovered from operation and remained well, except one with DOLV who died with severe arrythmaias on the 3rd postoperative day. During the mean follow-up of 41.12 ± 13.8 months one patients died of acute cardiac failure due to endocarditis and sepsis in the ninth month and all other patients were asymptomatic without needing reoperation.

These results have been encouraging for the use of nonvaled conduits in complex congenital cardiac anormalies with low pulmonary vascular resistance.

Ekstrakardiyak konduitlerin cerrahide kullanılmaya başlanması ile birçok kompleks kalp patolojisinin tam olarak düzeltilmesi mümkün olmuştur [1,4]. Heterogreft kapaklı konduitlerle erken dönemde başarılı sonuçlar bildirilmesine rağmen, zamanla konduit içinde oluşan neointimada ve kapakta meydana gelen dejenerasyon ve kalsifikasyonun tıkanıklığa neden olduğu, kısa süre sonra reoperasyona ve konduitin değiştirilmesine ihtiyaç ortaya çıktığı görülmüştür[3,5-10].

Son yıllarda aortik homogreftlerle ilgili uzun süreli geç takiplerde çok iyi sounçlar bildirilmektedir [4,5,11,12]. Ancak, bu konduitlerin ticari olarak elde edilememeleri ve halen birçok klinikte hazılanmasında karşılaşılan güçlükler, kullanımlarını sınırlamaktadır.

Çalışmalar, kapaklı konduitlerdeki obstrüksiyonların en az %30’unun kapak disfonksiyonu ile ilgili olduğunu göstermiştir [9,13]. Diğer taraftan, transannuler yama ile pulmoner çıkım rekonstrüksiyonu yapılan Fallot tetralojili hastalarda veya modifiye Fontan prosedürü uygulanan hastalarda, kompetan pulmoner kapaklar olmaksızın da kardiyak fonksiyonların iyi bir şekilde sürdürüldüğü görülmüştür [14,15,16]. Bu gözlemler ekstra-kardiyak konduit uygulamasında, kapaklı konduitlere alternatif olarak kapaksız konduitlerin kullanılabileceğini düşündürmektedir.

Methods

Mart 1986 – Mayıs 1991 tarihleri arasında yaşları 5-17 yıl (ortalama 8.3 yıl) olan kompleks kardiyak patolojili 10 hastada kapaksız ekstrakardiyak konduitler kulanılarak korrektif cerrahi uygulandı (Tablo 1). Hastaların 5’inde atrioventriküler ve ventriküloarteriyel diskordans (cor. TGA) ile ventriküloarteriyel diskordans (cor. TGA) ile ventriküler septal defekt (VSD) ve pulmoner stenoz (PS) veya pulmoner atrezi (P.atz) vardı. Bu hastaların 2’sinde atrial situs inversus ve dekstrokardi de eşlik ediyordu. Bir hastada büyük arterlerin transpozisyonu (TGA) + VSD + PS; birinde büyük damarların malpozisyonu, çift çıkımlı sağ ventrkül (DORV) + VSD + P. Atz; diğer 3’ünde ise çift çıkımlı sol ventrikül (DOLV) + VSD + PS vardı. PS, bir hastada valvuler, 7’sinde valvuler ve infundibu-ler, ikisinde ise P. atz şeklinde idi.(Tablo1)

Ameliyatlar standart kardiyopulmoner bypass, 25-28ºC genel hipotermi ve soğuk potasyum kardiyoplejisi kullanılarak yapıldı. VSD’ler transatrial (n:6) veya sağ ventrikülotomi yoluyla (n=4), dakron yama ve devamlı dikiş tekniği ile kapatıldılar. DORV + P. atz’li hastada restriktif VSD anterosuperiordan genişletildikten sonra 28 no. Haemashield prostetik damar parçası kulanılarak aorta ve sol ventrikül arasında intrakardiyak tünel oluşturuldu. TGA+PS’lu hastada ise Senning prosedürü uygulandı. Intrakardiyak düzeltmeleri takiben tüm hastalarda 16-28 mm çapındaki tübüler low porosity dakron greftler pulmoner ventrikül ve pulmoner arter arasında ekstrakardiyak konduit olarak kullanılıdı. Grefler yerleştirilmeden önce heparinli kan’la ıslatılıp, 121 ºC’de 3 dak. Süre ile otoklevda tutularak preclotting uygulanmıştır.

Results

Preoperatif basınç ölçümlerinde pulmoner ventrikül basıncı 32-45 mmHg (ortalama 39.2±3.8 mmHg), transkonduit gradientler 4-12 mmHg (ortalama 9.1 ± 2.7 mmHg) bulunan hastalar 6-10 mikrogram/kg/dk dopamin desteğinde yoğun bakıma alındılar. DOLV + VSD + PS olan bir hasta postopertif 3. günde kontrol edilemeyen ventriküler aritmi nedeniyle kaybedildi. Operasyon öncesi tam A-V bloklu 2 hastaya (cor TGA + VSD + PS) operasyonda kalıcı pacemaker yerleştirildi. Senning + LV-PA konduit uygulanan hasta postoperatif 9. ayda ani gelişen akciğer enfeksiyonu sonrası endokardit ve sepsis nedeniyle kaybedildi.

Postoperatif 12. ayda elektif kateterizasyon yapılan iki hastada herhangi bir konduit darlığının veya rezidüel defektin olmadığı görüldü

Atrioventriküler ve ventriküoartieriel diskordans (Cor. TGA) + pulmoner atrezili hastanın postoperatif anjiografisi. Sol ventrikül ile pulmoner arter arasındaki konduit görülmektedir.

Periyodik olarak klinik ve doppler ekokardiyografik kontrolleri yapılan 8 hasta kardiyomegali ve ritm düzensizliği olmaksızın 2-62 aylık (ortalama 41.2 ± 13.8 ay) takiplerde asemptomatik olarak hayattadır. Altısı New York Heart Association (NYHA) sınıf 1, ikisi sınıf II efor kapasitesinde olup hiçbirine reoperasyon gerekmemiştir.

Discussion

Son 25 yılda ekstrakardiyak konduitlerle ilgili cerrahi teknikler ileri seviyelere ulaşmıştır. Kapaksız tübüler greftler, heterogreft kapaklı konduitler ve aortik hamogreftler gibi değişik materyallerin kullanılmasına rağmen henüz ideal bir konduit bulunmuş sayılmaz [3,5,7,9].

Ekstakardiyak konduitlerin 1964’te ilk defa kullanılmasından bu yana çok sayıda komplikasyon da bildirilmeye başlandı. Uzun klinik takiplerde hastaların birçoğunda neointimanın kalınlaşarak konduitin tıkanmasına, kalsifikasyon ve kapak disfonksiyonuna neden olduğu görülmüştür [5,7,8,17,18].

Konduit stenozlarının yeri ve oluşum memanizmaları aşağıdaki şekillerde açıklanmaktadır[2,3,5,9]:

I. Intraoperatif ve erken postoperatif dönemde

a. Sternumun konduit üzerine baskısı

b. Proksimal veya distal anostomoz darlıkları

II. Geç postoperatif dönemde:

a. Hastanın büyümesi ile konduit çapının yetersiz kalması

b. Kapak disfonksiyonu (dejenerasyon ve kalsifikasyon)

c. Neointimanın kalınlaşması ve disekisyonu

Konduit obstrüksiyonları ile ilgili çalışmalarda şu üç bulgu üzerinde önemle durulmaktadır[17,19]: -

Konduitlerdeki kapakların cinsi ne olursa olsun, neointima proliferasyonu kapağın hemen proksimali ve distalinde daha fazladır. -

Kapaksız konduitlerde neointima kalınlaşması meydana gelmemektedir. -

Kapaksız konduitlerde akımın ileri-geri yıkama hareketi, muhtemelen neointima hiperpalazisinin oluşumuna engel olmaktadır.

Klinik seriler incelendiğinde konduit obstrüksiyonu insidansının greftin cinsi ve takip süreleri ile ilgili olarak değiştiği görülmektedir [6,7,11,12]. Vergesslich ve ark. [7] porcine kapaklı konduit kullanılmış 38 hastanın kateterizasyon bulgularını değerlendirirek, ortalam 3.3. yıllık takipte %43’ünde ileri dercede konduit obstrüksiyonu meydana glediğini bildirmektedir. Steward ve ark. [8] da benzer bulgularla hastaların ortalama 6 yıllık takipte %50’den fazlasında önemli derecede konduit darlığının oluştuğunu yayınladılar. Darlık meydana gelmiş porcine kapaklı konduitlerin Agarwal ve ark. [9,10] tarafından yapılan patolojik incelemesi; konduit obstrüksiyonlarının %69 oranında kapak kalsifikasyonuna bağlı olduğunu, şayet neointima ile konduit dokusu arasına herhangi bir şekilde kan girerse (diseksiyon), giderek kalınlaşan neointimanın daha kısa sürede obstrüksiyon meydana getirdiğini gösterdi.

Antibiyotik sterilizasyonun ile hazırlanan taze veya cryopreserved aortik homogreftler belki de ideal konduitlerdir. Her ne kadar Bull ve ark. [5] homogreft ve heterogreft konduitlerin, konduit obstrüksiyonu olmaksızın yaşam süreleri ve geç ölümler yönünden karşılaştırıldığında herhangi bir farkın olmadığını ileri sürmekteyseler de, Shabbo [4], Radley – Smith ve Yacoub [11] ile Kay ve Ros [12] aortik homogreftlerle ilgili çok üstün sonuçlar bildirdiler. Bütün bu iyi sonuçlara rağmen aortik homogreftlerin her klinikte kolayca hazırlanamamaları nedeniyle alternatif arayışlar devam etmektedir.

Ayrıca, bazı klinik ve deneysel çalışmalarda pulmoner vasküler direncin düşük olduğu durumlarda kapaklı ve kapaksız konduitler arasında önemli bir hemodinamik farklılığın olmadığı görülmüştür [6,14,16,18]. Yine Fallot tetralojilerinde pulmoner çıkımın transannuler rekonstrüksiyonunu takiben oluşan pulmoner yetersizlik ile modifiye Fontan prosedürü uygulanan hastalarda pulmoner kapağın olmayışı uzun yıllar iyi bir şekilde tolere edilmektedir [4,14,16]. Danielson ve ark.[6]’da obstrüksiyona uğramış konduitlerin replasmanında, eski konduiti çıkartarak, perikonduit otojen dokuyu posterior duvar olarak kullanıp, hastanın kendi perikardından da anterior duvar aparak yeniden kapaksız bir konduit oluşturmayı tercih etmektedirler.

Bizim çalışmamızda da kapaksız konduitlerin, erken ve orta vadeli geç dönemde iyi bir hemodinamik performans göstermeleri yukarıdaki gözlem ve bulguları desteklemektedir. Aortik homogreftleri elde edilmelerindeki güçlükler ve heterogreft kapaklı konduitlerin obstrüktif komplikasyonları gözönüne alındığında, pulmoner vaksküler rezistansın düşük olduğu hastalarda kapaksız konduitlerin alternatif bir yaklaşım olabileceği düşünülmektedir.

References

1) Rastelli CC, Ongley PA, Davis GD, et al: Surgical repair for pulmonary valve atresia with coronary pulmonary artery fistula. Report of a case. Mayo Clin Proc 1965,40:521-527.

2) Norwood WL, Freed MD, Rocchini AP, et al: Experience with valved conduits for repair of congenital cardiac lesions. Ann Thorac Surg 1977, 24:223-232.

3) Ciravella JM Jr, Mc Goon DC, Danielson GK, et al: Experience with the extracardiac conduit. J Thorac Cardiovasc Surg 1979, 78:920-930.

4) Shabbo FB, Wain WH, Ross DN: Right ventricle outflow tract reconstruction with aortic homograft conduits. Analysis of the long term results. Thorac Cardiovasc Surg 1980, 28:21-25.

5) Bull C, Macartney FJ, Horwath P, et al: Evaluation of long term results of homograft and heterograft valves in extracardiac conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 1987, 94:12-19.

6) Danielson GK, Downing TP, Hartzel VS, et al: Replacement of obstructed extracardiac conduits with autogenous tissue reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1987, 93:555-564.

7) Vergesslich KA, Gersony WM, Steeg CN, et al: Postoperative assessment of porcine-valved right ventricular-pulmonary artery conduits. Am J Cardiol 1985,53:202-205.

8) Steward S, Manning J, Alexan C, et al: The Hancock external valved conduit. A dichotomy between late clinical results and late cardiac catheterization findings. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 86:562-569.

9) Agarwal KC, Edwards WD, Feldt RH, et al: Clinicopathological correlates of obstructed rightsided porcine-valved extracardiac conduits. J Thorac Cardovasc Surg 1981,81:591.

10) Agarwal KC, Edwards WD, Feldt RH, et al: Pathogenesis of nonobstructive fibrous peels in rightsided porcine-valved conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 1982, 83:584-589.

11) Radley-Smith RIC, Yacoub M: The late results of reconstruction of the right ventricular outflow tract using a complete aortic homograft. Presented at the Congress of the European Society of Cardiology, 1980, Paris, France.

12) Kay PH, Ross DN: Fifteen year's experience with the aortic homograft: The conduit of choice for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg 1985,40:360-364.

13) Mc Goon DC, Danielson GK, Puga FJ, et al: Late results after extracardiac conduit repair for congenital cardiac defect. Am J Cardiol 1981, 49:1741-1749.

14) Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, et al: Long term evaluation (12 to 22 years) of open heart surgery for tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1980, 46:635-642.

15) Kirklin JW, Blackstone EH, Maehara T, et al: Intermediate-term fate of cryopreserved allograft and xenograft Valved conduits. Ann Thorac Surg 1987, 44:598.

16) Humes RA, Porter CJ, Mair DD, et al: Intermediate follow-up and predicted survival after the modified Fontan procedures for tricuspid atresia and double inlet ventricle. Circulation 1987, 76:67.

17) Haverich A, Delert H, Maatz W, et al: Histopathological evaluation of woven and knitted Dacron grafts for right ventricular conduits: A comparative experimental study. Ann Thorac Surg 1983, 37:404.

18) Fiore AC, Peigh PS, Robinson RJ et al: Valved and nonvalved right ventricular - pulmonary arterial extracardiac conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 86:490.

19) Brown JW, Halpin MP, Rescorla KJ, et al: Externally stented polytetrafluoroethylene valved conduits for right heart reconstruction. An experimental comparison with Dacron valved conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 1985,90:833.